Использование вископротекторов при антиглаукоматозных проникающих операциях

Актуальность темы

Несмотря на значительные достижения в изучении патогенеза, диагностики и лечения глаукомы, это заболевание остается одной из наиболее распространенных причин инвалидизирующих зрительных расстройств, часто приводящих к слепоте (Южаков A.M. с соавт., 1991; Либман Е. С. с соавт., 1999). Последние десятилетия частота слепоты от глаукомы в нашей стране и других развитых странах устойчиво держится на уровне 14−15% от общего числа всех слепых (Нестеров А.П., 1995).

Глаукома с узким и закрытым углом передней камеры составляет 20−30% случаев первичной глаукомы (Нестеров А.П., 1995, Азнабаев М. Т., 2001).

Хирургические методы лечения у пациентов с данной формой глаукомы позволяют добиться стойкого эффекта в решении двух основных задач: нормализации офтальмотонуса и стабилизации зрительных функций. Наиболее распространенной в России антиглаукоматозной операцией является синустрабекулэктомия и ее многочисленные модификации (Бессмертный A.M., Еричев В. П., 1999). Однако применение фистулизирующих вмешательств сопряжено с риском развития характерных осложнений, вызванных форсированной фильтрацией влаги из передней камеры и развитием выраженной гипотонии в раннем послеоперационном периоде.

Осложнения чаще развиваются на глазах имеющих врожденные и приобретенные анатомические особенности строения, обуславливающие блокаду угла передней камеры. К врожденным особенностям относят: уменьшенный переднезадний размер глазного яблока (чаще глаза с гиперметропической рефракцией), крупный хрусталик, с более передним его положением, мелкая передняя камера (Нестеров А.П., Егоров Е. А., 2001), массивное цилиарное тело, занимающее переднее положение и, сочетающееся с узким углом передней камеры и задним положением шлеммова канала, на разрезе оно имеет треугольную конфигурацию, при которой легче возникают, как блокада УПК, так и циклохрусталиковый блок (Нестеров А.П., 1995). Из приобретенных особенностей следует отметить: уменьшение глубины передней камеры и увеличение толщины хрусталика с возрастом, старческое уплощение роговицы, атрофию радужки в области корня, скопление жидкости в заднем отделе стекловидного тела.

Наиболее частым осложнением раннего послеоперационного периода является цилиохориоидальная отслойка. Частота развития данного осложнения после проникающих антиглаукоматозных операций по данным литературы варьирует в широких пределах. Частота выявления цилиохориоидальных отслоек зависит от целенаправленности офтальмологического обследования, технического обеспечения, способа операции, стадии глаукомы, выраженности сопутствующей и общесоматической патологии (Колесникова JI.H., Бабушкин А. Э., 1987).

Среди основных причин развития отслойки сосудистой оболочки выделяют: резкую декомпрессию во время вскрытия фиброзной капсулы глаза, тракционное смещение цилиарного тела и иридохрусталиковой диафрагмы кпереди с формированием отрицательного давления в супрахориоидальном пространстве и транссудацией в него жидкой части крови, гипотонию, наступающую вследствие избыточной наружной фильтрации.

Отслойка сосудистой оболочки, особенно сопровождающаяся исчезновением на длительный срок передней камеры, относится к числу серьезных послеоперационных осложнений, угрожающих в отдаленные сроки дистрофией роговицы, образованием передних и задних синехий, гониосинехий, прогрессированием катаракты, вторичной глаукомой. В редких случаях цилиохориоидальная отслойка может повлечь за собой отслойку сетчатки и субатрофию глазного яблока (Stewart W.C., Shields М.В., 1988).

Другим частым осложнением антиглаукоматозных операций фистулизирующего типа является появление во время операции или в раннем послеоперационном периоде гифемы. Частота развития этого осложнения по разным источникам варьирует от 5 до 37% (Нестеров А.П. с соавт., 1983; Schnaudigel О.Е., 1984).

Во время операции кровотечение чаще возникает из просветов перерезанных сосудов склеры, радужной оболочки, отростков цилиарного тела. Резкая декомпрессия при вскрытии фиброзной капсулы глаза с быстрым истечением водянистой влаги также может быть причиной гифемы, вследствие разрывов сосудов радужки или диапедезных геморрагий.

Наиболее грозным осложнением, встречающимся после антиглаукоматозных операций, является развитие злокачественной глаукомы, ведущей в большинстве случаев к слепоте. По мнению Ефимовой М. Н. (2002) в послеоперационном периоде злокачественная глаукома развивается в 2,0 — 11,1% случаев у больных с закрытоугольной или узкоугольной глаукомой. По данным Супрун А. В., Федоровой С. М. (1982) у больных с развитой и далекозашедшей стадиями после фистулизирующих антиглаукоматозных операций, злокачественная глаукома возникает в 8% случаев.

В развитии послеоперационной злокачественной глаукомы существенное значение имеет высокий уровень офтальмотонуса и его перепады во время операции, нарушение анатомических взаимоотношений глаза со смещением иридохрусталиковой диафрагмы кпереди, выраженность относительного зрачкового блока.

Резкая декомпрессия во время хирургического вмешательства и рефлекторный парез с переполнением кровью сосудов увеального тракта, особенно у лиц с нейрососудистыми нарушениями, приводит к отеку и смещению стекловидного тела, а также к смещению вперед иридохрусталиковой диафрагмы и блокаде прикорневой частью радужки естественных путей оттока. Причиной злокачественной глаукомы в послеоперационном периоде могут быть цилиохориоидальные отслойки или избыточная наружная фильтрация, приводящие к нарушению анатомических взаимоотношений в переднем отрезке глазного яблока.

Из существующих методов профилактики послеоперационных осложнений наиболее адекватными являются те, которые направлены на восстановление анатомических взаимоотношений переднего отрезка глаза — восстановление передней камеры физиологическим раствором или газами, тщательная герметизация склеральной фистулы для предупреждения гиперфильтрации.

Однако, они имеют недостатки: находящийся в передней камере газ нарушает метаболизм внутриглазных бессосудистых структур, перемещаясь кверху (к 12 часам) может тампонировать внутреннюю фистулу, приводя к гипертензии. Физиологический раствор также может отрицательно воздействовать на внутриглазные структуры, он быстро элиминируется из передней камеры, зачастую не выполняя своего профилактического предназначения. Тщательная герметизация наружной склеральной фистулы может уже в раннем послеоперационном периоде привести к гипертензии, а в дальнейшем к неудовлетворительному гипотензивному эффекту хирургического вмешательства.

Нами были проведены клинические исследования для разработки хирургической методики, которая позволила бы уменьшить количество осложнений, сопутствующих антиглаукоматозной фистулизирующей хирургии и повысить ее эффективность.

Цель. Изучение возможности применения вископротекторов при антиглаукоматозных операциях фистулизирующего типа для повышения их эффективности.

Задачи:

1. Оценить частоту и структуру осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде у больных с закрытои узкоугольной глаукомой и обосновать возможность и целесообразность использования вискоэластических препаратов при антиглаукоматозной хирургии.

2. Разработать методику антиглаукоматозной операции фистулизирующего типа с использованием вископротекторов.

3. Сравнить частоту развития осложнений раннего послеоперационного периода при применении данной методики по сравнению с традиционными антиглаукоматозными фистулизирующими операциями.

4. Исследовать отдаленные результаты операции и определить показания и противопоказания для ее проведения.

Научная новизна. Впервые разработан способ фистулизирующей антиглаукоматозной операции с использованием вискоэластика интраоперационно для предупреждения развития наиболее частых осложнений при данных вмешательствах.

Практическая значимость. Предложенная методика операции позволяет значительно снизить количество ранних послеоперационных осложнений, повысить эффект антиглаукоматозных фистулизирующих вмешательств у пациентов, имеющих анатомические особенности глаз, предрасполагающие к развитию осложнений.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. СТЭ с введением вискоэластика в переднюю камеру позволяет добиться стойкой нормализации офтальмотонуса и стабилизации зрительных функций у больных с закрытои узкоугольной глаукомой в отдаленные сроки наблюдения в 85% случаев.

2. Предложенная методика операции позволяет снизить количество осложнений раннего послеоперационного периода, обусловленных форсированной фильтрацией внутриглазной жидкости с развитем выраженной гипотонии.

3. СТЭ с введением вискоэластика в переднюю камеру пролонгирует гипотензивный эффект в позднем послеоперационном периоде за счет снижения количества склеро-склеральных сращений (предотвращения адгезии склерального лоскута к своему ложу).

Внедрение результатов работы в практику. Разработанная методика хирургического лечения больных с закрытои узкоугольной глаукомой внедрена в практику хирургических отделений Офтальмологической клинической больницы ДЗ г. Москвы.

Материалы диссертации включены в педагогическую программу кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии Российкой медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на заседании кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии РМАПО 03.10.2003.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 в центральной печати.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций и выводов.

Список литературы

содержит 251 источник (144 отечественных и 107 зарубежных).

выводы.

1. Проведен анализ историй болезней пациентов с закрыто-и узкоугольной глаукомой, который выявил развитие основных осложнений послеоперационного периода при проведении проникающих фистулизирующих вмешательств: ЦХО, синдром мелкой передней камеры, гифема. С целью профилактики наиболее распространенных осложнений разработан и внедрен в клиническую практику новый способ хирургического лечения глаукомы с применением вискоэластического препарата.

2. Сравнительный анализ результатов синустрабекулэктомии с введением в переднюю камеру вискоэластика с традиционной методикой СТЭ у больных с анатомическими особенностями глаз предрасполагающих к развитию осложнений, свидетельствует о преимуществе предложенного способа, так как он позволяет значительно снизить количество ранних послеоперационных осложнений, связанных с развитием выраженной гипотонии, гиперфильтрации. ЦХО с последующим проведением склеротомии в основной группе отмечалась в 7,1% случаев, в контрольной в 18,6%.

3. Предложенная методика позволяет получить более пролонгированный гипотензивный эффект в отдаленные сроки после операции в сравнении с традиционной методикой, улучшить функциональные результаты операций, добиться стабилизации глаукоматозного процесса в 85% случаев по сравнению с традиционной методикой эффективной в 80% случаев.

4. Показанием к проведению СТЭ с введением в переднюю камеру вискоэластика является некомпенсированная закрытои узкоугольная глаукома с анатомическими параметрами глаз, предрасполагающими к развитию осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Операция синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией и введением вискоэластика в переднюю камеру показана пациентам с первичной некомпенсированной глаукомой, имеющим параметры глаз, предрасполагающие к развитию осложнений.

2. В качестве вискоэластиков для введения в переднюю камеру рекомендуется применять препараты на основе гиалуронат натрия (Хеалон, Амвиск, Провиск). Гиалуронат натрия являясь эндогенным для глаза веществом, обладает хорошей биосовместимостью и переносимостью, усиливает собственные защитные механизмы эндотелия. Препараты на основе гиалуроновой кислоты сочетают высокую вязкость (позволяющую поддерживать объем передней камеры) с псевдопластичностью (способствующей легкому прохождению препарата через тонкую канюлю).