Клинико-лабораторные особенности ожирения, манифестировавшего в пубертатный период, у юношей и мужчин

Актуальность темы

.

За последние 20 лет ожирение стало международной проблемой (Swinburn В. et al., 2005). По оценкам ВОЗ, в 2008 году в мире более 1,5 миллиарда людей старше 20 лет имели избыточный вес, из этого числа не менее 500 миллионов взрослого населения страдали ожирением (ВОЗ, информационный бюллетень № 311, март 2011. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ru/index.html). В России, по статистике ВОЗ, в 2005 году у 49,9% мужчин был определен избыточный вес, при этом 11,8% из них страдали ожирением. У женщин данные показатели составили 45,5% и 20,1% соответственно (WHO, Global Database on Body Mass Index. URL: http://apps.who.int/bmi/index.jsp).

По данным Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Самарской области, распространенность ожирения на 100 тысяч человек в 2008 году составляла 1211,0 среди детей (от 0 до 14 лет) — 1888,4 среди подростков (от 15 до 17 лет) — * среди взрослых эта цифра составила 1167,8 на 100 тысяч человек (URL:' http://63.rospotrebnadzor.ru/directions/nadzor/feed/6235/).

Эпидемиологические исследования неоднократно демонстрировали, что ожирение способствует развитию атеросклероза и его острых клинических проявлений, таких как инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, внезапная смерть, периферические сосудистые заболевания. Ожирение повышает риск развития сахарного диабета 2 типа, остеоартрозов, онкологических заболеваний, таких как рак эндометрия, молочной железы, толстой кишки, связано с возросшими рисками нетрудоспособности и смертности (Visscher T.L., Seidell J.C., 2001; Li Z. et al., 2005), способствует снижению качества жизни (Larsson U. et al., 2002).

В настоящее время жировая ткань характеризуется исследователями не только как энергетическое депо, но и как эндокринный орган, вовлеченный в регуляцию жирового и углеводного обменов, системного воспаления, пищевого поведения. Участие в регуляции осуществляется через секрецию ряда адипокинов. Адипонектин представляет особый интерес, так как обладает ангиопротективным эффектом, способностью улучшать чувствительность к инсулину, липидный спектр (Tschritter О., Fritsche А. Thamer С. et al., 2003). Низкий уровень адипонектина ассоциируется с атерогенной направленностью метаболических изменений. Значение адипонектина и его взаимосвязь с определенными клиническими и лабораторными показателями при различных формах ожирения пока изучены недостаточно полно.

Особое внимание исследователей привлекает ожирение, возникшее в период пубертата (Каюшева И.В., 1976; Старкова Н. Т. 2004).

Избыточный вес в детстве зачастую сохраняется и в зрелом возрасте (Freedman D.S. et al., 2001). Ранний дебют ожирения усугубляет в будущем уже имеющиеся метаболические нарушения и повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний даже у молодых пациентов (Дедов И.И., Старкова Н. Т., Бирюкова Е. В., 2004). В исследовании The Harvard Growth Study было обнаружено, что избыточный вес в юности' является предиктором целого ряда заболеваний таких, как ИБС, рак толстой кишки, подагра — у мужчин, ИБС и артриты — у женщин (Must А. et al., 1992). Таким образом, изучение особенностей ожирения у взрослых с дебютом заболевания в подростковом возрасте приобретает особую актуальность.

Цель исследования — оценить динамику развития метаболических нарушений у мужчин по сравнению с юношами с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, для выбора профилактических и лечебных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности пищевого поведения, уровень тревожности и депрессии у юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период.

2. Изучить показатели липидного спектра у юношей и мужчин с ожирением, начавшимся в пубертатный период, проанализировать их изменения в зависимости от степени и типа ожирения, антропометрических данных, от уровня адипонектина.

3. Изучить инкреторную функцию поджелудочной железы путем определения инсулина, глюкозы крови натощак и вычисления индекса инсулинорезистентности у юношей и мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертате. Установить взаимосвязь этих показателей с типом и степенью ожирения, антропометрическими данными, адипонектином.

4. Изучить состояние сердца методом эхокардиографии у юношей и мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертатный период.

5. Изучить содержание адипонектина в сыворотке крови у юношей и мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертатный период, проанализировать его изменения в зависимости от степени, типа ожирения, антропометрических данных. Сопоставить изменения адипонектина с результатами эхокардиографии.

Научная новизна исследования.

Впервые изучено содержание адипонектина у юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период. Показано, что его содержание у юношей снижено при III степени ожирения.

Оценена роль адипонектина в развитии инсулинорезистентности у юношей и мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертатный период. У юношей и мужчин снижение уровней адипонектина сопровождается нарушением обмена липидов и инсулинорезистентностью.

Оценена динамика эхокардиографических показателей у мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертатный период, относительно юношей с ожирением.

Получены данные о взаимосвязи адипонектина и эхокардиографических показателей у юношей и мужчин с ожирением, 7 манифестировавшим в пубертатный период. У юношей выявлена обратная взаимосвязь толщины задней стенки ЛЖ в диастолу и уровня адипонектина.

Обнаружено, что чем длительнее существует ожирение, тем чаще встречаются артериальная гипертония, различные типы нарушений углеводного обмена, изменения миокарда, выше уровень субдепрессии.

Практическая значимость.

На основе проведённых исследований доказана необходимость непрерывного диспансерного наблюдения пациентов с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, начиная с подросткового возраста, с обследованием и лечением по показаниям.

Установлено, что концентрация адипонектина является существенным прогностическим фактором развития ГЛЖ и нарушений углеводного обмена при ожирении, манифестировавшем в пубертатный период.

Дополнена система мероприятий, направленных на снижение ИМТ при ожирении, заключающаяся в сочетании психокоррекции с использованием гипокалорийной диеты и дозированным увеличением физической активности.

Выявленные гормональные и метаболические нарушения у юношей и мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертате, позволяют наметить пути патогенетически обоснованной терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Чем длительнее существует ожирение, тем более выражены нарушения жирового и углеводного обмена. Это проявляется гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, снижением холестерина ЛПВП на фоне более выраженной инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и гипергликемии.

2. У юношей с ожирением процесс ремоделирования миокарда носит адаптивный характер, не сопровождается увеличением полости левого желудочка. При длительно существующем ожирении явления гипертрофии левого желудочка нарастают даже при отсутствии артериальной гипертонии. 8.

Артериальная гипертония является фактором, усугубляющим гипертрофию миокарда при ожирении, способствует развитию концентрической ГЛЖ. Внедрение в практику.

На основании полученных данных дополнена схема обследования пациентов с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, которая используется в работе профильных лечебно — профилактических учреждений: эндокринологических отделений I и II ММУ ГБ № 6 г. о. Самара. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры эндокринологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России при чтении лекций студентам, клиническим интернам и ординаторам, врачам ИПО, на практических занятиях, в составлении методических рекомендаций.

Апробация работы состоялась 23 мая 2011 года на межкафедральном заседании кафедры эндокринологии и кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Основные положения диссертации доложены на IV Национальном конгрессе терапевтов (XX Съезде российских I терапевтов, Москва,, 2−4 декабря 2009), Всероссийском конгрессе V V"' х > ' ^ V у.

Современные технологии в эндокринологии" (тиреоидология, нейроэндокринология, эндокринная хирургия, Москва, 23 — 26 ноября 2009), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 27 — 29 октября 2010). Публикация результатов исследования.

По материалам проведенных исследований опубликовано 6 работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ. Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 7 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, 9 выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 175 наименований (38 отечественных и 134 зарубежных, 3 электронных источника).

Результаты исследования липидного профиля в изучаемых группах представлены в таблице 4.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Распространенность ожирения с 80-х гг. XX века увеличилась более чем в три раза, даже в странах с традиционно низкими показателями (ВОЗ, 2009). Наибольшая скорость развития эпидемии ожирения отмечена среди детей и подростков.

Детское и подростковое ожирение во многом является фактором риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, ортопедических проблем и психических расстройств (Goran M.I. et al., 2003; Lobstein Т. et al., 2004). Развивающиеся при ожирении у подростков метаболические и сердечно-сосудистые изменения сохраняются и прогрессируют во взрослой жизни, приводя как к снижению качества жизни, так и к повышенному риску преждевременной смерти. Изучение особенностей ожирения у взрослых с дебютом заболевания в подростковом возрасте, приобретает особую актуальность. В нашей работе мы попытались не просто оценить уровни различных клинических и лабораторных показателей при ожирении у пациентов двух возрастных групп, но и учесть взаимодействие этих показателей между собой.

Целью работы явилось изучение у юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, клинико-лабораторных особенностей заболевания.

В основу работы положен анализ результатов обследования 77 пациентов с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, и 22 практически здоровых юношей с нормальным весом (средний возраст -20,82 ±0,18 летсредний ИМТ — 22,15 ± 0,40 кг/м2). В группу юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, было включено 47 пациентов (средний возраст 19,54 ± 0,28 летсредний ИМТ — 35,345 ± 0,64 кг/м2). Группу мужчин с ожирением, дебютировавшем в пубертате, составили 30 человек (средний возраст — 31,79 ± 0,80 летсредний ИМТ -36,49 ± 0,98 кг/м). Артериальная гипертония была диагностирована у 26 юношей с ожирением (55%) и у 20 мужчин с ожирением (67%).

Обследование проводилось по схеме, разработанной и применяемой на кафедре эндокринологии Самарского государственного медицинского университета (Вербовая Н.И. и соавт., 1985).

Пациенты с ожирением и лица контрольной группы были проанкетированы для выявления нарушений пищевого поведения с использованием Голландского опросника DEBQ (Van Strein Т. et al., 1986), также было проведено анкетирование с оценкой депрессии по шкале Бека, анкетирование по психологической тестовой методике «Интегративный тест тревожности».

Были проведены лабораторные исследования с оценкой уровней гликемии и иммунореактивного инсулина плазмы натощак, общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой и низкой плотности, триглицеридов, адипонектина. Рассчитывались коэффициент атерогенности и индекс инсулинорезистентности HOMA-IR.

Для оценки состояния сердца было проведено эхокардиографическое исследование.

В своей работе мы также провели анализ изменений показателей углеводного и липидного обмена у двух возрастных групп пациентов с ожирением в зависимости от степени ожирения, типа распределения жировой ткани. Было проанализировано состояние жирового и углеводного обмена, а также состояние сердца как у юношей, так и у мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, в зависимости от уровня адипонектина.

В группе юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, средние уровни показателей эмоциогенного, экстернального, ограничительного пищевого поведения не выходили за пределы нормативов авторов опросника DEBQ, но уровни эмоциогенного и ограничительного пищевого поведения оказались выше, чем в контроле (р = 0,002 и р < 0,001 соответственно). Кроме того, у 8 пациентов (17%) первой группы было выявлено нарушение пищевого поведения по ограничительному типу, у 1 —.

90 по эмоциогенному. Наиболее высокими уровни различных типов нарушения пищевого поведения оказались в группе мужчин с ожирением. В этой группе эмоциогенный тип пищевого поведения был выявлен у 4 пациентов (13%), экстернальный — у 11 (37%), ограничительный — у 14 (47%), а также встречались сочетания различных типов, чаще всего, экстернального и ограничительного (27%).

Средний уровень депрессии по шкале Бека в обеих изучаемых группах свидетельствовал об отсутствии депрессивных симптомов, хотя среди и юношей, и мужчин с ожирением была выявлена субдепрессия (19%и30% соответственно), умеренная депрессия (3 пациента первой группы), выраженная (1 пациент второй группы) и тяжелая депрессия (2 и 1 пациент соответственно).

Несмотря на то, что показатели ситуативной и личностной тревожности в обеих группах соответствовали нормальному уровню по методике ИТТ, все же они были выше, чем в контроле. Как известно, ситуативная тревожность характеризует уровень тревоги в данный момент, в то время как личностная тревожность является психологической * а характеристикой анкетируемого. Повышение уровней личностной тревожности может быть связано с эмоциональной нестабильностью пациента. Максимальные значения уровней личностной тревожности мы зафиксировали у мужчин с ожирением, в этой же группе у 13% было выявлено нарушение пищевого поведения по эмоциогенному типу.

У 7 человек первой группы (15%) и у 8 человек второй группы (27%) отмечены высокие уровни личностной тревожности за счет астенического компонента и эмоционального дискомфорта, что может быть как проявлением общей психологической нагрузки и отражать социальные характеристики среды, так и являться результатом переживания собственного заболевания. У мужчин с ожирением к тому же повышается тревожная оценка перспектив и реакции социальной защиты, развивается социальная неудовлетворенность и неуверенность в будущем.

Несмотря на приблизительно одинаковые значения ИМТ в обеих группах, уровни экстернального пищевого поведения у мужчин с ожирением были значимо выше, чем у юношей. Возможно, связь приема пищи не с внутренними, гомеостатическими, а с внешними стимулами более молодыми пациентами не осознается. Можно предположить, что неправильная модель пищевого поведения закрепляется с детства и становится привычной. В дальнейшем еще более повышается реакция на внешние пищевые стимулы, она становится мало зависимой от интервала между приемами пищи и от количественного и качественного состава продуктов.

С учетом вышесказанного, можно сделать вывод, что ожирение представляет собой единый психосоматический процесс, проявления которого формируются на клиническом, метаболическом, психически не осознанном и психически осознанном, поведенческом, уровнях. Согласно выводам Л. В. Козловой и В. В. Бекезина, у пациентов с метаболическим синдромом гиперфагический способ реагирования на стрессовую ситуацию, • формируется с детского возраста (Козлова Л.В., Бекезин В. В., 2009).' При I этом психотравмирующие события в детстве в 4,6 раза повышают! риск I. ожирения во взрослом возрасте.

Мы полагаем, что учитывая психологический статус пациентов с ожирением, для повышения их качества жизни, в схему терапии ожирения целесообразно включать психотерапевтические методы лечения.

В группах юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, были отмечены однонаправленные изменения липидного спектра: гиперхолестеринемия, повышение уровня Л11Н11, высокие значения КА, а также наблюдалось значимое повышение уровней ТГ и снижение концентрации ЛПВП в плазме относительно контрольных значений.

У юношей с ожирением максимальные изменения липидного профиля были отмечены при III степени ожирения. Они характеризовались более.

92 значимым повышением уровня ТГ и КА и снижением содержания холестерина ЛПВП в плазме по сравнению с I и II степенями ожирения. В группе мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертате, изменения показателей липидного спектра были более выражены при II и III степени ожирения, хотя и не достигли статистически значимых отличий.

Если у мужчин с ожирением определялась тенденция к повышению концентрации ОХ, ТГ, холестерина, значений КА при висцеральном типе распределения жировой ткани, то у юношей с ожирением более выраженные изменения липидного спектра наблюдались при глютеофеморальном ожирении, при этом статистически значимо были увеличены уровни ОХ и холестерина ЛПНП.

И у юношей, и у мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, была отмечена выраженная инсулинорезистентность.

Уровни ИРИ и индекс НОМА-Ш в обеих группах были повышены по сравнению с контролем, но между собой по указанным показателям две группы пациентов с ожирением значимо не различались. При этом гликемия натощак в группе мужчин с ожирением (5,63 ± 0,23 ммоль/л) превышала аналогичные значения у юношей с ожирением (4,91 ± 0,12- р = 0,004): '.

У юношей с ожирением наблюдалось максимальное повышение уровня.

ИРИ натощак при III степени ожирения, а также прослеживалось отчетливое нарастание инсулинорезистентности от I к III степени ожирения. У мужчин при II и III степени ожирения было отмечено максимальное повышение уровня ИРИ натощак и тенденция к повышению индекса НОМА-Ш. по сравнению с I степенью ожирения.

Если ни у юношей, ни у мужчин при висцеральном ожирении не было отмечено статистически более значимых изменений липидного спектра по сравнению с глютеофеморальным типом, то изменения углеводного обмена в обеих группах были достоверно более выраженными при висцеральном распределении жировой ткани. Висцеральный тип ожирения в группе юношей сопровождался значимым повышением уровня ИРИ натощак и.

93 индекса HOMA-IR, в группе мужчин — повышением гликемии натощак и HOMA-IR.

Таким образом, выраженность инсулинорезистентности и нарушений углеводного обмена была связана не только со степенью ожирения, но и с типом распределения жировой ткани.

Нарушения углеводного обмена (сахарный диабет 2 типа, НТГ) чаще наблюдались у мужчин с ожирением. Таким образом, ожирение, дебютировавшее в пубертате, сопровождается инсулинорезистентностью, которая изначально компенсируется избыточной продукцией инсулина В-клетками поджелудочной железы, благодаря чему в течение длительного времени поддерживается нормальный уровень гликемии. Учитывая полученные нами данные, можно отметить, что у пациентов с ожирением, манифестировавшим в пубертате, инсулинорезистентность определяется задолго до манифестации сахарного диабета. Известно, что в пубертатном периоде может наблюдаться транзиторная инсулинорезистентность, при этом к концу пубертата чувствительность к инсулину восстанавливается до препубертатного уровня (Goran M.I. et al., 2003). Видимо, ожирение,, манифестирующее или резко прогрессирующее в пубертате, -нарушает, восстановление физиологической чувствительности к инсулину. В связи с чем дебют ожирения в пубертате является критическим периодом для развития постоянной инсулинорезистентности и ее прогрессирования в молодом взрослом возрасте.

Единой находкой при эхокардиографическом исследовании в обеих группах пациентов с ожирением было утолщение ЗСЛЖ и МЖП в диастолу. Но если в группе 2 повышение значений толщины ЗСЛЖД и МЖПД являлось значимым как при артериальной гипертонии, так и у нормотензивных пациентов, то в группе 1 только ЗСЛЖД была утолщена вне зависимости от наличия повышенного АД, достоверное утолщение МЖПД было отмечено лишь при сочетании ожирения и артериальной гипертонии.

Увеличение массы миокарда ЛЖ у нормотензивных юношей с ожирением оказалось умеренным (223,36 ± 17,92 г) и не достигло уровня статистической значимости при сравнении с контролем (189,63 ± 12,27 гр = 0,172). Однако в настоящее время существуют данные о том, что риск сердечно-сосудистых событий возрастает параллельно нарастанию массы ЛЖ даже при условно нормальных значениях массы миокарда (8сЫ11ас1 в. et а1., 2000).

У нормотензивных пациентов с ожирением обеих изучаемых групп были определены однонаправленные изменения миокарда. На фоне гипертрофии ЛЖ, утолщения его стенок определялась тенденция к уменьшению его полости по сравнению со здоровыми лицами. Изменения КДО в изучаемых группах не достигли статистической значимости, но все же значения указанного показателя были ниже у нормотензивных пациентов с ожирением по сравнению с контролем. Так, если значения КДО в контроле оказались равными 133,50 ± 7,47 мл, то у юношей с ожирением значения КДО составили 122,72 ± 6,12 мл (р = 0,274), а у мужчин с ожирением — 120,5 ± 12,59 мл (р = 0,366). .

I > *.

У нормотензивных пациентов и первой, и второй группы отмечалось ' значимое утолщение ЗСЛЖ в диастолу и повышение индекса относительной толщины стенки ЛЖ 2НЮ. Увеличение толщины МЖП в диастолу, ММЛЖ, л индекса ММЛЖ/рост ' у нормотензивных пациентов оказалось достоверным только в группе мужчин с ожирением, в группе юношей с ожирением наблюдалась лишь тенденция к повышению указанных показателей. Таким образом, изменения миокарда, возникающие у юношей с ожирением, в дальнейшем закрепляются и становятся более выраженными. Уровень МСс оказался значимо ниже в подгруппе мужчин с ожирением без артериальной л гипертонии (43,74 ± 4,79 г/см) по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы (64,23 ±3,55 г/см2- р < 0,001). Мы полагаем, что снижение миокардиального стресса является, скорее, следствием чрезмерного", неадекватного прироста ММЛЖ, чем проявлением адаптационной реакции на повышенную нагрузку на миокард.

Исходя из полученных нами результатов, можно заключить, что у юношей с ожирением процесс ремоделирования миокарда носит адаптивный характер, не сопровождается увеличением размеров полости ЛЖ, приводит к стабилизации миокардиального стресса. При этом сохраняется гемодинамически более выгодная эллипсоидная форма ЛЖ и его контрактильность (ИСД, ИСИР, ФВ не отличаются от контрольных значений). Однако при длительно существующем ожирении явления ГЛЖ нарастают даже при отсутствии артериальной гипертонии. Рязанов А. С., изучив ряд исследований, посвященных гипертрофии левого желудочка, указывает, что, возможно, одни и те же нейрогуморальные нарушения могут привести к развитию как гипертонической болезни с гипертрофированным или интактным миокардом — в одном случае, так и к гипертрофической кардиомиопатии — в другом. Не исключено, что генетическая основа указанных заболеваний едина, при этом на передний план выходят различные проявления: либо АГ, либо ГЛЖ, либо параллельное развитие двух симптомокомплексов (Рязанов А.С., 2003). <

Мы обнаружили, что у молодых мужчин при ожирении даже без артериальной гипертонии отмечается нарастание ММЛЖ, изменения геометрии миокарда ассоциируются с преобладанием гипертрофии стенки ЛЖ над его дилатацией, а в случае развития эксцентрической гипертрофии отмечается незначительное расширение полости ЛЖ. Следует отметить, что в последнее время в литературе чаще появляются данные, свидетельствующие в пользу изменений геометрии миокарда преимущественно по пути концентрического ремоделирования и гипертрофии при ожирении (Avelar Е. et al., 2007), даже у лиц, не страдающих артериальной гипертонией (Peterson L.R. et al., 2004; Wong C.Y. et al., 2004; Rider O.J. et al., 2009).

Так, группа американских исследователей во главе с L.R. Peterson обнаружила, что у молодых женщин без артериальной гипертонии ожирение ассоциируется не с эксцентрической гипертрофией, а с концентрическим ремоделированием левого желудочка и снижением его диастолической и систолической функции (Peterson L.R. et al., 2004). У пациенток с ожирением было отмечено утолщение МЖП и ЗСЛЖ в диастолу, увеличение ММЛЖ и ММЛЖ, соотнесенной к росту, а также индекса относительной толщины стенки ЛЖ, при этом размеры полости ЛЖ оказались сопоставимы с аналогичными показателями группы женщин без ожирения. Ученые предположили, что у молодых женщин при ожирении изначально изменения геометрии миокарда развиваются по типу концентрического ремоделирования, но с увеличением длительности ожирения к «перегрузке» миокарда объемом присоединяется увеличение постнагрузки за счет повышения артериального давления. Длительная «перегрузка» миокарда объемом циркулирующей крови и/или повышенным АД сопровождается расширением полости ЛЖ, развитием эксцентрической гипертрофии, нарастанием диастолической и систолической дисфункции ЛЖ, и на поздних стадиях приводит к развитию дилатационной кардиомиопатии и сердечной недостаточности.

В нашем исследовании у юношей и мужчин при сочетании ожирения и артериальной гипертонии наблюдался более выраженный прирост ММЛЖ, при этом индексы ММЛЖ/рост2'7 и ИММЛЖ были значимо выше, чем у нормотензивных пациентов. Следовательно, артериальная гипертония является фактором, усугубляющим ГЛЖ. Полученные нами данные о том, что даже в отсутствие артериальной гипертонии ожирение зачастую сопровождается развитием ГЛЖ, а сочетание двух указанных состояний вызывает еще большее увеличение ММЛЖ, согласуются с результатами других исследователей (Avelar Е. et al., 2007).

В подгруппе мужчин с ожирением и артериальной гипертонией преобладала концентрическая ГЛЖ, наблюдался выраженный прирост.

ММЛЖ как по сравнению с контролем, так и по сравнению с нормотензивными пациентами, при этом показатель МСс (63,69 ± 6,64 г/см2) существенно не отличался от контрольных значений (р > 0,05). Таким образом, при концентрической гипертрофии на фоне артериальной гипертонии у пациентов с ожирением наблюдается еще большее увеличение ММЛЖ. По нашему мнению, наиболее информативным является не сам показатель меридионального миокардиального стресса в систолу в обеих подгруппах мужчин с ожирением, а его увеличение при сочетании артериальной гипертонии и ожирения относительно значений при ожирении без гипертонии (р = 0,045). При корреляционном анализе в подгруппе мужчин с ожирением и артериальной гипертонией ММЛЖ была отрицательно связана с уровнем МСс (г = -0,550- р = 0,045). У нормотензивных пациентов подобных корреляций обнаружено не было (г = 0,344- р > 0,05). По-видимому, при ожирении, сопровождающемся ГЛЖ, нарастание артериальной гипертонии повышает напряжение стенок ЛЖ, что, в свою очередь, способствует дальнейшему нарастанию ММЛЖ для снижения миокардиального стресса. Но при этом увеличение «ММЛЖ превышает необходимый прирост массы сокращающегося миокарда для преодоления возросшей нагрузки на ЛЖ. Таким образом, артериальная гипертония является фактором, усугубляющим гипертрофию миокарда при ожирении, способствует развитию концентрической ГЛЖ.

Для пациентов обеих групп было характерно преобладание гипертрофии ЛЖ над его дилатацией, что проявлялось снижением соотношения КДО/ММЛЖ. Наиболее значимо соотношение КДО/ММЛЖ снижалось при сочетании ожирения и артериальной гипертонии, что может быть связано с увеличением постнагрузки на миокард и косвенно подтверждать участие артериальной гипертонии в развитии более выраженного изменения геометрии ЛЖ при ожирении. Максимальное снижение КДО/ММЛЖ было отмечено в подгруппе мужчин с ожирением, дебютировавшем в пубертате, страдающих артериальной гипертонией.

Следовательно, именно в этой подгруппе преобладание гипертрофии ЛЖ над его дилатацией было наиболее выраженным, чаще встречалась концентрическая ГЛЖ.

В нашем исследовании как в группе юношей, так и в группе мужчин с ожирением было отмечено снижение максимальной скорости трансмитрального кровотока в период раннего наполнения левого желудочка (0,81 ± 0,02 м/ср = 0,002 и 0,66 ± 0,02- р < 0,001 соответственно) при нормальных значениях максимальной скорости трансмитрального потока во время систолы предсердий. Известно, что соотношение скоростей E/A менее 1,0 является признаком диастолической дисфункции левого желудочка (Пристром М.С., Сушинский В. Э., 2008; Swedberg К. et al., 2005). Мы не обнаружили снижение соотношения E/A менее 1,0 ни в одной из групп, тем не менее, при сравнении с контролем указанный показатель значимо снижался, как у юношей с ожирением (1,49 ± 0,04- р < 0,001), так и у мужчин с ожирением (1,31 ± 0,06- р < 0,001). Следовательно, у пациентов с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, развивается субклиническая диастолическая дисфункция ЛЖ. Расширение < левого предсердия, выявленное в обеих обследуемых группах, косвенно подтверждает нарушение диастолической функции ЛЖ. Ригидность стенки ЛЖ, обусловленная его гипертрофией, приводит к повышению КДД и увеличению нагрузки на ЛП (Фатенков В.Н., 2002). Начальные стадии нарушения диастолической функции левого желудочка характеризуются перераспределением диастолического наполнения в пользу предсердного компонента (Ройтберг Г. Е., Струтынский A.B., 2007). Замедление расслабления левого желудочка обуславливает снижение скорости Е и поступления крови в левый желудочек в период раннего наполнения. Значительная часть диастолического наполнения левого желудочка происходит за счет активной систолы левого предсердия.

О незначительном или умеренном снижении диастолической функции.

ЛЖ у пациентов с ожирением свидетельствует ряд исследований.

Iacobellis G. et al., 2004; Peterson L.R. et al, 2004; Wong C.Y. et al., 2004; Di Bello V. et al., 2006).

При сравнении показателей скорости Е и соотношения Е/А между нормотензивными пациентами и лицами с артериальной гипертонией в пределах каждой изучаемой группы значимых отличий не наблюдалось. Таким образом, мы не обнаружили более выраженного нарушения диастолической функции ЛЖ при сочетании ожирения и артериальной гипертонии.

Значения скорости Е и соотношения Е/А оказались ниже у мужчин с ожирением по сравнению с юношами с ожирением, дебютировавшем в пубертате. Кроме того, у 4 мужчин с ожирением, в отличие от пациентов первой группы, была выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка по типу замедленного расслабления. Вероятно, длительно существующая ГЛЖ при ожирении сопровождается постепенным незначительным нарушением диастолической функции ЛЖ.

Интересные результаты получили G. Iacobellis и соавторы в исследовании, посвященном влиянию избытка жировой ткани на j i-i морфологию и функциональное состояние сердца. Оказалось,' что >у пациентов с ожирением (стаж заболевания более 10 лет), имеющих нормальные цифры АД и без нарушений углеводного и липидного обмена, не было выявлено увеличения ИММЛЖ, ММЛЖ, индексированной к росту2'7 и к безжировой (тощей) массе по сравнению с лицами с нормальным ИМТ. Однако даже в этом случае ожирение сочеталось с нарушением диастолической функции ЛЖ и расширением ЛП (Iacobellis G. et al., 2002).

В нашем исследовании, как у юношей, так и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, систолическая функция ЛЖ была сохранена вне зависимости от наличия или отсутствия артериальной гипертонии.

При исследовании содержания адипонектина в плазме крови было обнаружено, что концентрации этого адипокина в двух группах пациентов с.

100 ожирением и в контроле были сопоставимы: в контроле она составила — 11,29 ± 0,62 мкг/мл, в группе юношей с ожирением — 9,42 ± 0,46 мкг/мл (рк > 0,05), в группе мужчин с ожирением — 10,66 ± 0,38 мкг/мл (рк> 0,05- р!2 > 0,05). И лишь у юношей с ожирением III степени была выявлена гипоадипонектинемия (6,33 ± 0,77 мкг/млрк < 0,001).

У юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, уровни адипонектина в плазме менее 10 мкг/мл сочетались с тенденцией к нарастанию ОХ, холестерина ЛПНП, КА, значимым снижением уровней холестерина ЛПВП (р = 0,031) и повышением концентрации ТГ (р = 0,049). В группе мужчин с ожирением значимых изменений липидного спектра в двух подгруппах с уровнями адипонектина менее и более 10 мкг/мл не наблюдалось, хотя при корреляционном анализе были выявлены умеренные обратные взаимосвязи концентрации адипонектина с уровнями ТГ (г = - 0,558- р = 0,0014) и ОХ (г = - 0,518- р = 0,003).

Значения показателей углеводного обмена: гликемии и ИРИ натощак, индекса НОМА-Ш, — в группе 1 имели тенденцию к повышению при более низких концентрациях адипонектина (менее 10 мкг/мл). В группе мужчин с ожирением нарастание ИРИ плазмы натощак и инсулинорезистентности при более низких уровнях адипонектина явилось статистически значимым (р < 0,001). О взаимосвязи состояния углеводного обмена с адипонектином свидетельствовали отрицательные корреляции указанного адипокина с уровнями инсулина (г = - 0,699- р < 0,001) и индексом НОМА-Ш (г = - 0,594- р < 0,001) в группе мужчин с ожирением.

Если у юношей с ожирением при анализе связи ГЛЖ с концентрацией адипонектина мы обнаружили только тенденцию к более л ч высоким показателям ММЛЖ/рост' при содержании адипонектина в плазме менее 10 мкг/мл по сравнению с подгруппой, имеющей уровни адипонектина 10 и более мкг/мл (р = 0,087), то у мужчин с ожирением данные взаимосвязи прослеживались более отчетливо. Отмечалось достоверное увеличение ММЛЖ, ИММЛЖ, индекса.

ММЛЖ/рост2'7 при более низких концентрациях адипонектина. По-видимому, во второй группе взаимосвязи между выраженностью ГЛЖ и низкими уровнями адипонектина в плазме могут быть опосредованы через инсулинорезистентность, о чем свидетельствует нарастание индекса HOMA-IR при снижении концентрации адипонектина, а также положительные корреляции HOMA-IR с ММЛЖ (г = 0,434- р = 0,049) и индексом ММЛЖ/рост2'7 (г = 0,443- р = 0,044). В настоящее время не сложилось единого представления о том, является ли гипоадипонектинемия одной из причин или следствием инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии (Cook J.R., Semple R.K., 2003). Возможно, взаимосвязи между уровнями адипонектина и инсулина являются двунаправленными.

В первой группе взаимосвязи между ГЛЖ и концентрацией адипонектина, возможно, опосредованы через ЛПВП. В группе юношей с ожирением мы наблюдали снижение концентрации ЛПВП при низких уровнях адипонектина.

Исходя из вышеизложенного можно сделать заключение, что ожирение, являясь полиэтиологичным заболеванием, имеет целый ряд: клинико-лабораторных особенностей, в развитие которых вносит вклад'? манифестация ожирения в пубертатном периоде. Скорее всего, различные типы нарушения пищевого поведения у юношей и мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертате, являются следствием наличия неправильных пищевых «привычек» и гиперфагического способа реагирования на стрессовую ситуацию с детского возраста. Проявления ожирения формируются не только на физическом, но и на психологическом уровне, приводя к более высоким показателям тревожности и депрессии по сравнению с лицами того же пола с нормальным ИМТ. Коррекция пищевого поведения в детском возрасте и в период пубертата служит серьезной профилактикой развития ожирения и сопутствующих заболеваний.

Дебют ожирения в пубертатном периоде представляет опасность в плане стойкого нарушения липидного обмена, раннего возникновения и прогрессирования инсулинорезистентности, ГЛЖ.

ГЛЖ с увеличением стажа ожирения нарастает даже у нормотензивных пациентов. Преимущественное развитие концентрической гипертрофии миокарда отмечается при сочетании ожирения и артериальной гипертонии. Но даже в отсутствие артериальной гипертонии у пациентов с ожирением наблюдается преобладание гипертрофии стенки ЛЖ над его дилатацией.

Кроме того, длительно существующее ожирение сопровождается прогрессирующим нарушением углеводного обмена. В свою очередь, инсулинорезистентность наиболее выражена при III степени ожирения и его висцеральном типе.

Жировая ткань, обладая эндокринной активностью, секретирует целый ряд адипокинов, которые могут влиять на развитие метаболических нарушений при ожирении и течение сопутствующих ожирению заболеваний. При ожирении гипоадипонектинемия является одним из прогностических факторов развития и усугубления ГЛЖ, атерогенной дислипидемии, инсулинорезистентности и нарушений углеводного обмена. эхокардиографическое исследование с целью выявления ранних изменений сердечно-сосудистой системы.

2. При назначении пациентам с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, диетических рекомендаций, направленных на нормализацию массы тела, рекомендовано оценивать нарушения пищевого поведения, уровней тревожности и депрессии пациента и, при необходимости, проводить психокоррекцию.

3. Для улучшения прогноза развития сердечно-сосудистых заболеваний у юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, целесообразно включить в программу обследования определение уровня адипонектина плазмы.