Дипломы, курсовые, рефераты, контрольные...
Срочная помощь в учёбе

Повышение качества медицинских услуг на основе применения экономических методов оценки эффективности лечебно-диагностических технологий: На примере травм коленного сустава

Диссертация: Повышение качества медицинских услуг на основе применения экономических методов оценки эффективности лечебно-диагностических технологий: На примере травм коленного сустава
ДиссертацияПомощь в написанииУзнать стоимостьмоей работы

Впервые определены качественные и количественные характеристики существующих ЛДТ, применяющихся при данных травмах. Подробная структурная детализация используемых медицинских технологий позволяет провести их сравнительный анализ, включающий в себя оценку диагностической, клинической, технологической и экономической эффективности как на амбулаторном и стационарном этапах оказания медицинской… Читать ещё >

Содержание

  • Глава 1. Экономические и медико-социальные проблемы, связанные с травмами коленного сустава и посттравматическими осложнениями
    • 1. 1. Эпидемиологические показатели поражений скелетно-мышечной системы
    • 1. 2. Экономический ущерб при различных патологических состояниях. Ущерб, связанный с поражениями скелетно-мышечной системы
      • 1. 2. 1. Нетрудоспособность, инвалидность и трудовые потери вследствие поражений скелетно-мышечной системы
    • 1. 3. Травмы коленного сустава и посттравматические осложнения
      • 1. 3. 1. Статистические данные о травмах коленного сустава. Экономический ущерб в результате травм коленного сустава
      • 1. 3. 2. Некоторые особенности травм коленного сустава
      • 1. 3. 3. Сравнительный анализ эффективности существующих методов лучевой и инструментальной диагностики травм коленного сустава
        • 1. 3. 3. 1. Сравнительная медико-экономическая характеристика применяемых методов диагностики
      • 1. 3. 4. Современные подходы к лечению травм коленного сустава. Зависимость тактики лечения и его результатов от объема входящих диагностических данных
      • 1. 3. 5. Посттравматический остеоартроз коленного сустава
  • Глава 2. Методы оценки экономического ущерба при применении типичных лечебно-диагностических технологий. Материалы для исследования
    • 2. 1. Методика проведения медико-экономического анализа при «ведении «пациентов с травмами коленного сустава
      • 2. 1. 1. Методика оценки эффективности лечебно-диагностического процесса
        • 2. 1. 1. 1. Оценка диагностической эффективности применяемых методов визуализации
        • 2. 1. 1. 2. Анализ эффективности лечения
      • 2. 1. 2. Методика оценки технологической эффективности лечебно-диагностических тактик «ведения» пациентов с травмами коленного сустава
      • 2. 1. 3. Методика оценки «затраты-результативность» (cost-effectiveness analysis)
      • 2. 1. 4. Методика оценки «затраты — Bbirofla"(cost — benefit)
      • 2. 1. 5. Методика оценки величины предотвращаемых расходов (avoided costs)
      • 2. 1. 6. Методика оценки «затраты — mwib3a"(cost — utility)
    • 2. 2. Общая характеристика больных
    • 2. 3. Материалы для проведения медико-экономического анализа выделенных лечебно-диагностических технологиях на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи
    • 2. 4. Материалы для экономического анализа применяемых лечебно-диагностических технологий на стационарном этапе оказания медицинской помощи
  • Глава 3. Анализ медико-экономической результативности лечебно-диагностических технологий, применяющихся у пациентов с травмами коленного сустава
    • 3. 1. Сравнительная оценка медицинской, технологической и экономической эффективности применяемых лечебно-диагностических технологий на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи
      • 3. 1. 1. Сравнительная оценка диагностической, клинической и технологической эффективности
      • 3. 1. 2. Сравнительная оценка экономической эффективности (анализ результативности, выгоды, величины предотвращаемых расходов) применяемых ЛДТ
    • 3. 2. Медико-экономический анализ выделенных лечебно-диагностических технологий на стационарном этапе оказания медицинской помощи
      • 3. 2. 1. Сравнительная оценка медицинской и технологической эффективности применяемых ЛДТ на стационарном этапе оказания медицинской помощи
      • 3. 2. 2. Сравнительная оценка экономической эффективности применяемых ЛДТ на стационарном этапе оказания медицинской помощи
    • 3. 3. Комплексный медико-экономический анализ применяемых лечебно-диагностических технологий на всех этапах оказания медицинской помощи
      • 3. 3. 1. Прямые издержки всего лечебно-диагностического процесса в сравниваемых группах (анализ технологической эффективности)
      • 3. 3. 2. Анализ технологической эффективности при применении сравниваемых лечебно-диагностических технологий (соотнесение финансовых и медицинских результатов)
      • 3. 3. 3. Анализ экономической эффективности («стоимость -результативность», «стоимость — выгода») сравниваемых лечебно-диагностических технологиях за весь обозримый период лечения
      • 3. 3. 4. Суммарный объем издержек и экономический ущерб при применяемых лечебно-диагностических технологиях за весь обозримый период лечения
      • 3. 3. 5. Анализ величины предотвращаемых расходов

Повышение качества медицинских услуг на основе применения экономических методов оценки эффективности лечебно-диагностических технологий: На примере травм коленного сустава (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Во всех странах мира государство занимается регулированием системы здравоохранения и участвует в его финансировании. На уровень финансирования влияют многие факторы, в том числе такие, как изменение структуры заболеваемости, увеличение доли населения старших возрастов (в странах с развитой и переходной экономикой), развитие медицинских технологий в области диагностики и лечения (в том числе и медикаментозного), увеличивающийся спрос на качественные медицинские услуги со стороны населения. В результате размеры финансирования в странах с развитой рыночной экономикой росли высокими темпами и, доля общественных расходов за последние 40−45 лет увеличилась в среднем с 2,5% до 8,4% ВВП. Высокие темпы роста расходов на здравоохранение, нестабильность общеэкономической ситуации поставили многие страны перед необходимостью сдерживания роста государственных расходов на социальные программы и повышения эффективности использования выделяемых ресурсов" [75,181].

Для решения данной проблемы с конца 50-х годов XX столетия в здравоохранении разрабатываются пути практического применения экономических знаний в качестве информационной базы при принятии решений по распределению ресурсов. На стыке экономики здравоохранения и клинической эпидемиологии «рождаются» новые способы, новые методики оценки применения разнообразных медицинских программ, вмешательств, технологий, объединяемые понятием медико-экономический анализ [30].

Между тем в нашей стране применение медико-экономического анализа имеет эпизодический характер. Это не позволяет в необходимой степени произвести оценку эффективности использования ресурсов медицинскими организациями, сформировать приоритетные направления финансирования системы здравоохранения, обеспечить улучшение качества медицинских услуг.

Рассматривая мировые тенденции развития МЭА за последние 30−35 лет, отметим, что активно разрабатывается сложная комплексная система оценки экономической, медико-социальной значимости различных заболеваний и медицинских вмешательств. Данный анализ позволяет не только провести оценку существующих лечебно-диагностических технологий и медицинской значимости заболеваний, но и рассмотреть их в рамках единой системы, связанной с определением экономического и социального ущерба, сопряженного с этими заболеваниями.

Благодаря комплексным возможностям МЭА зарубежными исследователями были получены данные об экономическом и медико-социальном ущербе от многих заболеваний, и в частности, об ущербе от таких патологических состояний, как травмы и дистрофические заболевания скелетно-мышечной системы [111,270,122,220].

В экономически развитых странах в настоящее время, травмы и хронические заболевания CMC по своей распространенности занимают 2-е место [35,220]. При этом среди экономически активного населения (16−55 лет) самой частой патологией являются травмы, а в старших возрастных группах преобладают дегенеративные заболевания скелетно-мышечной системы [35,48,210,220]. В силу своей распространенности, высоких показателей заболеваемости и длительного периода нетрудоспособности указанные заболевания сопряжены с существенным экономическим ущербом.

Общий экономический ущерб от хронических заболеваний и травматических повреждений скелетно-мышечной системы исчисляется в ряде стран мира десятками миллиардов долларов [153,262,270,82,16,220]. По ряду оценок, только прямые издержки составляют от 2,5 до 3,5% ВВП некоторых стран [270,122,199,82]. Такой уровень ущерба обусловливается значительными расходам на диагностику, лечение и реабилитацию (или прямыми медицинскими затратами), издержками, связанными с длительной нетрудоспособностью больных (соответственно, расходами системы социального страхования, трудовыми потерями) и расходами самих пострадавших. Последние две разновидности издержек относятся к косвенным.

Необходимо учитывать также и довольно частую инвалидизацию пациентов, и их преждевременную смерть [111,9,48,69].

В трудоспособном возрасте, в структуре всех травм скелетно-мышечной системы, острые повреждения коленного сустава (КС) встречаются наиболее часто (от 30 до 70%). [44,73,79,215,47,84,54]. Согласно эпидемиологическим исследованиям, ежегодно у приблизительно 1,5% населения экономически развитых стран регистрируются данные повреждения. В России, по приблизительным оценкам, частота этих травм составляет около 2 миллионов случаев в год [5]. Необходимо отметить, что существующие сегодня медицинские технологии позволяют выявить все имеющиеся повреждения сустава и провести своевременное адекватное лечение.

Однако, в настоящее время в России наиболее типичной диагностической тактикой является проведение стандартного рентгенологического исследования травмированного КС на этапе первичного обращения в медицинские учреждения. В зависимости от выявленных изменений в тканях КС (на основании данных осмотра и рентгенологического заключения) травматологом-ортопедом определяется дальнейший план диагностического поиска и лечения больного. Как показывает клинический опыт, приоритетным фактором, определяющим успех медицинской помощи (а, следовательно, и качество медицинских услуг) при обсуждаемой патологии, являются сроки начала адекватного лечения от момента возникновения травмы. К сожалению, использование даже самых современных методов детального распознавания повреждений КС по мере возрастания так называемого «упущенного времени» (сроков эффективного лечебного воздействия) все меньше влияет на результативность, а зачастую и на возможность проведения адекватного лечения. Здесь прослеживается прямая зависимость: чем позже начато лечение, несмотря на его соответствие выявленным патологическим изменениям, тем хуже ожидаемый клинический прогноз, ниже качество последующей жизни пациента, и тем большей величины сопутствующего экономического и социального ущерба можно будет ожидать. Таким образом, имеет место серьезное отставание устоявшихся подходов к применению диагностического и лечебного потенциала J111У при травмах КС от научно-технических достижений в области лучевой диагностики, травматологии и ортопедии.

Приведенные данные являются основанием для проведения комплексного МЭА, затрагивающего все аспекты лечебно-диагностического процесса при травмах КС. Однако, до настоящего времени, при явной экономической и социальной значимости этого патологического состояния, не оценивалась ни медицинская, ни экономическая эффективность применяющихся лечебно-диагностических технологий, не проводился анализ причинно-следственных связей, не анализировались пути формирования и уменьшения экономического ущерба. В опубликованных работах отечественных и зарубежных авторов в основном отражаются результаты либо фармако-экономического анализа и оценки технологической эффективности деятельности медицинских учреждений, либо оценки изменения качества жизни [108,116,247,239,114,39]. Отсутствие специальных, комплексных прикладных исследований ограничивает возможности не только проведения МЭА, но и использования на практике полученных результатов для формирования системного подхода с целью повышения качества медицинской помощи, уменьшения экономического и медико-социального ущерба, связанного с данным заболеванием.

Вышеизложенное определило тему диссертационного исследования, его цель и задачи.

Целью диссертационного исследования является проведение экономического анализа применения различных методов диагностики и лечения заболеваний, сопряженных с высоким уровнем экономического ущерба для общества, определение путей уменьшения этого ущерба и повышения качества медицинских услуг (на примере выбранной модели).

Для достижения этой цели необходимо решить следующие задачи:

• провести комплексный сравнительный анализ эффективности существующих диагностических и лечебных технологий, применяющихся при травмах КС,.

• выявить этапы формирования всех видов ущерба при применении альтернативных лечебно-диагностических технологий (ЛДТ),.

• рассмотреть пути снижения социально-экономического бремени, связанного с рассматриваемыми состояниями,.

• разработать рекомендации по организационно-экономическим мерам внедрения высокоэффективных диагностических технологий и улучшению качества медицинских услуг,.

• оценить результативность применения экономических методов оценки эффективности комплекса диагностических и лечебных мероприятий.

Объектом исследования являются существующие лечебно-диагностические технологии, применяющиеся при травмах крупных суставов конечностей.

Предметом исследования являются затраты и социально-экономические результаты реализации альтернативных технологий диагностики и лечения травм коленного сустава.

Методология и методика исследования. Теоретической и методологической основой исследования послужили труды ведущих специалистов в области медико-экономических оценок, диагностики и лечения патологических состояний скелетно-мышечной системы.

В ходе исследования применялись расчетно-аналитические, экономико-математические, экономико-статистические методы, методы сравнительного и системного анализа, а так же экспертных оценок.

Информационной базой исследования являются статистические данные Всемирной Организации Здравоохранения, Госкомстата, Минздрава РФ, законодательные акты и нормативные документы Российской Федерации, отраслевые научные и методические материалы, материалы международных, общероссийских и региональных научных съездов, конференций и форумов (1996;2004 гг.), публикаций в медицинских и организационно-методических изданиях по исследуемой проблематике.

Научная новизна исследования заключается в решении актуальной задачи применения методов медико-экономического анализа для оценки эффективности ЛДТ при травмах КС с целью повышения качества медицинских услуг, снижения экономического и социального бремени, сопряженного с данным заболеванием в условиях постоянного дефицита финансирования здравоохранения.

1. Впервые определены качественные и количественные характеристики существующих ЛДТ, применяющихся при данных травмах. Подробная структурная детализация используемых медицинских технологий позволяет провести их сравнительный анализ, включающий в себя оценку диагностической, клинической, технологической и экономической эффективности как на амбулаторном и стационарном этапах оказания медицинской помощи в отдельности, так и за весь обозримый период заболевания. В совокупности это позволяет оценить качество оказываемой медицинской помощи в лечебных учреждениях различного уровня специализации и величину социально-экономических потерь, соответствующих каждому из выделенных комплексов ЛДТ. Проведенный анализ показал, что сегодня в условиях России, в рамках изучаемой проблемы, в большинстве случаев имеет место применение технологий, характеризующихся низкими показателями медицинской и экономической эффективности.

2. Проанализированы как амбулаторный, так и стационарный этапы формирования всех видов экономических потерь. Это позволяет выявить основные причины и период его формирования, определить вариант применения ЛДТ, приводящий к наилучшим клиническим результатам и минимальным социальным и экономическим потерям.

3. Рассмотрены пути снижения социально-экономического ущерба, при данном патологическом состоянии вследствие применения оптимальной лечебно-диагностической тактики. Поведенные расчеты доказывают, что при внедрении предложенного варианта комплекса ЛДТ (проведение магнитно-резонансного исследования коленного сустава в максимально ранние сроки с момента травмы с последующим адекватным и минимально инвазивным лечением) можно существенно улучшить клинические и социально-экономические результаты медицинских вмешательств при данной травме.

4. Даны комплексные организационно-экономические рекомендации по внедрению диагностических технологий, отвечающих современным требованиям эффективности. Применение этих технологий в раннем посттравматическом периоде позволит не только минимизировать расходы на проведение лечебно-диагностического процесса без ущерба для качества оказываемой медицинской помощи населению страны, но значительно сократить уровень косвенных затрат и улучшить социальные показатели.

5. Доказана целесообразность применения всего комплекса методов экономического анализа при оценке эффективности ЛДТ при рассматриваемом патологическом состоянии. Полученные результаты позволяют рассмотреть степень взаимозависимости между достигнутыми медицинскими результатами (которые, в свою очередь, коррелируют с уровнем технического оснащения лечебных учреждений) и социально-экономическими показателями в рамках единой общественной системы. Активное внедрение методов медико-экономического анализа позволяет определить приоритетные направления для принятия мер по прекращению необоснованного роста расходов на социальные программы, повышения качества оказываемых услуг и эффективности использования собственных ресурсов медицинских учреждений.

Практическая значимость:

На основании результатов комплексного консолидированного медико-экономического анализа:

1. произведена оценка экономического ущерба при применении существующих альтернативных методик диагностики и лечения травматических повреждений КС для населения мегаполиса,.

2. обоснована экономическая целесообразность применения медицинских технологий с высокими показателями диагностической и клинической эффективности,.

3. разработаны рекомендации по совершенствованию медико-экономических стандартов, заключающиеся в применении современного диагностического оборудования при рассматриваемых состояниях в раннем посттравматическом периоде,.

4. рассмотрены пути снижения экономических потерь на основании изменения политики оснащения и рационального использования лечебно-диагностической базы ЛПУ,.

5. доказана эффективность применения методов медико-экономического анализа при рассматриваемых состояниях.

Апробация работы. Основные положения, теоретические и практические аспекты диссертационного исследования докладывались соискателем на городских, региональных, всероссийских и международных научно-практических конференциях в 2000;2004 гг., были использованы в подготовке методических рекомендаций для повышения эффективности работы лечебно-профилактических учреждений г. Москвы.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ общим объемом 3,8 п.л., из них, лично автором 1,33 п.л.

Структура и объем работы.

Работа состоит из введения, трех глав, практических рекомендаций, заключения, выводов, приложений и списка использованной литературы.

Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована одной схемой, содержит 53 таблицы.

Выводы:

I. Применение низкоэффективных технологий выявления повреждений КС сопровождается увеличением периода «упущенного времени» и ростом медико-социально-экономического ущерба:

1) снижением клинической эффективности спустя 12 месяцев с момента травмы КС более чем на 60%,.

2) увеличением прямых расходов (преимущественно за счет стационарного этапа) на 30 — 45%,.

3) ухудшением социальных и экономических показателей:

• увеличением длительности периода временной нетрудоспособности на 62−281%),.

• ростом продолжительности стационарного лечения на 55 — 176%,.

• увеличением потерь системы социального страхования на 77- 175%,.

• ростом трудовых потерь на 67 — 310%,.

• ростом потерь общеэкономических на 31 — 98%.

II. В масштабах мегаполиса применение лечебно-диагностических технологий, отвечающих современным требованиям диагностической и клинической эффективности у всех пациентов с травмами КС (в расчете из 12,5 тысяч на 1 млн. населения) может обеспечить экономию прямых (5,1 млн долл.) и непрямых (7,5 млн долл. США) затрат в течение года.

III. Система оказания травматологической помощи нуждается в серьезной реорганизации на основе данных медико-экономического анализа, экспертизы и совершенствования стандартов диагностики и лечения, а так же изменения политики аппаратного оснащения ЛПУ этого профиля.

IV. Результаты данной работы могут служить медико-экономическим обоснованием для изменения системы финансирования ЛПУ, включая и инвестиционные программы, а также их оснащения высокотехнологичным современным оборудованием.

Заключение

.

Выполненное исследование позволило получить следующие основные результаты:

Детальный количественный и качественный анализ номенклатуры лечебно-диагностических мероприятий, проведенных отдельно и в совокупности на амбулаторном и стационарном этапах медицинской помощи в группах пациентов, различающихся по продолжительности посттравматического периода, позволил выявить три наиболее типичных варианта применяемых лечебно-диагностических технологий (ЛДТ). Данные варианты различались не только в количестве проведенных специальных исследований, но и в использовании технологий, обладающих различной диагностической эффективностью, а также в количестве общеклинических исследований, консультаций врачей травматологов-ортопедов и врачей других специальностей, в количестве выполненных оперативных вмешательствах на коленном суставе.

Качественный анализ методов распознавания повреждений КС показал, что, в более чем в половине всех случаев применялись методы, имеющие низкие показатели диагностической эффективности в выявлении повреждений гиалинового хряща, менисков и связочно-капсулярного аппаратов (осмотр, пальпация, диагностические тесты, рентгенография в двух стандартных проекциях). Это не позволяло своевременно поставить достоверный диагноз и провести адекватное лечение, следствием чего являлось необоснованное увеличение «диагностической нагрузки», показатель роста которой находился в прямой зависимости от продолжительности посттравматического периода.

Анализ протоколов хирургических вмешательств, проведенный на стационарном этапе, показал, что при применении ЛДТ-2 и ЛДТ-3, помимо роста абсолютного числа операций, приходящегося на одного пациента, увеличивалось и количество операций, выполненных открытым травматичным доступом. Это, в итоге, характеризовало факт потери времени эффективного лечебного воздействия, существенного снижения качества оказанной медицинской помощи и жизни пациентов с данным заболеванием.

1. Комплексный сравнительный анализ диагностической эффективности каждого выделенного «набора» ЛДТ показал, что с уменьшением доли высокоэффективных методов распознавания рассматриваемых повреждений, существенно снижается качество всего диагностического процесса. Согласно данным сравнительного анализа клинической эффективности, результат лечения зависел от его полноты и адекватности, а также, в значительной степени, от времени постановки достоверного диагноза. Чем раньше пациент получал надлежащее лечение, тактика которого была определена на основании проведенного клинико-лучевого обследования, тем лучшие результаты были достигнуты. Так, при применении комплекса ЛДТ-1 выздоровление было отмечено у 100% пациентов, при ЛДТ-2 — у 96%, при ЛДТ-3 — у 39%.

Анализ эффективности использования собственных ресурсов медицинских учреждений (с учетом достигнутого клинического результата) показал, что с увеличением продолжительности заболевания наблюдалось снижение показателя технологической эффективности. Так, на амбулаторном этапе, по сравнению с показателями 1-ой группы, отмечалось существенное увеличение прямых расходов на одного пациента в двух других группах: на 8,48% - во 2-ой и на 91,58% - в 3-ей. Одновременно отмечалось уменьшение доли расходов на специальные лучевые методы диагностики. На стационарном этапе прямые расходы при применении ЛДТ-2 на 30,3%, а ЛДТ-3 — на 45,2% превышали таковые при ЛДТ-1. Основными видами затрат в структуре издержек являлись расходы на проведение диагностической артроскопии, оперативного вмешательства и на гостиничные услуги стационара (от 7 койко-дней при ЛДТ-1 до 19,3 койко-дней при ЛДТ-3). Вместе с тем, по сравнению с показателями 1-ой группы, отмечался существенный рост расходов на специальные лучевые методы диагностики во 2-ой — на 37,49% и 3-ей группах на 117,56% (в основном за счет многократного дублирования низкоинформативных методов).

Анализ технологической эффективности за весь период заболевания в группах показал, что с увеличением продолжительности посттравматического периода прямые расходы при применении ЛДТ-2 возрастали на 29%, а ЛДТ-3 -на 45%, по сравнению с издержками, сопровождающими ЛДТ-1 (16 462,81 руб.).

При сравнительном анализе «стоимость-результативность» на амбулаторном и стационарном этапах, как части оценки экономической эффективности, была выявлена прямая зависимость длительности стационарного лечения и потерь рабочего времени от продолжительности заболевания и степени технологичности применяемых лечебно-диагностических мероприятий. Так, по сравнению с ЛДТ-2 и ЛДТ-3, применение ЛДТ-1 не только оказалось менее затратно, но, и было связано с наименьшими потерями рабочего времени и периодом временной нетрудоспособности (включая стационарное лечение), а значит — более эффективно.

Анализ «затраты — выгода» весь охваченный период заболевания амбулаторного и стационарного этапов показал, что по сравнению с группой пациентов, получивших травму в сроках до 3 месяцев, при продолжительности заболевания от 3 до 12 месяцев наблюдался существенный рост издержек, связанных с социальными выплатами (на 77,6%) и трудовыми потерями (на 67,8%). При длительности посттравматического периода свыше 1 года — на 281,2% и 310,8%), соответственно. С ростом продолжительности заболевания отмечалось увеличение социального бремени, поскольку с увеличением продолжительности заболевания структура косвенных издержек изменялась: снижался удельный вес личных расходов пациентов с одновременным увеличением долей социальных выплат и трудовых потерь. Тем не менее, бремя расходов во всех группах в основном ложилось на самого пациента.

Таким образом, безусловно, согласно данным сравнительного анализа «затраты — выгода», применение ЛДТ-1 сопровождалось существенно лучшими экономическими и социальными результатами по сравнению с применением двух других ЛДТ.

Учитывая полученные клинические и социальноэкономические результаты, уровень экономического ущерба, возникающий при применении ЛДТ-1, был признан базовым или обязательным при данном патологическом состоянии. Максимальной величиной ущерба характеризовалось применение ЛДТ-3 (т. е. при длительности посттравматического периода более 1 года).

2. Формирование экономического ущерба происходило, главным образом, за счет стационарного этапа оказания медицинской помощи (98−99%), однако, эффективность амбулаторного этапа являлась определяющей, поскольку проведение магнитно-резонансной томографии, как наиболее диагностически ценной технологии, происходило именно в этот период. Так значительная доля расходов на специальные лучевые методы диагностики во всех группах (более всего в 1-ой — 76,76%) соответствовала амбулаторному этапу.

Основными составляющими экономического ущерба на амбулаторном этапе являлись трудовые потери и выплаты по системе социального страхования, на стационарном этапе — прямые (медицинские) расходы, которые зависели, прежде всего, от продолжительности стационарного лечения, количества проведенных специальных диагностических и лечебных мероприятий (диагностическая артроскопия и операция) и личные расходы пациента. Размеры социальных выплат и трудовых потерь находились в прямой зависимости от продолжительности периода временной нетрудоспособности.

3. С целью улучшения качества медицинской помощи и снижения социально-экономического бремени, связанного с рассматриваемыми состояниями, необходимо отметить, что российская травматологическая и ортопедическая служба нуждается в серьезной реорганизации на основе данных медико-экономического анализа, экспертизы и совершенствования стандартов диагностики и лечения. В качестве оптимальной диагностической последовательности в раннем посттравматическом периоде мы предлагаем следующие мероприятия:

A) осмотр травматолога-ортопеда,.

Б) ультразвуковое исследование травмированного коленного сустава (данное исследование может быть выполнено самостоятельно травматологом-ортопедом),.

B) направление пациента в отделение лучевой диагностики с последующим выполнением:

• рентгенографии (при соответствии клинико-анамнестической картины определенным критериям),.

• магнитно-резонансного исследования,.

• в наиболее сомнительных случаях костных поврежденийкомпьютерной томографии.

Данная последовательность проведения диагностических мероприятий практически соответствует ЛДТ-1. Включение предлагаемой последовательности применения диагностических технологий в действующие медико-экономические стандарты в раннем посттравматическом периоде позволит значительно улучшить качество медицинской помощи без увеличения ее стоимости. 4. Сокращение медицинского, социального и экономического ущерба при рассматриваемом патологическом состоянии возможно при «переводе» всех пациентов в группу с применением комплекса ЛДТ-1. Таким образом, возможно существенное сокращение экономического ущерба и социального бремени, сопряженного с рассматриваемым заболеванием. Данный результат может быть достигнут при внесении дополнений в существующие медико-экономические стандарты в разделе «Травмы суставов», а также при пересмотре политики оснащения медицинских учреждений высокоэффективным диагностическим оборудованием. Предложенная в разделе «Практические рекомендации» модель оптимизации лечебно-диагностического процесса позволяет изыскать средства для укомплектования медицинским оборудованием специализированных центров патологии скелетно-мышечной системы. 5. Использование методов экономического анализа для оценки эффективности проводимых лечебно-диагностических мероприятий целесообразно как на уровне ЛПУ, так и на иных уровнях (страховые компании, государство). Поскольку именно результаты данного анализа являются основой для принятия управленческих решений, планирования финансирования, изменения нормативной базы и структурных преобразований.

Показать весь текст

Список литературы

  1. А.Е., Абрамов М. Л., Вадбольский Л.В. В кн.: Новое в профилактике и лечении спортивных повреждений, М. 1968, 57−59
  2. А.Г. Материалы доклада на IV Всероссийском симпозиуме «Стратегическое планирование и развитие предприятий», Москва, 15−16 апреля 2003 г.
  3. В.М., Орлова О. Р., Шамшурина Н. Г. Экономический анализ эффективности альтернативных методов медицинской помощи (на примере лечения фокальной дистонии препаратом Ботокс)
  4. Л.С. Пластическое восстановление передней крестообразной связки коленного сустава у спортсменов. Дисс. канд. М., 1965
  5. Ф.М., Бояджян В. А., Варшавский Ю. В. и соавт. Сравнительный медико-экономический анализ подходов к диагностике и лечению внутренних повреждений коленного сустава. «Радиология Практика» № 4 2001 с. 40−47
  6. Ф.М., Митинская И. Н. Возможности МРТ в диагностике заболеваний суставов, Сборник тезисов докладов второй научно-практической конференции «Рентгеновская и магнитно-резонансная томография в клинической практике» Москва, 11.11.1999
  7. Ф. Ш. Повреждение менисков коленного сустава, Казань, 1990, 128 с.
  8. А.Н., Щепетова О. Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Руководство для врачей и научных работников. М., «Антидор», 2002, 439 с.
  9. Г. Х. «Открытие заседания научной группы ВОЗ по ущербу при мышечно-скелетных заболеваниях» «Научно-практическая ревматология» 2001, № 1 с.5−7
  10. И.А.- В кн.: Травматология, ортопедия и восстановительная хирургия. Новокузнецк Прокопьевск, 1969, 290−296
  11. И.Р. " Повреждения коленного сустава" Минск, 1971, 138с.
  12. А.И., Гусев Е. И., Збровский А. Б., Насонова В. А. «Основные задачи международной декады в совершенствовании борьбы с наиболее распространенными заболеваниями опорно-двигательного аппарата в России» Научно-практическая ревматология 2001, № 2, с.4−8
  13. Государственный доклад «О положении инвалидов в Российской Федерации» 1998 г.
  14. Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ, Москва 1998 г.
  15. С.И., Сов. Хирургия, 1932, 2, 1−2, 56- 60
  16. В.П., Кролевец Т. С. Сборник научных работ (Киевский воен. госпит.), 5. Киев, 1964, 103−109
  17. Н.И. Пластическое восстановление связочного аппарата коленного сустава (эксперим. и клин, исследование). Автореф. дисс. докт. Тбилиси, 1966
  18. Данные Минздрава РФ за 2001 год.
  19. Дмитриева Т. «Доклад на 2-ом Пироговском съезде врачей „1997
  20. И.В. Новые ультразвуковые технологии в диагностике повреждений коленного сустава. Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва, 2002 г.
  21. П.П., Хмелевская С. Л. Вестник хирургии им. Грекова, 1961, 87, 12, 66−71
  22. А.В., Николаев А. П., Лазарев А. Ф., Долгова И.В.- Вероятности ультразвукового метода при повреждении менисков Кремлевская медицина. Клинический вестник № 1, 1999.
  23. А.Е. „Инвалидность населения“ 1996 www.sci.aha.ru
  24. С.А., Семенов В. Ю. Введение в фармакоэкономику, Проблемы стандартизации в здравоохранении 1999, № 1.
  25. Ю. М. „Положение здравоохранения в Российской Федерации“ Наука и образование № 1/2000
  26. А. А., Сименач Б. И. Системный подход в ортопедии и травматологии (на примере повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава).- Ортопедия, травматология, протезирование. 1980, N.7.- С. 1−7.
  27. Н.С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата, „Медгиз“, 1961, с. 195
  28. Г., Чернов А. „Диагностика и консервативное лечение остеоартроза крупных суставов“, Медицинская газета 11 -2000.
  29. А.Ф., Котельников Т. П., Иванова К. А., Ортопедия Москва 1998, с.479, гл. 16, с. 283−307
  30. И.Р., Магнитно-резонансная томография повреждений коленного сустава. Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Москва 2001 г
  31. Ю. Н. Лечение застарелых повреждений передней крестообразной связки коленного сустава, Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Минск 2000
  32. A.M. О.И. Карпов, Остеоартроз: социально-экономическое значение и фармаэкономические аспекты патогенетической терапии, Российский медицинский журнал, Том 11, № 28, 2003, с. 1558−63
  33. А.И., Остроумова О. Д., Гиляревский С. Р., Нестерова М.В., Методы фармакоэкономического анализа в кардиохирургии и кардиологии, Экономика здравоохранения № 11 -12, 2001
  34. В.А., Юрьев В. К., Стуколкин О. Н. „Состояние здоровья населения Новгородской области“ Ремедиум-Северо-запад № 1−2 / 2001
  35. Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (адаптированный вариант)/ Под ред. В. К. Овчарова, Р. К. Игнатьевой, В. И. Каграманова. -М., 1994.-106 с.
  36. Г. В., Применение ультразвукового метода в диагностике заболеваний суставов, Сборник тезисов докладов второй научно-практической конференции „Современные тенденции лучевой диагностики заболеваний скелетно-мышечной системы“, Москва 2002, с.24−25,
  37. СЛ., Орлецкий А. К., Цыкунов М. Б., Повреждения связок коленного сустава, Москва, 1999, 207 с.
  38. З.С. Повреждение менисков и связок коленного сустава при занятиях спортом. Дисс. докт. 1961
  39. З.С. Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата у артистов балета.- М.: Медицина, 1976.- 320 с.
  40. . „Ревматические заболевания- проблема, недооцениваемая общественным здравоохранением в Польше“ Научно-практическая ревматология 2001, № 1, с. 11 -15
  41. В.А., Фоломеева О. М. “ Медико-социальное значение XIII класса болезней для населения России» Научно-практическая ревматология 2001,№ 1, с.7−11
  42. А. С. «Оценка эффективности применения фармпрепаратов Адгелон и Неотон при механических повреждениях суставного хряща» Автореферат Диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук. Москва 1998
  43. .К. Разрывы менисков коленного сустава (клинико-экспер. исследование) Автореф. канд. дисс. 1965
  44. В.В. Клиника и хирургическая тактика при повреждениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава // Лечебно-профилактическая помощь сельскому населению при травмах.- Уфа, 1985.- С. 71−74.
  45. В .В., Ерофеева И. В., Тимербулатов Ф. Д., Аскаров А. Ф. / Артроскопия коленного сустава при его дегенеративно-дистрофических поражениях // Материалы III Пленума Правления Ассоциации ортопедов и травматологов России http://trauma.bv.ru/obzorl .htm
  46. Е.Л., С.А. Алексеенко, А. Г. Аматняк, А. И. Воронцова, Сравнительная характеристика изменения показателей качества жизни у больных остеоартрозом при лечении Мидокалмом и диклофенаком РМЖ, Том 9, № 23, 2001 1058−60
  47. Л. А. В кн.: Вопросы восстановительной хирургии, травматологии и ортопедии, Свердловск, 1957, 4, 269−275
  48. JI.А. Повреждение менисков коленного сустава. Автореф. канд. дисс. 1965
  49. Приказ МЗ РФ № 163 (Д) от 27 мая 2002 г. «Об утверждении отраслевого стандарта «клинико-экономические исследования. Общие положения»
  50. В.М., Фоменко С. М. Артроскопия в лечении деформирующего артроза коленного сустава, Сборник тезисов научно-практической конференции «Инновации в охране здоровья людей», Новосибирск 22−24 ноября 2001 г.
  51. .Б. «Общая заболеваемость населения по классам, группам болезней и отдельным заболеваниям, зарегистрированным в лечебно-профилактических учреждениях» М. 1998
  52. Ревматические болезни. Руководство для врачей. Под ред. В. А. Насоновой, Н. В. Бунчука. — М.: Медицина, 1997.— С. 385 396.
  53. С.А. «Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов» Медицина 1964, т. 1, с.46−48
  54. Официальный сайт Комитета здравоохранения Санкт-Петербурга http://www.medport.rU/MI/PHC/ConcepcSPb2000/Tables/6.htm
  55. Тануйлова О, Остеоартроз: современный взгляд на проблему // РМЖ/ Ревматология, Том 6 № 14, 1998, http://www.rmi .ru/rmj/t6/n 14/rheuma.htm
  56. А. Экономическая оценка вакцинации: ключевые моменты, «Вакцинация» № 7(8) январь/февраль 2000 г.
  57. О.М., Лобачева Л. С., Ушакова М. А. и соавт. Инвалидность, обусловленная ревматическими заболеваниями, среди жителей Российской Федерации, Научно-практическая ревматология 2001 № 1 с. 15−21
  58. А. В., Лузянин В. Б, Факторы риска развития хрящевых поражений коленного сустава при повреждениях менисков, http://medplus.org/russian/list-workl0.htm
  59. А. В., Лузянин В. Б./ Клинические результаты применения артроскопии в лечении хрящевой патологии коленного сустава. http ://medplus .org/russian/lis t-work 10 .htm
  60. К.И. Статистика повреждений и заболеваний коленного сустава// Респ. сб. науч. раб. по проблеме «Травматология и ортопедия». Вып. VIIL «Повреждения и заболевания коленного сустава».- Л., 1981.- С. 3−6.
  61. К.И. «Травматизм: организация и перспективы развития стационарной травматологической помощи взрослому населению Санкт-Петербурга» Ремедиум-Северо-запад № 3−4 / 2000
  62. С.В. Реформа финансирования российского здравоохранения, Москва, 2000 444 е.
  63. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Руководство для врачей и научных работников под ред. А. Н. Беловой, О. Н. Щепетовой, М., Антидор, 2002 г.- 440 с.
  64. Л.Г., Витюгов И. А., Ростовская М.П. Ортопедия, травматология и протезирование, 1964, 6, 16−21
  65. О.Л., Белоенко Е. Д., Шалатонина О. И. /Артроскопия в диагностике и лечении повреждений менисков коленного сустава, http://www.med.by/dn97/Art92.htm
  66. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармако-экономический анализ) // Под ред. проф. П. А. Воробьева Москва, 2000 ~ издательство «Нъю-диамед» — 80с.
  67. Т., Виттер С., Введение в экономику здравоохранения стран Восточной Европы и бывшего СССР . ч. З, гл. З, 1999.
  68. А.А. Проблемы артрологии детского возраста. М.: Медицина, 1984.-34 с.
  69. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) Bulletin. Vol.47. Oct. 1999
  70. Abrams HL. The «overutilization» of x-rays. N Engl J Med 1979−300:1213−6
  71. Adams K., Souryal Т., Anterior Cruciate Ligament Injury// eMedicine Journal, December 13 2001, Volume 2, Number 12 http ://www. emedicine.com/pmr/topic3 .htm
  72. Agranoff A.B., Kaplan R. J. Medial Collateral and Lateral Collateral Ligament Injury eMedicine Journal, December 26 2001, Volume 2, Number 12
  73. Almeida SA, Williams KM, Shaffer RA, Brodine SK, Epidemiological patterns of musculoskeletal injuries and physical training, Med Sci Sports Exerc 1999 Aug-31(8): 1176−82
  74. Andersson C., Gillquist J. Treatment of acute isolated and combined ruptures of the anterior cruciate ligament: A long term follow-up study// Am J Sports Med. 1992. Vol.20-P.7−12
  75. Anderson-Molina H, Karlsson H, Rockborn P. Arthroscopic partial and total meniscectomy: A long-term follow-up study with matched control, Arthroscopy 2002 Feb- 18(2): 183−9
  76. Andriacchi TP, Lang PL, Alexander EJ, Hurwitz DE, Methods for evaluating the progression of osteoarthritis, Journal of Rehabilitation Research and Development Vol. 37 No. 2, March/April 2000
  77. Angell M. Cost containment and the physician. JAMA 1985−254:1203−7
  78. Arnoczky S.P. Basic science of anterior cruciate ligament repaire and reconstruction. In Tullos HS (Ed). AAOS Instue Course lect. 1991- 40: 201−212
  79. Auleley GR, Kerboull L, Durieux P, Cosquer M, Courpied JP, Ravaud P. Validation of the Ottawa ankle rules in France: a study in the surgical emergency department of a teaching hospital. Ann Emerg Med 1998 Jul-32(l):14−8
  80. Azzoni R, Cabitza P Is there a role for sonography in the diagnosis of tears of the knee menisci? J Clin Ultrasound 2002 C) ct-30(8):472−6
  81. Bachmann LM, Haberzeth S, Steurer J, ter Riet G, The accuracy of the Ottawa knee rule to rule out knee fractures: a systematic review. Ann Intern Med. 2004 Jan 20- 140(2): 121−4
  82. Badley, E. The Effect of Osteoarthritis on Disability and Health Care Use in Canada. Journal of Rheumatology, (suppl. 43) 22, (1995): 19−22
  83. Badley M.E. The economic burden of musculoskeletal disorders in Canada is similar to that for cancer, and may be higher // J.Rheumatol. 1995. — № 22. — P. 204−206.
  84. Baker P, Coggon D, Reading I, Barrett D, McLaren M, Cooper C. Sports injury, occupational physical activity, joint laxity, and meniscal damage. J Rheumatol 2002 Mar-29(3):557−63
  85. Baldwin, J. L., El-Saied, Rubenstein, Jr., Richard A. Original research. Uncemented total knee arthroplasty: Report of 109 titanium knees with cancellous-structured porous coating. Orthopedics 19(2): 123−129. 1996
  86. Barber FA, Elrod BF, McGuire DA, Paulos LE., Is an anterior cruciate ligament reconstruction outcome age dependent? Arthroscopy. 1996 Dec-12(6):720−5.
  87. Barrack RL, Bruckner JD, Kneisl J, Inman WS, Alexander AH. The outcome of nonoperatively treated complete tears of the anterior cruciate ligament in active young adults. Clin Orthop. 1990 Oct-(259): 192−9.
  88. Bauer SJ, Hollander JE, Fuchs SH, Thode HC Jr. A clinical decision rule in the evaluation of acute knee injuries. J Emerg Med 1995- 13:611−5
  89. Berg ВС, Lecouvet FE, Poilvache P, Jamart J, Materne R, Lengele B, Maldague B, Malghem J. Assessment of knee cartilage in cadavers with dual-detector spiral CT arthrography and MR imaging. Radiology. 2002 Feb-222(2):430−6
  90. Berg ВС, Lecouvet FE, Poilvache P, Dubuc JE, Maldague B, Malghem J. Anterior cruciate ligament tears and associated meniscal lesions: assessment at dual-detector spiral CT arthrography. Radiology. 2002 May-223(2):403−9
  91. Berg ВС, Lecouvet FE, Poilvache P, Maldague B, Malghem J. Spiral CT arthrography of the knee: technique and value in the assessment of internal derangement of the knee. Eur Radiol 2002 Jul- 12(7): 1800−10
  92. Bert JM. Role of abrasion arthroplasty and debridement in the management of osteoarthritis of the knee. Rheum Dis Clin North Am 1993 Aug-19(3):725−39
  93. Bhatia M, Obadare Z. An audit of the out-patient follow-up of hip and knee replacements. Ann R Coll Surg Engl 2003 Jan-85(l):32−5
  94. Binkley M., Statford P.W., Lott S.A., Riddley D.L. The lover extremity functional scale (LEFS): scale development, measurement properties, and clinical application // Physical Therapy.-1999.- Vol. 79, № 4.-P.371−383.
  95. Birch N, Powler D, Dorrell H, Brooks P., The investigation and treatment of disorters of the knee: indications and cost-comparison of arthroscory and magnetic resonance imaging. Health Trends 1994−26(2):50−2
  96. Bohndorf K, Kilcoyne RF, Traumatic injuries: imaging of peripheral musculoskeletal injuries, Eur Radiol 2002 Jul- 12 (7): 1605−16
  97. Bonneux I, Vandekerckhove B. Arthroscopic partial lateral meniscectomy long-term results in athletes. Acta Orthop Belg 2002 Oct-68(4):356−61
  98. Boss G. A. M van den. The burden of chronic disease in terms of disability, use of health care and life expectationcies. Eur. J. Publ. Health, 1995, 5, 29−34
  99. Brand DA, Frazier WH, Kohlhepp WC, Shea KM, Hoefer AM, Ecker MD, et al. A protocol for selecting patients with injured extremities who need x-rays. N Engl J Med 1982−306:333−9
  100. Bryan S, Buxton M, Sheldon R, Grant A (1998) Magnetic resonance imaging for the investigation of knee injuries: an investigation of preferences, Health Economics, vol 7. pp 595−603. S.
  101. Bryan S, Weatherburn G, Bungay H, Hatrick C, Salas C, Parry D, et al. The cost-effectiveness of magnetic resonance imaging for investigation of the knee joint. I I Health Technol Assess 2001 -5(27).
  102. Buckwalter J. A., Lohmander S. Operative treatment of osteoarthrosis // J. Bone Joint Surg. 1994- 76A: 1405−1418.
  103. Bui-Mansfield LT, Youngberg RA, Warme W, et al., Potential cost savings of MR imaging obtained before arthroscopy of the knee: evaluation of 50 consecutive patients, AJR Am J Roentgenol 1997 Apr- 168(4):913−8
  104. Canadian Consortium on pain mechanisms diagnosis and management, http://www.curepain.ca/final3 .htm
  105. Challifhan L.F. Impact of rheumatic disease on sosiety. In: Americ. College of Rheumat. (Ed) Clin, care in rheum, dis. Atlanta, 1996, 209−213
  106. Chissell HR, Allum RL, Keightley A., MRI of the knee: its cost-effective use in a district general hospital, Ann R Coll Surg Engl 1994 Jan-76(1):26−9
  107. Coyle D., Davies L. How to assess cost-effectiveness: elements of a sound economics evaluation, in Drummond & Maynard, op. Cit. (1993)
  108. Coyte P., Asche C., Croxford R., Chan В., Patterns of Health care in Ontario: Arthritis and related conditions, 1998, Chapter 3 The Economic cost of Arthritis and Rheumatism in Canada, P.27−37.
  109. Coyte PC, Asche CV, Croxford R, Chan B. The economic cost of musculoskeletal disorders in Canada. Arthritis Care Res 1998 Oct- 11(5):315−25
  110. Collins О. N., Bonnes С. L., Fitz-Randholph R. L. Cervical spine instability in rheumatoid patients having total hip or knee arthroplasty // Clin. Orthop. 1991- 272: 127−135
  111. Creese A., Parker D., eds Cost-analysis in primary health care: a training manual for programme managers. — Geneva: World Health Organization (basic but practical guide to costing assess) — 1994
  112. Cross MJ, March LM, Lapsley HM, Tribe KL, Brnabic AJ, Courtenay BG, Brooks PM. Determinants of willingness to pay for hip and knee joint replacement surgery for osteoarthritis. Rheumatology (Oxford) 2000 Nov-39(l 1): 1242−8
  113. Daniel DM, Stone ML, Dobson BE, et al: Fate of the ACL-injured patient: a prospective outcome study. Am J Sports Med 1994- 22(5):632−644
  114. Dawson J., Fitzpatrick R, Murray D., Carr A. Questionnaire on the perceptions of patients about total knee replacement // J. Bone and Joint surg. 1998. — Vol. 80, № 1.- P. 63−69
  115. DeHaven K.E., The diagnosis of acute knee injuries with hemarthrosis, Am J Sports Med., 1980, 8: 9−14
  116. DeHaven K.E., Sebastianelli W. J., Open meniscal repair: Indication, technique, and results // Clin. Sports Med., 1990. Vol. 9.- P. 577−587
  117. Disler DG, Raymond E, May DA, Wayne JS, McCauley TR Articular cartilage defects: in vitro evaluation of accuracy and interobserver reliability for detection and grading with US. Radiology 2000 Jun-215(3):846−51
  118. Droll K.R., Marks P.H., Risk factors for developing osteoarthritis in the anterior cruciate ligament-deficient knee: future role of the ACL risk equation, UTMJ 76(2):70−9 (1999)
  119. Drummond M.F. Resource allocation decision in health care: a role for quality of life assessments? // J.Chron. Dis. -1987. Vol.40, N6. — P.605−616.
  120. Emparanza JI, Aginaga JR- Validation of the Ottawa Knee Rules. Ann Emerg Med 2001 Oct-38(4):364−8
  121. Engebretsen L, Tegnander A. Short-term results of the nonoperated isolated anterior cruciate ligament tear. J Orthop Trauma. 1990−4(4):406−10.
  122. Fanelli GC, Posterior cruciate ligament injuries in trauma patients, Artroscopy 1993−9(3):291−4
  123. Fanelli GC, Giannotti BF, Edson CJ., The posterior cruciate ligament arthroscopic evaluation and treatment, Artroscopy 1994 Dec-10(6):673−88
  124. Felts W., Yelin E. The economic impact of the rheumatic diseases in ihe United States // J.Rheumatol. 1989. — Bd 16. — P. 867−884
  125. Fornage B.D. Musculoskeletal sonography. New York: Churchill Livingstone, 1995
  126. Frank CB, Jackson DW: The science of reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am 1997−79(10):1556−1576
  127. Frihagen F, Kvakestad R, Melhuus K, Engebresten L, The use of MRI scan of knee injuries in an emergency department, Scand J Med Sci Sports 2002 Jun- 12(30): 150−3
  128. Friedl W, Glaser F. Dynamic sonography in the diagnosis of ligament and meniscal injuries of the knee. Arch Orthop Trauma Surg 1991 -110(3): 132−8
  129. Gillquist J. Boeryd B. Endoscopic total one-piece medial meniscectomy: It’s effects on the medial collateral ligament // Acta Orthop. Scand. 1982. Vol.53, N4,-P.619−623
  130. Gleadhill DN, Thomson JY, Simms P. Can more efficient use be made of x-ray examinations in the accident and emergency department? Br Med J Clin Res. 1987- 294:943−7
  131. Gottlob CA, Baker CL. Jr, Pellissier JM, Colvin L. Cost-effectiveness of anterior cruciate ligament reconstruction in young adults. Clin. Orthop. 1999 Oct- (367): 272−82
  132. Gratton MC, Salomone JA, Watson WA. Clinically significant radiograph misinterpretations at an emergency medicine residency program. Ann Emerg Med 1990−19:497−502
  133. Gleadhill DN, Thomson JY, Simms P. Can more efficient use be made of x-ray examinations in the accident and emergency department? Br Med J Clin Res. 1987−294:943−7
  134. Griffiths D.A.T./ Economic evatuation of health Services. Concept and methodology applied to scheching programs // Rev- Epidem-sate-Publ., 1981, Vol 29, p.85−101
  135. Guccione A, Felson D, Anderson J, Anthony J, Zhang Y, Wilson P, et al. The effects of specific medical conditions on the functional limitations of elders in the Framingham Study. Am J Public Health 1994- 84:351−7
  136. Hall F.M. Overutilization of radiological examinations. Radiology 1976- 120: 443−8.
  137. Harck H.T., Yrisson L.E., Finkelstein M.S. Evaluation of the musculoskeletal system with sonography. AJR 1998- 150: 1253−1261
  138. Haspl M, Pecina M. Treatment of gonarthrosis with arthroscopic abrasion Lijec Vjesn 1995 Sep-Oct-l 17(9−10):236−40
  139. Hawkins R.J., Misamore G. W/, Merritt T.R. Follow-up of the acute nonoperated isolated anterior cruciate ligament tear// Am J Sports Med. 1986. Vol.14. P.205−210
  140. Health Notes. 1993 The toll of injuries worldwide. ОТ Week 7(10), March 11, 1993:12
  141. Hjelle К., Solheim E., Strand T. et al., Articular cartilfge deffects in 1000 knee arthroscopies., Arthroscopy 2002 Sep- 18 (7): 730−4
  142. Hirsman H.P., Daniel D.M., Miyasaka K., The fate of unoperated knee ligament injuries et al. Raven Press: New York, 1990, pp.77−80
  143. Hochstein P, Schmickal T, Grutzner PA, Wentzensen A, Diagnostic and incidence of the rupture of the posterior cruciate ligament, Unfallchirung 1999 Oct-102(10):753−62
  144. Hootman JM, Macera С A, Ainsworth BE, Addy CL, Martin M, Blair SN. Epidemiology of musculoskeletal injuries among sedentary and physically active adults. Med Sci Sports Exerc 2002 May-34(5):838~44
  145. Howard B. Tandeter, Pesach Shvartzman, Max A. Stevens, Acute Knee Injuries: Use of Decision Rules for Selective Radiograph Ordering //Am Fam Physician 1999−60:2599−608
  146. Indelicato P.A., Bittar E.S. A persprctive of lesion associated with ACL insufficiency of knee: revies of 100 cases// Clin Orthop. 1985. N 198. p.77−80
  147. Insall JN, Examination of the knee. In: Insall JN, ed. Surgery of the knee. New York: Churchill Livingstone, 1984, pp 55−72
  148. Install J.N. Dorr L.D., Rationale of the knee Society Clinical Rating System// Clin. Orthop. -1989.-V.248.-P. 13−14
  149. Fetto J.F., Marshall J. L., The natural history and diagnosis of anterior cruciate ligament insufficiency// Clin. Orthop. 1980. Vol. 147. P. 29−38
  150. Frosch KH, Habermann F, Fuchs M, Michel A, Junge R, Schmidtmann U, Sturmer KM, Is prolonged ambulatory physical therapy after anterior cruciate ligament-plasty indicated? Comparison of costs and benefits, Unfallchirurg 2001 Jun-104(6):513−8
  151. Jarvinen M., Natri A., Knee: Acute knee ligament injuries- Incidence in Sports, J Trauma, 31:1644−1648,1991
  152. Jarvela T, Kannus P, Jarvinen M., Anterior cruciate ligament reconstruction in patients with or without accompanying injuries: A re-examination of subjects 5 to 9 years after reconstruction. Arthroscopy. 2001 Oct-17(8):818−25.
  153. Jokl P., Kaplan N., Stovell P., et al. Non-operative treatment of severe injuries to the medial and anterior cruciate ligaments of the knee // J Bone Joint Surg. 1984. V0I.66A.-P. 741−744,
  154. Johnson L.L., Arthroscopic abrasion arhtroplasty: a review. Clin Orthop 2001 Oct- (391 Suppl): S 306−17
  155. Kannus P., Jarvinen V. Conservatively treated tears of the anterior cruciate ligament: long-term results//J Bone Joint Surg. 1987. Vol. 69A. P. 1007−1012
  156. Kannus P., Jarvinen M., Incidence of knee injuries and the further care: a one-year prospective follow-up study. J Sports Med 1989, 29: 321−325
  157. Knee replacement study shows annual $ 63.5 million cost-savings potential by delaying x-rays For A.M. Release. Tuesday,.Paper 410 March 24, 1998 http://www.aaos.org/wordhtml/press/98press/delay.htm
  158. Kruger T, Wohlrab D, Birke A, Hein W. Results of arthroscopic joint debridement in different stages of chondromalacia of the knee joint. Arch Orthop Trauma Surg 2000- 120(5−6):338−42
  159. Larson RL, Tail on M., Anterior Cruciate Ligament Insufficiency: Principles of Treatment. J Am Acad Orthop Surg. 1994
  160. Lavernia С J, Guzman JF, Gachupin-Garcia A. Cost effectiveness and quality of life in knee arthroplasty. Clin Orthop 1997 Dec-(345): 134−9
  161. Lavernia CJ, Sierra RJ, Hernandez RA. The cost of teaching total knee arthroplasty surgery to orthopaedic surgery residents. Clin Orthop 2000 Nov-(380):99−107 Jan-2(l):26−35.
  162. Laughlin W. J Jr., Clinically appropriate, cost-effective MR scan of the acute knee injury, J La SanteMed Soc 1998 Jul-150(7):308-ll //http://www.lsms.org/j ournal/98knee.html
  163. Le Vot J, Solacroup JC, Leonetti P. En al., Correlation between clinical test/МЫ/ arthroscopy in acute knee injuries, J Radiol 1993 Oct-74(10):483−92
  164. Lee JI, Song IS, Jung YB, et al: Medial collateral ligament injuries of the knee: Ultrasonographic findings. J Ultrasound Med 15:621 -625, 1996
  165. Leigh JP, Seavey W, Leistikow B. Estimating the costs of job related arthritis. J Rheumatol 2001 Jul-28(7): 1647−54
  166. Leshno M, Amir H, Leshno D. Cost-effectiveness of imaging procedures in knee injuries, Harefuah 2000 Jan 16- 138(2): 110−7, 174
  167. L’OCDE en chiffres. Statistiques sur les pays membres. OCDE, Paris, 2001
  168. Long AE. Radiographic decision-making by the emergency physician. Emerg Med Clin North Am 1985−3:437−46.
  169. Lynch M.A., Henning C.E., Osteoartritis in the ACL-deficient knee. Feagin J.A. (ed). Churchhill Livingstone, 1988: New Jersey, pp. 385−391
  170. Mach J. The value of the Rauber signs in meniscus lesions, Beitr. Orthop. Traum., 1967,2, 114−119
  171. Maguire J., Cross M. J, Bronstein R. D, et al., Anterior Cruciate Ligament Pathology, Medicine Journal, December 7 2001, Volume 2, Number 12
  172. Mandelbaum BR, Finerman GA, Reicher MA., et al., Magntic resonance imaging as a tool for evaluation of traumatic knee injuries. Anatomical and pathological correlations, Am J Sports Med 1986 Sep-0ct-14(5):361−70
  173. March LM, Bachmeier CJ. Economics of osteoarthritis: a global perspective. Baillieres Clin Rheumatol 1997 Nov- 11 (4):817−34
  174. Mark D Lazarus Glenohumeral Arthritis eMedicine Journal, April 11 2002, Volume 3, Number 4
  175. Martinek V, Steinbacher G, Friederich NF, Muller WE. Operative treatment of combined anterior and posterior cruciate ligament injuries in complex knee trauma: can the cruciate ligaments be preserved? Am J Knee Surg 2000 Spring- 13(2):74−82
  176. Masciocchi C., Sport-related degenerative disease of joint. Materials of ECR 2004, p.73
  177. McConnochie KM, Roghmann KJ, Pasternack J, Monroe DJ, Monaco LP. Prediction rules for selective radiographic assessment of extremity injuries in children and adolescents. 1990−86:45−57
  178. Melhorn JM, Wilkinson L, Riggs JD. Management of musculoskeletal pain in the workplace J Occup Environ Med 2001 Feb-43(2):83−93
  179. Miasaka K., Daniel D., Stone M., Mirshman P. The incidence of knee ligament injuries in general population. Am J Knee Surg 4: 3−8, 1991
  180. Moloney TW, Rogers DE. Medical technology—a different view of the contentious debate over costs. N Engl J Med 1979−301:1413−9
  181. Moore R., Mao Y., Zhang J. Et al., Economic burden of illness in Canada, 1993 Ottawa: Canadian public Health Association. 1997.
  182. Muller RT, Schurmann N. Cost analysis of hip and knee prostheses as the basis for cost-benefit evaluation, Zentralbl Chir 2001 Jan-126(l):55−61
  183. Muhr G., Wagner M. Kapselbandverletzungen des Kniegelenkes. Gisgnostikfibel. Springer. Berlin Heidelberg New York 1981. B.2
  184. Mutschler C, Vande Berg ВС, Lecouvet FE, Poilvache P, Dubuc JE, Maldague B, Malghem J. Postoperative Meniscus: Assessment at Dual-Detector Row Spiral CT Arthrography of the Knee. Radiology. 2003 Jul 24
  185. National Consultative Ethics Committee for Health and Life Sciences (CCNE) France Technical progress, health and societal models: the ethical dimension of collective choices № 57 March 20, 1998
  186. National Safety Council 1993
  187. Nevsimal L, Skotak M, Mika P, Behounek J. Clinical examination of menisci in the era of arthroscopy, Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2002−69(2):88−94
  188. Nick A. Evans, Hall F. Chew- William D. Stanish, The Natural History and Tailored Treatment of ACL Injury The physician and sportsmedicine VOL 29 -N0.9 — SEPTEMBER 2001 http://www.physsportsmed.com/issues/2001/0901/evans.htm
  189. Nichol G, Steill IG, Wells GA, et al., An economic analysis of the Ottawa knee rule, Ann Emerg Med 1999 Oct-34(4 Pt l):438−47
  190. А. В., Yde J. Epidemiology of acute knee injuries: a prospective hospital investigation. J Trauma 31: 1644−1648, 1991,
  191. Noyes FR, Barber-Westin SD. A comparison of results in acute and chronic anterior cruciate ligament ruptures of arthroscopically assisted autogenous patellar tendon reconstruction. Am J Sports Med. 1997 Jul-Aug-25(4):460−71
  192. Noyes F.R., Grood E.S., Torzilli P.A. The definition of terms for motion and position of the knee and injuries of the ligaments// J Bone Joint Surg. 1989. Vol. 71 A.- P. 465−472
  193. O’Brien B. Principles of economic evaluation for health care programs // J.Rheumatol. 1995. — Vol.22, N7. — P.1399−1402.
  194. Odgaard F, Тихое J, Joergensen U, Lange B, Lausten G, Brettlau T, Thomsen HS Clinical decision making in the acutely injured knee based on repeat clinical examination and MRI. Scand J Med Sci Sports 2002 Jun- 12(3): 154−62
  195. Odensen M., Hamberg P., Nordin M., et al. Surgical or conservative treatment of acutely torn anterior cruciate ligament: A randomized study with short-term follow-up observation // Clin. Orthop. 1985. N 198.- P. 87−93
  196. Ortopaedic Statistics & Demographics «Musculoskeletal Conditions in the United States» 2000
  197. Palmer S., Torgerson D. J. Definitions of efficiency //Brit.Med.J., 1999.- Vol. 318.-C. 1136
  198. Paul В., Rodel E., Diagnostic and therapeutic problem with capsule and ligament lesion of the knee joint—Results of an epidemiological study from 19 811 985 in the DDR, Beitr Orthop Traumatol 1989 Oct-Nov- 36 (10−11): 467−74
  199. Permanent Disabilities, Journal of Ag. Safety and Health, vol. 1, Number 1, February 1995
  200. Praemer, S. Furner and D.P. Rice, Musculoskeletal Conditions in the U.S., Rosemont, 111., 1999
  201. Quam JP, Michet С J Jr, Wilson MG, Rand JA, Ilstrup DM, Melton LJ 3rd, Wallrichs SL. Total knee arthroplasty: a population-based study. Mayo Clin Proc 1991 Jun- 66(6):589−95
  202. Rand J. A., Ilstrup D. M. Survivorship analysis of total knee arthroplasty // J. Bone Joint Surg. 1991- 73A: 397−409.
  203. Rauber A. Zschr. Unfallmed., 1944, 37, 168−170
  204. Recht M, Bobic V, Burstein D. Et al. Magnetic resonance imaging of articular cartilage, Clin Orthop 2001 Oct-(391 Suppl):S379−96
  205. Reginster JY. The prevalence and burden of arthritis. Rheumatology (Oxford) 2002 Apr-41 Supp 1:3−6
  206. Rice, MacKenzie and Associates. 1989. Cost of injury in the United States: A report to Congress. San Francisco, Calif.: Institute for Health and Aging, Univ. of California and Injury prevention Center, The John Hopkins Univ.
  207. Richter M, Bosch U, Wippermann B, Hofmann A, Krettek C. Comparison of surgical repair or reconstruction of the cruciate ligaments versus nonsurgical treatment in patients with traumatic knee dislocations Am J Sports Med 2002 Sep-Oct-30(5):718−27.
  208. Ricklin P., Ruttermann A. Buano M.S. Meniscus lesions. Diagnosis, Differential diagnosis and therapy. Stuttgart, 1980, 7, 1998.
  209. Riedl S, Kuhner C, Tauscher A, Gohring U, Sohn C, Meeder PJ. Experimental study of meniscus lesions. Significance of 3-dimensional ultrasonography Ultraschall Med 1996 Oct- 17(5):247−52
  210. Robert A. Novelline, James T. Rhea, Patrick M. Rao, Jeffery L. Stuk. Helical CT in Emergency Radiology. Radiology, 1999- Vol. 213, P. 321−339
  211. Rose NE, Gold SM. A comparison of accuracy between clinical examination and magnetic resonance imaging in the diagnosis of meniscal and anterior cruciate ligament tears. Arthroscopy 1996 Aug- 12(4):398−405
  212. Roseman J., Bartolucci A. et al. Investigating Traumatic Knee Injury. www.uab.tdu/icrc/br2a.htm
  213. Rothenberg M.H., Graf B.K., Evaluation of acute knee injuries, Postgrad Med 1993 Feb 15- 93(3):75−82, 85−6
  214. Rosenberg T.D., Franklin J.I., Baldvin G.N. et al. Extensor mechanism function after patellar tendon graft harvest for anterior cruciate ligament reconstruction// Am J Sports Med. 1992. Vol.20.-P.519−526
  215. Sainti S., Levine L.A., Bramson R.T., et al., Cost of Hospital based radiological examination: an update// European radiology.2000.V. 10., Suppl.3.
  216. Scott D.F., Hofmann A.A., Tkach Т.К., Camargo M.P., Evanich C.J., Seven to Eleven Year Experience with Cementless Fixation Using the Natural-Knee. University of Utah Medical Center, Exhibit AAOS 1997
  217. Schippinger G, Passler JM, Seibert FJ, Schweighofer F. Are complications in cruciate ligament replacement operations with patellar tendon transplantation dependent on surgical technique and surgical timing? Swiss Surg. 1997−3(4): 154−9
  218. Segal L, Day E S, Chapman A B. Osborne R H. Can we reduce disease burden from osteoarthritis? MJA 2004- 180 (5 Suppl): S11 -S17
  219. Segava H., Omori G., Koga Y., Long-term results of non-operative treatment of anterior cruciate ligament injury, Knee 2001 Mar- 8 (1): 5−11
  220. Shelbourne KD, Foulk DA. Timing of surgery in acute anterior cruciate ligament tears on the return of quadriceps muscle strength after reconstruction using an autogenous patellar tendon graft. Am J Sports Med. 1995 Nov-Dec-23(6):686−9
  221. Shelbourne KD, Wilckens JH, Mollabashy A, DeCarlo M. Arthrofibrosis in acute anterior cruciate ligament reconstruction. The effect of timing of reconstruction and rehabilitation. Am J Sports Med. 1991 Jul-Aug-19(4):332−6
  222. Shih-Chang Wang Rethy К Chhem Etienne Cardinal Kil-Ho Cho, Joint Sonography//http://www.srs.org.sg/html/dav%201/workshop%202/jomt%20sono.htm
  223. Skovgaard Larsen LP, Rasmussen OS. Diagnosis of acute rupture of the anterior cruciate ligament of the knee by sonography Eur J Ultrasound 2000 Dec- 12(2): 163−7
  224. Solomon DH, Simel DL, Bates DW, Katz JN, Schaffer JL. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. JAMA 2001 Oct 3 -286(13): 1610−20
  225. Sorenson S. M., Gentili A., Masih S., Tibial Plateau Fractures //eMedicine Journal, October 22 2001, Volume 2, Number 10, http://www.emedicine.eom/radio/topic698.htm#section~mri
  226. Steenbrugge F, Verdonk R, Verstraete K. Long-term assessment of arthroscopic meniscus repair: a 13-year follow-up study. Knee 2002 Sep-9(3): 181−7
  227. Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA, McKnight RD, Cwinn AA, Cacciotti T, McDowell I, Smith NA. Derivation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries. Ann Emerg Med 1995−26: 405−413.
  228. Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA, McDowell I, Cwinn AA, Smith NA, Cacciotti TF, Sivilotti ML. Prospective validation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries/ JAMA 1996 Feb 28−275(8):611−5
  229. Stiell IG, Wells GA, Hoag RH. at al. implementation of the Ottawa Knee Rule for the use of radiography in acute knee injuries / JAMA 1997 Dec 17−278(23):2075−9
  230. Stiell IG, Wells GA, McDowell I, Greenberg GH, McKnight RD, Quinn JV, et al. Use of radiography in acute knee injuries: need for clinical decision rules. Acad Emerg Med 1995−2:966−73
  231. Stiris MG. Magnetic resonance tomography in skeletal and soft tissue trauma Tidsskr Nor Laegeforen 2000 Mar 30- 120(9): 1060−6
  232. Suares-Almazor ME, Kaul P, Kendal CJ et al., The cost-effectiveness of magnetic resonance imaging for patients wiht internal deragement of the knee, Int Technol Assess Health Care 1999 Spring- 15(2):392−405
  233. Tamurian RM, Spencer EE, Wojtys EM. The role of arthroscopic synovectomy in the management of hemarthrosis in hemophilia patients: financial perspectives. Arthroscopy. 2002 Sep-18(7):789−94
  234. H. В., Shvartzman P., Stevens Max A., Acute Knee Injuries: Use of Decision Rules for Selective Radiograph Ordering, Am Fam Physician 1999−60:2599−608
  235. Tigges S, Pitts S, Mukundan S Jr, Morrison D, Olson M, Shahriara A, Extrenal validation of the Ottawa knee rules in an urban trauma center in the United States, Am J Roentgenol 1999 Apr- 172(4): 1069−71
  236. The economic burden of unintentional injury in Canada, SMARTRISK and Hygea group, 1999, 97 pp
  237. The global burden of disease. Harvard: Harvard School of Public Health- 1996
  238. Thiehoff R. Economic significance of work disability caused by musculoskeletal disorders Orthopade 2002 Oct-31(10):949−56
  239. Valeri G., Ferrara C., Marinelli M., Gigante A., MRI, MR arthrography and histipatologic correlations of knee cartilage. Materials of ECR 2004, p. 470.
  240. Vellet AD, Marks PH, Fowler PJ, Munro TG, Occult posstaumatic osteochondral lesions of the knee: prevalence, clasiofication, and short-term sequaled with MR imaging, Radiology 1991 Jan- 178(l):271−6
  241. Vinchel P.W., ter Braak B.R., van Erkell A.R., et al., Effectiveness of MR imaging in selection of patients for arthroscopy of the knee, Radiology 2002 Jun- 223 (3):739−746
  242. Wasilewski SA, Covall DJ, Cohen S. Effect of surgical timing on recovery and associated injuries after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 1993 May-Jun-21(3):338−42.
  243. Wagner M, Schabus R. Anatomie des Kniegelenkes. Holliek, Wien 1980
  244. Ware JE, Snow KK, Kosinski M, et al. SF-36 Health Survey Manual and interpretation guide. Boston, The Health Institute, New England Medical Center, 1993
  245. Weber JE, et al. Clinical decision rules discriminate between fractures and non-fractures in acute isolated knee trauma. Ann Emerg Med 1995−26:429−433.
  246. Weinstabl R, Muellner T, Vecsei V, et al., Economic considerations for the diagnosis and therapy of meniscal lesions: can magnetic resonance imaging help reduce the expense? Workd J Surg 1997 May-21(4):363−8
  247. Wiesel SW, Boden SD, Feffer HL. A quality-based protocol for management of musculoskeletal injuries. A ten-year prospective outcome study. Clin Orthop 1994 Apr- (301): 164−76
  248. Wiesel SW, Boden SD. Musculoskeletal Injuries in the Workplace: Defining Quality Care. J Am Acad Orthop Surg 1994 Jul-2(4):231−238
  249. Williams RL, Williams LA, Watura R, Fairclough JA., Impact of MRI on knee artroscopy waiting list, Ann R Coll Surg Engl 1996 Sep- 78(5):450−2
  250. Williams J. I., Iron K., Wu K., Patterns of Health care in Ontario: Arthritis and related conditions, 1998, Chapter 2, Estimaty the impact of Arthritis on the burden of disability and the cost of health services, P. 11−26 http://www.ices.on.ca/
  251. Woods G.M., Chapman D.R., Reparable posterior meniskocapsular disruption in anterior cruciate ligament injuries // Am J Sports Med.1984. Vol.12.-P.381−385
  252. World Health Organization, International Classification of Impartment, Disability and Handicaps. WHO, Jeneva, 1980, 187p.
  253. Yacoubian SV, Nevins RT, Sallis JG, Potter HG, Lorich DG, Impact of MRI on treatment plan and fracture classification of tibial plateau fractures. J Orthop Trauma 2002 Oct- 16(9):632−7
  254. Yawn BP, Amadio P, Harmsen WS, Hill J, Ilstrup D, Gabriel S. Isolated acute knee injuries in the general population. J Trauma 2000 Apr-48(4):716−23
  255. Yelin E., Callahan L.F. For the National Arthritis Data Work Group. The economic cost and social and psychological impact of musculoskeletal conditions // Arthritis Rheum. 1995. — Vol. 38. — P. 1351−1362.
  256. Yundenrman R., Esseential Radiology: clinical presentation, pathophysiology, imaging. RC 78. G 85 1998 .
  257. Zarins B, Adams M. Knee injuries in sports N Engl J Med 1988 Apr 14−318(15):950−61
  258. Zairul-Nizam ZF, Hyzan MY, Gobinder S, Razak MA, The role of magnetic resonance imagimg in internal derangement of the knee, Med J Malaysia 2000 Dec- 55(4):433−8
  259. Ф.М., Бояджян В. А., Варшавский Ю. В. и соавт. Сравнительный медико-экономический анализ подходов к диагностике и лечению внутренних повреждений коленного сустава. «Радиология Практика» № 4 2001 с. 40−47
  260. М.С., Медико-экономический анализ существующей модели медицинской помощи пациентам с травматическими повреждениями коленного сустава и пути ее оптимизации в условиях мегаполиса. «Радиология. Практика» 2003 № 4 с.41−47.
  261. М.С. Возможности применения медико-экономического анализа на примере травматических повреждений коленного сустава. Здравоохранение, 2004, № 3, с. 32−40.
Заполнить форму текущей работой

Заказал и сдал!