Сравнительное изучение эффективности различных методов гигиены полости рта при проведении ортодонтического лечения

Актуальность научного исследования.

Проблема профилактики заболеваний тканей пародонта стоит достаточно остро уже многие десятилетия. Особенно актуальными эти вопросы становятся во время появления в полости рта различных ортодонтических конструкций. По известным данным, наличие ортодонтических конструкций в полости рта приводит к развитию патологии тканей пародонта в 92% случаев. Современная ортодонтия имеет огромный арсенал аппаратуры, используемой в ходе лечения. Наряду со съемными аппаратами, ранее часто применявшимися для ортодонтического лечения, сегодня в 84% случаев используется несъемная ортодонтическая техника (Шулькина Н. М., Ускова В. А., Шулькин М. В., 1999).

В связи с постоянным нахождением чужеродного раздражающего фактора в виде ортодонтической аппаратуры индивидуальная гигиена полости рта значительно затрудняется (Орехова Л. Ю., 2004). Первопричиной развития осложнений и возникновения заболеваний полости рта является затруднение очистки межзубных промежутков и пришеечной поверхности зубов и образование большого количества зубного налета. При формировании микробной биопленки, представляющей собой вязкий бактериальный слой на поверхности зуба, продукты бактерий могут проникать к субэпителиальным тканям и вызывать воспалительную реакцию тканей пародонта (Вегш-шоиНп I. Р., 2003). Воротами проникновения инфекции в ткани пародонта является зубодесневая борозда.

Ранее отмечалось, что в 65−67% случаев гигиена полости рта у обследованных была неудовлетворительной, а препараты местной профилактики не давали нужного результата (Рубежов А. Л., 1999; Вошел Н., 1998). Имеются сведения о применении и изучении эффективности дополнительных приспособлений для профилактики заболеваний пародонта (Хоменко JL А., Биденко Н. В., Остапко Е. И., Гматко В. И., 2001; Улитов-ский С. Б., Шаламай JL И., 2003; Bronstein С. N., Briggs С., Brinier В. В., Сопг-manK. С, 1990; Purucker Р., 1993; Fine J. В., Harper С., Gordon J. V., Churls С. H., 1994; Newman М. G., Takei H. H., Carranza F. А., 2002).

Однако данных о применении этих средств, в частности ирригаторов и ополаскивателей на основе эфирных масел, у пациентов, находящихся на ортодонтическом приеме, не имеется. Не освещены вопросы изменения состава микрофлоры зубодесневой борозды в процессе ортодонтического лечения. В связи с этим актуальным является изучение в динамике состояния тканей пародонта и микрофлоры зубодесневой борозды во время ортодонтического лечения, в частности, с использованием различных видов ортодонтической аппаратуры. На основе полученных данных необходимо разработать дифференцированный подход к комплексу профилактических программ при применении различных ортодонтических аппаратов и внедрить его в практику врача-ортодонта и гигиениста.

Цель исследования — повышение эффективности профилактики воспалительных заболеваний пародонта у пациентов в процессе ортодонтического лечения за счет комбинированного использования средств гигиены полости рта.

Задачи исследования.

1. Динамическое изучение уровня гигиены полости рта и тканей пародонта у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении с использованием различной техники.

2. Исследование микробного состава зубодесневой борозды в различные сроки проведения ортодонтического лечения.

3. Определение эффективности механических методов индивидуальной гигиенической обработки полости рта при использовании различных видов ортодонтической аппаратуры.

4. Изучение эффективности применения механических гигиенических комплексов в сочетании с антисептическими средствами гигиены при использовании различных видов ортодонтической техники.

5. На основании полученных клинических и микробиологических данных разработать рекомендации для использования в практике врачей-ортодонтов и гигиенистов.

Научная новизна.

Впервые изучены состояние тканей пародонта и состав микрофлоры зубодесневой борозды у пациентов в различные сроки проведения ортодонтического лечения. Установлено, что изменение клинических параметров пародонта является следствием изменения соотношения сапрофитной, пародонтопатогенной и условно пародонтопатогенной флоры десневых бороздок.

Впервые определена эффективность применения ирригатора и ополаскивателя «Листерин» у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении. Установлено, что включение в состав комплекса индивидуальных гигиенических мероприятий ополаскивателя «Листерин» или ирригатора «Vater-Pik» оказывает большую эффективность, чем мануальная и электрическая зубная щетка.

Впервые на основании клинико-микробиологических данных определены индивидуальные гигиенические комплексы по уходу за полостью рта и ортодонтическими конструкциями с учетом вида используемой ортодонтической аппаратуры. Определено, что при использовании съемной ортодонтической аппаратуры в процессе ортодонтического лечения рекомендовано применение ополаскивателя «Листерин». Пациентам, получающим лечение на самолигирующей несъемной ортодонтической аппаратуре рекомендовано применение или ополаскивателя «Листерин» или ирригатора «Уа1ег-Р1к». Пациентам, получающим лечение на лигатурной несъемной ортодонтической аппаратуре, кроме применения дополнительных средств гигиенического ухода необходимо наблюдение врача-пародонтолога на протяжении всего периода ортодонтического лечения.

Впервые с применением методов корреляционного анализа изучены изменения микробного состава зубодесневой борозды в динамике в зависимости от вида гигиенических мероприятий при использовании ортодонтической аппаратуры и выявлены механизмы их клинического действия на состояние пародонта. Установлено, что при использовании механических средств очищения (электрическая зубная щетка и ирригатор) состояние тканей пародонта зависит от частоты встречаемости нормальной микрофлоры, а «Листерин» как средство химической природы вызывает изменение глубинных взаимоотношений в симбиозе микроорганизмов ротовой полости.

Практическая значимость.

В связи с неудовлетворительным гигиеническим состоянием полости рта у пациентов до начала ортодонтического лечения необходима профессиональная гигиеническая обработка, обучение и контроль гигиенических навыков.

Через месяц после начала ортодонтического лечения уровень гигиены полости рта у пациентов резко ухудшается, поэтому на протяжении 1-го месяца обоснована необходимость подбора комплекса индивидуальных гигиенических мероприятий с учетом используемой ортодонтической аппаратуры.

В связи со снижением мотивации в процессе ортодонтического лечения предложено всем пациентам проводить профессиональную гигиену полости рта каждые пять месяцев.

Положения, выносимые на защиту.

В процессе ортодонтического лечения изменяется уровень гигиены полости рта и клиническое состояние пародонта в разной мере в зависимости от вида используемой аппаратуры. Наименее благополучной ситуация была в группе пациентов, получающих лечение на несъемной лигатурной ортодонтической аппаратуре.

Изменение клинических параметров пародонта является следствием изменения соотношения сапрофитной, пародонтопатогенной и условно пародонтопатогенной флоры десневых бороздок. Выявлено наличие как положительных, так и отрицательных корреляционных взаимозависимостей между клиническими показателями и микробной обсемененностью тканей пародонта.

Включение в состав традиционных механических средств гигиены полости рта эфирсодержащего антисептического ополаскивателя и ирригатора значительно повышает эффект профилактики за счет уменьшения пародонтопатогенов и условных пародонтопатогенов и увеличения представителей аутофлоры, либо за счет уменьшения общей микробной обсемененности десневых бороздок.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу стоматологического центра «КРАНЭКС» г. Иванова, в учебный процесс на кафедре стоматологии ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Апробация результатов исследования.

Результаты диссертации доложены и обсуждены на международном форуме «Терапевтическая стоматология Актуальные вопросы и современные технологии» в рамках выставки MosExpoDental (Москва, 2010).

Апробация результатов исследования проведена на совместном заседании сотрудников отделения пародонтологии, кариесологии и эндодонтии, отделение ортодонтии, современных технологий протезирования, лабораторий: патологической анатомии, микробиологии ФГУ ЦНИИС и 4JIX Росмедтехнологий, диссертация рекомендована к защите.

Публикации.

По результатам исследований опубликовано 3 печатные работы, в том числе 2 — в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы

включает 156 источников, в том числе 108 отечественных и 48 зарубежных. Работа иллюстрирована 30 рисунками, содержит 32 таблицы.

ВЫВОДЫ.

1. Использование общепринятых средств гигиены полости рта при применении различных видов ортодонтической аппаратуры обеспечивает различный, но недостаточный эффект. Наименьший эффект достигается при использовании несъемной лигатурной техники.

2. С помощью корреляционного анализа выявлено 5 представителей микробной флоры зубодесневой борозды, являющихся базой для формирования биопленки: Streptococcus epidermidis, бактерии группы кишечной палочки, Streptococcus viridians, Streptococcus anhaemolyticus, Staphylococcus Spp.

3. Динамика клинических индексов существенно коррелирует с интенсивностью и характером микробной обсемененности в процессе ортодонтического лечения и с уровнем гигиены полости. В контрольной подгруппе, А всегда имеется отрицательная корреляционная связь средней силы (-) клинических индексов с патогенной микрофлорой: индекс Silness-Loe (-0,37), индекс Muhlemann и Saxer (-0,39), индекс РМА (-0,38).

4. Замена мануальной зубной щетки на электрическую не вызывает значительных изменений микробиоценоза полости рта и ограничивается лишь некоторым снижением популяций микроорганизмов.

5. Положительная динамика клинических индексов при включении ирригатора определяется повышением количества нормальной микрофлоры.

6. Клиническая эффективность «Листерина» определяется ингибирующим действием на условно и истинные пародонтопатогенные микроорганизмы. Отсутствие негативных эффектов в сочетании с клинической эффективностью позволяют рекомендовать применение «Листерина» всем пациентам в ходе ортодонтического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Перед началом ортодонтического лечения всем пациентам рекомендовано мотивационное обучение правилам гигиенического ухода за полостью рта и проведение профессиональной гигиенической обработки.

2. В процессе проведения ортодонтического лечения не менее одного раза в месяц необходимо осуществлять повторную мотивацию пациентов.

3. С целью профилактики осложнений со стороны тканей пародонта во время ортодонтического лечения рекомендуется проведение профессиональной гигиены полости рта каждые пять месяцев.

4. Подбор индивидуального гигиенического комплекса по уходу за полостью рта и ортодонтическими конструкциями необходимо осуществлять с учетом вида используемой ортодонтической аппаратуры.

5. При использовании съемных пластиночных аппаратов рекомендовано применение индивидуального гигиенического комплекса, в состав которого входит ополаскиватель «Листерин».

6. При использовании самолигирующей несъемной ортодонтической аппаратуры рекомендовано применение индивидуального гигиенического комплекса, в состав которого входит ополаскиватель «Листерин» или ирригатор «Vater-Pik».

7. Пациентам, проходящим лечение с помощью лигатурной несъемной ортодонтической аппаратуры, наряду со схемами индивидуального гигиенического ухода необходимо постоянное наблюдение у пародонтолога в течение всего периода лечения.

Рекомендации по вопросам гигиенического ухода полости рта пациентам, получающим ортодонтическое лечение на лигатурной несъемной ортодонтической аппаратуре.

Очищать поверхности зубов, межзубных промежутков и ортодонтического аппарата необходимо 2 раза в день, утром после завтрака, вечером перед сном.

Правила механической очистки зубов и ортодонтических аппаратов:

1. Очищать вестибулярную поверхность зубов с брекетами необходимо начинать щеткой-ершиком «Interdental Set» без зубной пасты после полоскания полости рта водой, начиная с моляров и премоляров нижней челюсти справа, далее, переходя от зуба к зубу заканчивать фронтальными и боковыми зубами слева. Ершик осторожно вводится под ортодонтическую дугу и делается 5−7 парных возвратно-поступательных движений в нижневерхнем направлении сначала на дистальной, а затем медиальной поверхности каждого зуба и брекета. Чистку зубов на верхней челюсти осуществляют слева направо в той же последовательности. Время процедуры составляет 2−3 мин.

2. Для чистки вестибулярной поверхности зубов с фиксированной несьемной аппаратурой, используется зубная щетка «Orthodontic» с Vобразным желобом, расположенным вдоль поверхности головки щетки. Зубной ряд верхней и нижней челюсти условно делится на 5 сегментов: моляры, премоляры справа и слева и фронтальная группа зубов. В каждом сегменте с помощью 7−10 подметающих движений от десны, очищают сначала пришеечные поверхности жевательных зубов нижней челюсти справа, затем, фронтальные зубы и, наконец, моляры и премоляры слева. Ортодонтический аппарат и срединно-окклюзионную поверхность зубе очищают в той же последовательности, располагая зубную щетку под углом 45° по отношению к оси зуба и окклюзионной плоскости, делая по 7−10 парных возвратно-поступательных движений. Аналогично проводят чистку зубов верхнее-челюсти. Время процедуры составляет 1,5−2 мин.

3. Стандартный метод чистки зубов мануальной зубной щеткой «Advantage» проводят при несомкнутых зубных рядах в следующей последовательности: зубной ряд верхней и нижней челюсти условно делится на 5 сегментов: моляры, премоляры справа и слева и фронтальная группа зубов. Очищение необходимо начинать с моляров и премоляров нижней челюсти справа, затем очищают фронтальную группу зубов и, наконец, моляры и премоляры слева. В той же последовательности проводится чистка зубов верхней челюсти. Применяя 10 парных движений на каждом сегменте, с помощью подметающих движений от десны очищается вестибулярная (при отсутствии несъемного ортодонтического аппарата) и оральная поверхность. С помощью возвратно-поступательных движений проводится чистка жевательной поверхности. Время проведения процедуры составляет 1,5−2 мин.

4. Для тщательного удаления зубного налета и остатков пищи с труднодоступных для щетки контактных поверхностей зубов используется суперфлосс — зубная нить, состоящая из трех частей, переходящих одна в другую. Первая часть — твердое волокно, вторая, более толстая и пушистая, предназначена для очищения межзубных промежутков и пространства под ортодонтической дугой. Третья часть — обычный флосс, используется для очищения плотно стоящих зубов. Жесткую часть флосса необходимо провести под ортодонтическую дугу и вывести с противоположной стороны зубного ряда. Нить длиной 30−40 см накручивается на средние пальцы рук и натягивается большим пальцем правой и указательным левой руки. В таком положении нить осторожно вводится в межзубной промежуток прижимая к апроксимальной поверхности зуба и выполняется 4−5 движений в переднезаднем и гингивоокклюзионнном направлении. Зубная нить осторожно выводится и приступают к очищению других межзубных промежутков. Глубину погружения нити всегда надо контролировать, чтобы не повредить десну и не сорвать брекет. Использовать флосс ортодонтическим пациентам необходимо 1 раза в день перед, сном в течение 2- 3 мин только после тщательного обучения и закрепления мануальных навыков.

Производить полоскание полости рта после каждого приема пищи.

Соблюдение диеты и режима питания (см. приложение 6).

Зубные пасты, применяемые во время ортодонтического лечения, должны обладать противокариозным и противовоспалительным действием и подлежат чередованию.

Пользоваться критерием самоконтроля за качеством гигиены полости рта, которым является чувство гладкости зубов и поверхности несъемного ортодонтического аппарата, осуществляя, проверку языком после проведения гигиенических процедур.

В случае наличия. острых краев и элементов, а также нестандартных ситуаций с целью предотвращения травмы слизистых оболочек следует по возможности заклеить раздражающий элемент изолировать прозрачным воском и в ближайшее время обратиться к лечащему врачу.

В первые 3−7 дней после фиксации ортодонтической аппаратуры возможно появление некоторого дискомфорта или умеренных болевых ощущений в области зубов и мягких тканей полости рта. Для облегчения адаптации к аппаратуре необходимо брекеты изолировать прозрачным воском.

В случае неоднократного невыполнения рекомендаций врача по соблюдению тщательной гигиены полости рта, нарушений назначенного режима эксплуатации и гигиены ортодонтического аппарата, во избежание появления осложнений со стороны органов и тканей полости рта, лечащий врач имеет право снять пациента с лечения.

Хранить съемный ортодонтический аппарат в специальном контейнере. Очистку съемного аппарата необходимо производить также 2 раза в день. Ополаскивание аппарата необходимо производить после каждого приема пищи. Для осуществления очищения аппарата применять зубную щетку с жесткой щетиной или специальную для очистки таковых. Производить очищение съемного ортодонтического аппарата при помощи специальных шипучих таблеток не реже 2 раз в неделю.

Помните, хорошая гигиена полости рта — залог вашего здоровья!

Схема применения средств индивидуальной гигиены полости рта при использовании съемной ортодонтической аппаратуры.

Очередность этапа гигиены Средство гигиены Очищающийся участок зуба Время, мин.

I Щетка «Interdental Set» Вестибулярная мезиальная и дистальная поверхность зубов 2−3.

II Щетка «Ortodontic» Вестибулярная пришеечная и окклюзионная поверхность зубов, ортодонтический аппарат 1,5−2.

III Щетка «Advantage» Язычная и жевательная поверхность зубов 1,5−2.

IV Суперфлосс Дистальный и мезиальный межзубный промежуток 2−3.

V Ополаскиватель с эфирными маслами «Листерин» Окончательное ополаскивание полости рта раствором, после предварительного разведения 0,5.

VI Гигиеническая зубная щетка и зубная паста Очистка поверхностей съемного аппарата и ополаскивание его в теплой проточной воде 1,5−2.

Схема применения средств индивидуальной гигиены полости рта при использовании безлигатурной несъемной ортодонтической аппаратуры.

Очередность этапа гигиены Средство гигиены Очищающийся участок зуба Время, мин.

I Щетка «Interdental Set» Вестибулярная мезиальная и дистальная поверхность зубов вокруг брекетов 2−3.

II Щетка «Ortodontic» Вестибулярная пришеечная и окклюзионная поверхность зубов, ортодонтический аппарат 1,5−2.

III Щетка «Advantage» Язычная и жевательная поверхность зубов 1,5−2.

IV Суперфлосс Дистальный и мезиальный межзубный промежуток 2−3.

V Ирригатор «Water-Pik» В начале гигиенической процедуры режиме «струи», затем в режиме «душа» 3−4.