Возрастные и индивидуальные особенности строения клиновидных пазух и их значение для клиники и лечения сфеноидита

Актуальность проблемы. Воспаление околоносовых пазух в настоящее время является одной из актуальных проблем оториноларингологии.

По данным Г. З. Пискунова, С. З. Пискунова (2002) за последние 10 лет заболеваемость синуситами выросла в три раза, а больные, госпитализированные по поводу болезней околоносовых пазух, составляют примерно 2/3 от общего числа пациентов специализированных стационаров.

Воспаление клиновидной пазухи в структуре параназальных синуситов по данным различных авторов составляет от 10 до 58% случаев (Счастливова Г. П., 1974; Плужников М. С. и соавт., 1989; Староха А. В. и соавт., 1990; Пискунов Г. З., Лопатин А. С., 1992) и по частоте сфеноидиты занимают третье место после воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух и решётчатого лабиринта, часто при этом сочетаясь с ними в виде полисинусита (Усанов А.А., 1985; Лушникова Т. А., 1991).

Качество диагностики воспалительных заболеваний околоносовых пазух в последние десятилетие заметно повысилось, но, несмотря на широкое внедрение современных лучевых методов диагностики (КТ и МРТисследование) и развитие эндоскопической ринохирургии (Пискунов Г. З. и соавт., 1992; Лопатин А. С. и соавт., 1996; Козлов B.C., 1997; Руденко Д. В., 1997; Бессонов О. В., 1995; Wigand М.Е., 1990; Lambert D.M. et al., 1997), в практической медицине, диагноз «сфеноидит» по-прежнему является редкой нозологической формой. Разнообразная симптоматика сфеноидита, недостаточная информативность диагностических методов из-за глубокого расположения клиновидной пазухи затрудняют своевременную и правильную постановку диагноза. В результате очаг гнойной инфекции в клиновидных пазухах чаще всего остаётся нераспознанным, играя большую роль в поддержании воспалительного процесса в других околоносовых пазухах, течении сопутствующих и сопряжённых заболеваний (Дайняк Л.Б., Счастливова Г. П., 1976), а так же является причиной различных изменений в прилежащих к пазухе оболочках головного мозга, приводит к развитию офтальмоневрологических осложнений (Вольфкович М.И., Нейман Л. В., 1934; Усанов А. А., 1985; Благовещенская Н. С., 1992; Соколова О. Н. и соавт., 1988; Киселёв А. С., 1997; Пискунов И. С. и соавт., 2004; Levine Н., 1978; Dale В.А., Machenzie I.J., 1983; Sofferman RA., 1983; Standefer J.A., Holt G.R., Gates G.A. et al., 1984).

Эти обстоятельства определяют важность своевременной диагностики и лечения сфеноидита.

Зондирование основной пазухи через естественное соустье является самым доступным и физиологически щадящим методом диагностики и лечения сфеноидита, но оно не получило широкого применения в практической медицине из-за боязни возможного повреждения жизненно важных структур. При использовании этого метода необходимо детальное знание анатомии носа. Эти факторы сдерживают внедрение метода зондирования в практику врача — отоларинголога.

Для проведения безопасного зондирования клиновидной пазухи большое практическое значение имеет знание расстояния от передней нижней носовой ости до передней стенки клиновидной пазухи, этот размер является одним из основных ориентиров. По данным многих авторов это расстояние различно (Брускин Я.М., 1935; Проскурякова СЛ., 1939; Счастливова Г. П., 1974; Кариев И. В., 1990; Kohn К., 1969).

Таким образом, вопросы диагностики и лечения воспалительных заболеваний клиновидной пазухи с учетом возрастных аспектов, практически изучены недостаточно, и это сдерживает разработку и внедрение новых диагностических и лечебных мероприятий.

Изложенное и явилось основанием для проведения настоящих исследований.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения сфеноидита путем зондирования и длительного дренирования с учетом возрастных особенностей анатомии клиновидных пазух.

Для достижения поставленной цели нами решались следующие основные задачи:

1. Изучить и определить возрастные анатомические особенности строения клиновидной пазухи (пневматизация клиновидной кости, расстояние от преддверия носа до передней стенки клиновидной пазухи) по данным рентгенограмм черепа в боковой проекции и компьютерного исследования клиновидных пазух в аксиальной проекции.

2. Провести анализ проявлений клинической симптоматики больных с заболеваниями клиновидной пазухи в возрастном аспекте по данным архивного материала и клинических наблюдений.

3. Разработать инструментарий и рекомендации по применению метода эндоназального зондирования и длительного дренирования через естественное соустье у больных разных возрастных групп с учетом полученных возрастных особенностей.

4. Оценить эффективность основных методов консервативного и хирургического лечения хронического сфеноидита, учитывая возрастные особенности больного.

Научная новизна:

1. Впервые определена частота форм пневматизации клиновидной кости в норме по классификации B.C. Майковой — Строгановой и Д. С. Рохлина, учитывая возрастные особенности.

2. На основании изучения результатов рентгенологического исследования околоносовых пазух носа определен возрастной размер: расстояние от преддверия носа до естественного отверстия клиновидной пазухи.

3. Выявлены особенности диагностики и клинической симптоматики хронического сфеноидита с учетом возрастных аспектов.

4. Разработан и обоснован новый метод длительного дренирования клиновидной пазухи: синус — дренаж.

5. Впервые проведена прямая джоульметрия клиновидного синуса, основанная на оценке изменения электрохимических свойств жидкости, генерируемой слизистой оболочкой непосредственно в очаге воспаления.

Практическая ценность:

Использование синус-дренажа для зондирования и дренирования клиновидной пазухи даёт возможность улучшения диагностики заболеваний клиновидной пазухи, а также способствует выработке более рациональной тактики лечения больных.

Знание возрастных и индивидуальных особенностей линейных размеров (расстояние от преддверия носа до передней стенки клиновидной пазухи) и вариантов пневматизации клиновидной кости, позволяет определить «зону хирургической безопасности» при лечении хронического сфеноидита.

Определение особенностей клиники и лечения сфеноидита у больных разных возрастных групп помогает диагностировать воспаление клиновидной пазухи на начальном этапе, что способствует снижению частоты различных осложнений.

Применение метода прямой джоульметрии позволяет прогнозировать и контролировать направление течения воспалительного процесса в полости носа и околоносовых пазухах.

Внедрение в практику. Разработанные методики диагностики и лечения больных с патологией клиновидной пазухи внедрены в практику работы отделения отоларингологии Пензенской областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко, отделения отоларингологии Центральной городской больницы № 6 им. Г. А. Захарьина г. Пенза, отделения отоларингологии городской больницы № 1 г. Пенза. Результаты исследования включены в учебную программу студентов, клинических ординаторов оториноларингологов Медицинского института Пензенского государственного университета и курсантов оториноларингологов Пензенского государственного института усовершенствования врачей.

Апробация работы. Основные положения доложены и обсуждены на XTV научных чтениях памяти академика Н. Н. Бурденко г. Пенза (2004г) — на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 130-летию первой в России оториноларингологической клиники в г. Москве (2004г) — на областной научно-практической конференции, посвященной 60-летию JIOP-отделения Пензенской областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко г. Пенза (2005г) — на пленарных заседаниях Пензенского областного научно — практического общества оториноларингологов (2003г, 2004 г, 2005г).

По материалам диссертации опубликовано 10 работ, получен патент на полезную модель № 39 828 (2004г) «Устройство для лечения сфеноидитов».

Положения, выносимые на защиту.

1. Анатомическая характеристика строения пазух клиновидной кости, выявленная на основе рентгенологических параметров, отражает многообразие возрастных и индивидуальных особенностей её развития. Это проявляется в различных формах пневматизации клиновидной кости и различных линейных размерах клиновидной пазухи.

2. Зондирование основной пазухи через естественное соустье необходимо проводить, с учетом индивидуальной и возрастной анатомии носа и клиновидного синуса. Синус-дренаж позволяет производить зондирование и при этом обеспечить дренирование клиновидной пазухи.

3. Метод прямой джоульметрии определяет биохимические и биоэлектрические изменения жидкости на различных стадиях воспалительного процесса в клиновидных пазухах.

Исследования проведены за период с 1999 г. по 2005 г. в отделении отоларингологии Областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко г.

Пенза.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 144 листах машинописного текста, содержит 74 рисунка (из них 9 эндоскопических фотографий и 5 диаграмм), 12 таблиц, состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего в себя 266 источников отечественных и зарубежных авторов.

Выводы.

1. Возрастные анатомо-топографические особенности пневматизации клиновидных пазух отражают многообразие вариантов её развития и играют важную роль в формировании патологии и вариабельности клинической симптоматики сфеноидита, а так же обусловливают методы лечения. Определена частота вариантов пневматизации клиновидной кости в норме, с учетом возрастного аспекта по классификации В.С.Майковой-Строгановой и Д. Г. Рохлина (1955). Среди всех возрастных групп самыми распространенными вариантами пневматизации клиновидной кости являются III и IV (66%).

2. Линейные размеры клиновидных пазух изменяются в соответствии с возрастом. Расстояние от передней нижней носовой ости до передней стенки клиновидной пазухи, по данным нашего исследования в возрасте от 16 до 20 лет в среднем составляет 51,6 ± 7,3ммв возрасте от 21 до 50 лет 55,3 ± 7,0ммв возрасте от 51 до 80 лет 57,6 ± 7,5 мм.

3. Разработанный новый метод длительного дренирования клиновидной пазухи выполняет функцию бужирования, что предотвращает сужение искусственного соустья и снижает количество рецидивов сфеноидита.

4. Клиника сфеноидита достаточно разнообразна, но для определённых возрастных групп она имеет свои характерные особенности. Подавляющее число пациентов с хронической воспаленной патологией клиновидной пазухи относится к среднему возрасту и составило более 70% от всех пролеченных нами больных. Основной жалобой больных всех возрастных групп являлась головная боль. В большинстве случаев имеется сочетание поражения клиновидных пазух и клеток решетчатого лабиринта (76,7%), эта форма синусита больше характерна для возраста от 16 до 20 лет. У 33(24,8%), больных были выявлены различные нейроофтальмологические и внутричерепные осложнения.

5. Метод прямой джоульметрии позволяет выявлять биохимические и биоэлектрические изменения на различных стадиях воспалительного процесса околоносовых пазух, даже на тех, когда эти изменения еще не регистрируются традиционными методами диагностики.

Практические рекомендации.

1. Знание особенностей клиники сфеноидита у больных различных возрастных групп помогает диагностировать патологию клиновидной пазухи на начальном этапе заболевания, что способствует уменьшению частоты возникновения различных осложнений.

2. Консервативное лечение наиболее эффективный метод при экссудативном сфеноидите во всех возрастных группах.

3. Зондирование основной пазухи через естественное соустье является основным методом в лечении экссудативного сфеноидита. Зондирование необходимо проводить, предварительно изучив индивидуальную и возрастную анатомию носа и клиновидного синуса.

4. При проведении эндоназального зондирования необходимо применять канюли различных размеров, учитывая индивидуальные и возрастные аспекты (расстояние от преддверия носа до передней стенки клиновидной пазухи, варианты форм пневматизации клиновидной кости).

5. Синус — дренаж позволяет зондировать основную пазуху через естественное соустье и при этом обеспечить дренирование синуса, что предупреждает образование рубцовых спаек в области естественного соустья после эндоскопической эндоназальной сфеноидотомии.

6. Применение метода прямой джоульметрии позволяет прогнозировать и контролировать направление течения воспалительного процесса при сфеноидите.