Оптимизация диагностики дисгормональных дисплазий молочных желез у женщин с гинекологическими заболеваниями

Заболевания молочных желез, как злокачественные, так и доброкачественные, занимают лидирующее место по заболеваемости среди женского населения земного шара (Радзинский В.Е. с соавт., 2000). Согласно данным статистики, среди злокачественных новообразований рак молочной железы является основной причиной смерти женщин в возрасте от 15 до 54 лет. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, ежегодно в мире от рака молочной железы погибают около 5 млн. человек, а к 2006 г., согласно прогнозу, эта цифра составит почти 8 млн. В связи с этим очевидна актуальность ранней скрининговой, уточняющей и диффернциальной диагностики заболеваний молочных желез в целом.

Известно, что злокачественные новообразования встречаются в 3−5 раз чаще на фоне доброкачественных заболеваний молочных желез и в 31,4% случаев — при выраженных пролиферативных процессах в эпителии молочных желез (Кириллов B.C., Даниленко В. М., Курдяев 1994) — (Чистяков С.С., Габуния З. Р., Гребенникова О. П. 2001) — (Shindler А.Е. 1994). Вместе с тем, число больных с дисгормональными дисплазиями молочных желез в десятки раз превышает онкологическую патологию этого органа. Поэтому ДДМЖ представляют огромный интерес, с одной стороны, как возможный фон для возникновения злокачественных процессов, с другой — являются группой заболеваний, снижающих индекс репродуктивного здоровья женщин и ухудшающих качество их жизни.

В настоящее время подходы к диагностике и лечению дисгормонапьных дисплазий молочных желез пересматриваются, и все большее внимание врачи: онкологи, гинекологи, хирурги, уделяют этой проблеме.

Признано, что физиологические процессы, происходящие в молочных железах, непосредственно зависят от функции яичников. Ряд авторов (Пиддубный М.И. 1994) — (Ильин А.Б. 1998., Кира Е. Ф. с соавт. 1998) — (Харченко В.П. с соавт. 2001) отмечают тот факт, что частота развития ДЦМЖ возрастает у женщин с гинекологическими заболеваниями до 57% - 97%. Высокая частота сочетания патологических изменений в молочных железах с различными гинекологическими заболеваниями (Бурдина JIM., 1993, Тагиева Т. Т., 2000, Пиддубный М. И. 1994., Сидорова И. С. с соавт., 1997) представляет особый интерес. Однако следует отметить, что до настоящего времени данной проблеме в литературе уделялось незаслуженно мало внимания. Имеющиеся в доступных нам источниках сведения немногочисленны, нередко противоречивы и требуют обобщения. В частности, в недостаточной степени определены факторы риска развития патологии молочных желез у гинекологических больных, не разработаны действенные меры профилактики, не обозначены оптимальные сроки профилактического и диспансерного наблюдения, а самое главное — отсутствует стандартный алгоритм ранней диагностики заболеваний молочных желез особенно у больных с дисгормональной гинекологической патологией. Иными словами, имеется ряд вопросов, требующих всестороннего изучения.

Процесс диагностики заболеваний молочных желез у гинекологических больных должен иметь четкий системный, комплексный и динамический подход, с одной стороны, подчиненный определенному алгоритму, а с другой — быть индивидуальным, с учетом сопутствующих гинекологических заболеваний. Женщин, страдающих различными гинекологическими заболеваниями дисгормональной природы в сочетании с ДЦМЖ следует рассматривать, как больных с дисгормональными полиорганными гиперпластическими процессами органов репродуктивной системы.

Следует разработать рациональную профилактическую, и лечебно-диагностическую тактику ведения таких больных. При этом необходимо соблюдение принципов четкой взаимосвязи между результатами динамического контроля за состоянием молочных желез и тактикой ведения гинекологических заболеваний. В этой связи должны быть определены оптимальные режимы скрининга и диспансерного контроля женщин.

Все вышеизложенные аспекты диктуют необходимость продолжения научных изысканий в данном направлении.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является оптимизация ранней диагностики дисгормональных дисплазий молочных желез у больных с гинекологическими заболеваниями и нарушениями.

Задачи исследования.

1. Выделить среди больных, страдающих гинекологическими заболеваниями, группы, наиболее подверженные выраженным и узловым дисгормональным дисплазиям молочных желез.

2. Разработать алгоритм оптимизации ранней диагностики ДДМЖ.

3. Определить место ультразвукового исследования и рентгенмаммографии в диагностическом комплексе, направленном на раннее выявление дисгормональных дисплазий молочных желез у гинекологических больных.

4. Уточнить значение ультразвуковой томографии, маммографии, цитои гистологического исследований, гормональных и иммунологических тестов для ранней диагностики пролиферативных форм в группах высокого риска.

5. Определить возможности и наиболее значимые допплерографические критерии изменений васкуляризации при диагностике различных ДДМЖ у больных, страдающих дисгормональными полиорганными гиперпластическими процессами органов репродуктивной системы.

Научная новизна и практическая значимость исследования.

Впервые дана расширенная характеристика дисгормональных дисплазий молочных желез у гинекологических больных на основании данных клинических, ультразвуковых и рентгенологических исследований.

Систематизирована эхографическая семиотика патологических изменений молочных желез и выделены их характерные признаки у женщин с гинекологическими заболеваниями.

Данные, полученные в результате настоящего исследования, необходимы для оптимизации диагностики, и ведения больных с дисгормональными дисплазиями молочных желез и сочетанной гинекологической патологией.

Разработан алгоритм диагностики заболеваний молочных желез в зависимости от гинекологической патологии.

Практическому здравоохранению предложена эффективная система диагностики и профилактики пациенток обследованных групп.

Положения, выносимые на защиту.

1. Необходимым этапом в профилактике узловых форм ДДМЖ является целенаправленное обследование женщин выделенных по гинекологическим заболеваниям в группы риска: при наличии миомы матки, генитальной гЬопмы энттометоиоза и гти сочетании миомы матки генитального эндометриоза и гиперплазии эндометрия. При этом комплексное использование ультразвукового и рентгенологического исследований молочной железы у этих пациенток позволяет повысить выявляемость ДДМЖ до 100%.

2. Использование разработанного диагностического алгоритма способствует раннему выявлению пролиферативных форм дисгормональной дисплазии молочной железы. Выявляемость этой формы ДДМЖ у больных при наличии миомы составяет — 87,50%, при сочетании нескольких гинекологических заболеваний — 80,00%, при генитальном эндометриозе — 87,46%. Своевременная диагностика узловой ДДМЖ имеет важное значение для выбора адекватной тактики лечения и профилактики злокачественных опухолей.

3. Реального снижения частоты ДДМЖ, в частности, пролиферативных форм у женщин с гинекологическими заболеваниями можно добиться путем оптимизации диагностики, динамическим наблюдением, профилактикой и лечением заболеваний репродуктивной системы.

Внедрение результатов исследования.

По материалам диссертации опубликованы 3 научные работы, в том числе 1 — в издании, рецензируемом ВАК РФ. По материалам диссертации читались лекции и проводились практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.

Основные положения работы доложены на: IV научно-практической конференции «Актуальные проблемы амбулаторной помощи в акушерстве и гинекологии» Москва. 9 апреля 2004 г. На V научнопрактической конференции «Современный этап амбулаторной акушерско-гинекологической помощи» Москва. 22 апреля 2005 г.

Результаты исследований внедрены в практическую работу КДП № 121, ГП № 99 ЮЗАО г. Москвы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

выводы.

1. Комплексное целенаправленное обследование пациенток с сочетанной патологией гениталий и молочных желез с использованием основных диагностических тестов позволило выделить группы, наиболее подверженные узловой ДДМЖ: при наличии миомы маткипри сочетании миомы, генитального эндометриоза и гиперплазии эндометрияс генитальной формой эндометриоза.

2. Комплексное использование ультразвукового и рентгенологического исследований молочной железы позволяет повысить выявляемость ДЦ у гинекологических больных до 100%, при этом у больных с миомой матки, генитальным эндометриозом или с сочетанием миомы матки, генитального эндометриоза и гиперплазии эндометрия заболеваемость выраженными формами ДДМЖ отмечена наиболее часто — в 29,21%, 41,42% и 46,26% соответственно.

3. Обследование пациенток по разработанному диагностическому алгоритму способствует ранней диагностике пролиферативных форм дисгормональной дисплазии молочной железы. Выявляемость этой формы ДДМЖ у больных при наличии миомы составяет — 87,50%, при сочетании нескольких гинекологических заболеваний — 80,00%, при генитальном эндометриозе — 87,46%.

4. Важным уточняющим эхографическим критерием УДДМЖ является локальное усиление кровотока при использовании ЦДК и ЭД, выявленное в 97,5% наблюдений. При этом показатели диагностической информативности составили: чувствительность -0,98- специфичность — 0,53- точность — 0,84- ППТ = 0,83- ОПТ = 0,9.

5. Разработанный алгоритм оптимизации ранней диагностики ДДМЖ является основанием для мониторинга в группах высокого риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Рост заболеваемости ДДМЖ является следствием дисбаланса репродуктивной системы женщины. Развитие выраженных и узловых формрезультат недостаточного исследования организма женщины с ДДМЖ.

С целью совершенствования мероприятий по профилактике узловых форм ДДМЖ необходимо выделить их в группу повышенного риска этой патологии.

Первым этапом клинического обследования является выявление гинекологических заболеваний. Клинический осмотр дополняется другими необходимыми дополнительными методами исследования.

Второй этап обследование молочных желез. Далее необходима дифференциальная диагностика заболеваний молочной железы с использованием рентгеномаммографии, эхографии, по показаниям пункционной и тотальной биопсии.

После проведенного обследования формируются группы в зависимости от характера заболеваний молочной железы, с учетом возраста, характера нарушений менструального цикла, наличия сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.

В диагностической и лечебной тактики при различных ДДМЖ необходим системный подход:

1. Всем пациенткам, обратившимся к гинекологу, необходимо проводить обследование включающее мануальное исследование молочных желез, эхографию, женщинам старше 35 лет и при подозрении на узловое образование — рентгеномаммографию, по показаниям — пункционную биопсию с последующим цитологическим исследованием биоптата.

2. При обследовании следует особо обращать внимание на женщин относящихся к группам высокого риска в соответствии с разработанным нами алгоритмом, с целью ранней диагностики пролиферативных форм ДДМЖ.

3. Следует активно обследовать женщин при наличии миомы, генитального эндометриоза, либо при сочетании этой патологии с гиперплазией эндометрия. При этом обследование должно быть комплексным, включающим на первом этапе мануальное обследование молочной железы, на втором — эхографию с использованием ЦДК и ЭД, и в зависимости от возраста рентгеномаммографию. При подозрении на узловое образование показана пункционная биопсия под ультразвуковым наведением, в зависимости от её- результатов тотальная биопсия.

4. Всех больных с доброкачественными дисплазиями молочных желез направлять к гинекологу для обследования по разработанному алгоритму. Обязательно проводить гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование органов малого таза, тесты функциональной диагностики, гормональное обследование (по показаниям).

5. Проводить лечение доброкачественных заболеваний молочных желез целесообразно после дообследования у гинеколога и выявления гинекологических заболеваний, лечение женщин с гинекологическими заболеваниями проводить с учетом и под контролем характера изменений молочных желез.

Разработанный нами алгоритм обследования способствует совершенствованию патогенетически обоснованных лечебных мероприятий и соответственно позволяет снизить частоту узловых форм ДДМЖ, и улучшить качество жизни данного контингента женщин.