Особенности эндопротезирования коленного сустава у больных с гонартрозами различной этиологии

Актуальность темы

.

Демографические закономерности, выражающиеся в увеличении продолжительности жизни населения развитых стран, ставят перед ортопедами важную государственную медико-социальную проблему — восстановление здоровья и повышение качества жизни больных с дегенеративными поражениями крупных суставов. В нашей стране эта проблема не менее актуальна. [5, 10, 19, 27, 66, 75, 86, 121].

По данным M.G. Wilson et al (1990) и A. Kirkley et al (1999) среди опорных суставов коленный сустав наиболее часто подвергается дегенеративным поражениям. При этом согласно исследованиям D.W. Jackson et al (2001), в Северной Америке проводится около 1 миллиона хирургических вмешательств на коленном суставе [114, 121].

Несмотря на уровень развития современной науки, медицина в настоящее время не может решить основной вопрос геронтологической ортопедиивосстановление суставного хряща. Зачастую лечебные мероприятия направлены лишь на облегчение боли и восстановление функции. Несомненно, что эндопротезирование коленного сустава стало одной из перспективных ортопедических операций, позволяющих в наибольшей степени восстановить привычное качество жизни больных с гонартрозами. В настоящее время в различных странах выполняется до 150 000 эндопротезирований коленного сустава в год при различных патологических состояниях [19, 36, 50, 80, 121].

Развитие технологий получения искусственных материалов и новых сплавов металлов находит немедленное отражение в постоянном совершенствовании имеющихся моделей эндопротезов. Удовлетворительные результаты первичной выживаемости, сроков службы эндопротезов, а также значительное уменьшение или исчезновение болевого синдрома и улучшение качества жизни пациентов способствуют более частому использованию ортопедами эндопротезирования коленного сустава как основного метода лечения больных с гонартрозами различной этиологии. Согласно данным G.R. Scuderi et al (1989) и М.А. Ritter et al (1994) первичная выживаемость цементных эн-допротезов коленного сустава достигает от 91 до 99% в течение первых 10 лет и 91−96% в течение первых 15 лет [80, 121, 146, 176].

В то же время необходимо отметить, что в России проблема эндопроте-зирования коленного сустава стала развиваться только на протяжении последних 10 лет и лишь в специализированных центрах травматологии и ортопедии, что говорит о целесообразности дальнейшего изучения данной проблемы и более широкого внедрения эндопротезирования коленного сустава в повседневную клиническую практику [27].

Этн аргументы и послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: на основании комплексного клинического исследования результатов тотального эндопротезирования у больных с гонартрозом различной этиологии предложить усовершенствованные подходы к имплантации компонентов эндопротеза и дать научно-обоснованные рекомендации по их дифференцированному клиническому применению.

Для реализации цели настоящего исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить динамику основных показателей гомеостаза, травматичность и величину интраоперационной кровопотери, сроки пребывания в стационаре и продолжительность реабилитационного периода, а также анатомо-функциональные результаты лечения больных с применением технологии тотального эндопротезирования коленного сустава.

2. Сформулировать рациональные алгоритмы и дать научно-обоснованные рекомендации по применению различных видов эндопротезов коленного сустава при хирургическом лечении больных с гонартрозом различной этиологии.

3. Разработать усовершенствованные подходы к периоперационному обеспечению эндопротезирования коленного сустава у больных с гонартрозом различной этиологии.

4. Изучить отдаленные результаты эндопротезирования коленного сустава в зависимости от применяемых хирургических методик и периопераци-онного обеспечения и дать клиническое обоснование особенностям восстановительного и реабилитационного лечения.

Научная новизна результатов.

Определены основные показатели гомеостаза в раннем периоде реабилитации у больных с гонартрозом после выполнения эндопротезирования.

Изучены особенности и дана клиническая оценка различным хирургическим методикам, применяемым при эндопротезировании коленного сустава.

Разработаны усовершенствованные подходы к периоперационному обеспечению эндопротезирования коленного сустава.

Сформулирован рациональный лечебный алгоритм и рекомендации по применению различных видов эндопротезов у больных с патологией коленного сустава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тотальное эндопротезирование коленного сустава является операцией выбора при гонартрозах с выраженным нарушением функции, позволяющей ликвидировать болевой синдром, восстановить функцию и улучшить качество жизни пациентов данной категории.

2. Хирургическое лечение патологии коленного сустава с использованием технологии эндопротезирования характеризуется относительно высокой травматичностыо, значительной интраоперационной кровопотерей, длительным сроком стационарного лечения и реабилитационного периода, а также риском развития различных осложнений, что требует определенных и комплексных мероприятий периоперационного обеспечения подобных оперативных вмешательств.

3. При проведении эндопротезирования коленного сустава необходимо учитывать вид патологии, степень функциональных нарушений, наличие и величину варусной или вальгусной деформации, а также дефектов костей и их размер, состояние капсульно-связочного аппарата коленного сустава и его влияние на баланс мягких тканей.

4. Предложенные лечебные алгоритмы и рекомендации по применению того или иного эндопротеза при артропластике коленного сустава у различных категорий больных позволяют улучшить основные характеристики этого вида хирургических вмешательств, снизить риск ошибок и осложнений, а также оптимизировать результаты реабилитации и социальной реадаптации.

Практическая значимость и реализация результатов исследования.

Изучены основные показатели гомеостаза, качества жизни и функциональных возможностей, частоты осложнений при применении эндопротезирования коленного сустава.

Показаны преимущества использования определенных алгоритмов в хирургической технике, при периоперационном обеспечении, а также в реабилитационном периоде с точки зрения результатов оперативного лечения, времени и полноценности восстановления функции, повышения качества жизни пациентов.

Даны рекомендации по дифференцированному подходу к использованию технологий эндопротезирования коленного сустава с использованием различных моделей эндопротезов у больных разной категории.

Материалы диссертации использованы в лекциях для слушателей факультета подготовки врачей и руководящего состава медицинской службы Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Результаты исследования опубликованы в 7 научных работахосновные положения диссертации доложены на 1171 заседании ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2004) — на 8 и 9.

Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (2003, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2005), получен патент на изобретение «Способ пластики дефектов болыпеберцовой кости» (№ 2 200 494 от 20 марта 2003 г.).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 174 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов и библиографического списка использованной литературы, который включает 244 источника (69 — отечественных и 175 — иностранных авторов). Работа иллюстрирована 9 рисунками и 16 таблицами.

ВЫВОДЫ.

1. Анализ основных функциональных показателей послеоперационного и раннего реабилитационного периодов у больных, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава, показал удовлетворительные результаты хирургического лечения: первичная выживаемость на протяжении первых 5−7 лет составила 97,2%. Амплитуда сгибания в суставе составила от 0° до 110° - для I группы и от 0° до 95° - для II группы больных. Средняя величина общей кровопотери составила 795±305 мл, время операции — 105±15 минсредний срок стационарного лечения — 18,1±2 суток, общий срок восстановительного периода составил, в среднем, 3,7±1,5 месяцев (от 1,5 до 6 месяцев).

2. Проведенные исследования по оценке анатомо-функциональных результатов тотального эндопротезирования коленного сустава эндопротезами различных модификаций (NexGen и Insall-Burstein II (США)) не выявили статистически значимых результатов в исходах лечения и частоте осложнений. Критериями выбора эндопротеза с задним стабилизатором являлись: тяжелое поражение коленного сустава с наличием сгибателыюй контрактуры 30° и более, в комбинации с варусной или вальгусной деформацией более 20°, а также последствия травм и воспалительных заболеваний коленного сустава с поражением задней крестообразной связки. При выраженных гонартрозах различной этиологии с несостоятельностью ЗКС, невозможности установить эндопротез с задним стабилизатором при сохранении целостности боковых связок, имплантация эндопротеза с сохранением ЗКС не приводит к нестабильности и позволяет достичь удовлетворительных анатомо-функциональных результатов.

3. Клиническая апробация усовершенствованных подходов к периопе-рационному обеспечению эндопротезирования коленного сустава у больных с гонартрозом различной этиологии показала их высокую клиническую эффективность за счет значительного снижения частоты различных осложнений. Так, средняя частота развития тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии составила 0,7%, тромбофлебита — 3,6%- инфекционных осложнений — 3,6% (ранних — 2,2%, а поздних — 1,4%). Летальных исходов отмечено не было. Применение выработанных алгоритмов кровезамещающей терапии показало их достаточную клиническую и экономическую эффективность.

4. Ранняя и полноценная реабилитация в подавляющем большинстве случаев позволила достигнуть удовлетворительных функциональных результатов — 126 (92,0%) наблюдений. У 11 (8,0%) больных было отмечено наличие сгибательной контрактуры с минимальной амплитудой 0−68° и максимальной 0−80°, основной причиной которой было отсутствие полноценной реабилитационной программы в поликлинике по месту жительства, а также малая активность самих пациентов. Проведение костной пластики увеличивает срок восстановительного лечения, в среднем, до 4,5±1,5 месяцев, пластика коллатеральных связок, в среднем, на 3,4±0,9 недели.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Срединный кожный разрез может быть использован в большинстве случаев при эндопротезировании коленного сустава. При нейтральном положении голени или ее выраженной варусной деформации предпочтение следует отдать медиальному парапателлярному доступу. При значительной валь-гусной деформации следует использовать латеральный парапателлярный доступ, с использованием при необходимости остеотомии бугристости большеберцовой кости.

2. При использовании эндопротезов с сохранением задней крестообразной связки цементирование и имплантацию следует начинать с большебер-цового компонента, а при наличии заднего стабилизатора — с бедренного.

3. При тяжелой варусной деформации для достижения оптимальных биомеханических показателей необходимо проводить релиз медиальных и задне-медиальных мягкотканых структур. Однако при фиксированной варусной деформации, когда данного объема бывает недостаточно, необходимо провести релиз m. semimembranosus в месте ее прикрепления к большеберцовой кости. Если вышеперечисленные мероприятия не позволяют исправить деформацию и ликвидировать контрактуру, то в данном случае целесообразно провести резекцию ЗКС и использовать эндопротез коленного сустава с задним стабилизатором. В отличие от варусной деформации при вальгусной происходит натяжение латеральных мягкотканых структур и ослабление медиальных и задне-медиальных. При необходимости достижения оптимального натяжения коллатеральных связок можно использовать предложенный метод формирования дупликатуры. Данная методика позволяет малотравматично без дополнительных манипуляций сформировать натяжение мягкоткап-ных структур и достичь оптимального баланса.

4. При наличии сгибательной контрактуры менее 15° выбор между эндо-протезами с сохранением ЗКС и задним стабилизатором зависит от возможности коррекции деформации и состояния ЗКС. В группе больных с выраженной варусной деформацией и сгибательной контрактурой более 15° применение эндопротезов с задним стабилизатором позволяет достичь более лучших результатов по восстановлению оптимального объема движений.

5. При небольших костных дефектах от 3 до 6 мм можно проводить пластику костной крошкой или цельным костным трансплантатом. В некоторых случаях, особенно при краевых дефектах большеберцовой кости, следует провести дополнительный опил с последующим применением большего по размеру вкладыша. При наличии краевого дефекта целесообразно применять опорный трансплантат. При значительных краевых дефектах целесообразно воспользоваться специальными металлическими блоками.

6. Восстановительное лечение следует начинать на 1 сутки после оперативного лечения еще в отделении реанимации и интенсивной терапии. Увеличение двигательной активности осуществляют после удаления дренажей (через 24−48 часов) — хождение при помощи костылей в пределах палаты с нагрузкой не более 20−25% собственного веса больного, с активной работой мышцами и достижением максимального сгибания в оперированном коленном суставе в течение первых 10−12 дней после операции. При отсутствии костной пластики и пластики связок ходить при помощи костылей рекомендуют 1,5 месяца с последующим переходом на трость. При проведении костной пластики ходить при помощи костылей необходимо на протяжении 3−6 месяцев с дозированной нагрузкой (20−25% веса тела) на оперированную конечность. Дополнительно рекомендуют ношение брейса на срок до 6 месяцев. При пластике коллатеральных связок активную разработку движений начинают после 3 недель, а во время ходьбы рекомендуют ношение ортеза в течение того же срока.