Клинико-диагностическое значение исследования активности гуаназы, гуанозиндезаминазы, гуанозинфосфорилазы, пуриннуклеозидфосфорилазы в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных остеоартрозом и подагрой

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В структуре заболеваемости населения Российской Федерации существенное место занимают ревматические заболевания. Их доля в общей заболеваемости по всем регистрируемым 18 классам болезней составила в 2002 г. 7,45%. Отмечается опережение темпов роста заболеваемости ревматическими болезнями (РБ) по сравнению с темпами роста показателя общей заболеваемости. Так, с 1999 по 2002 гг. (период, когда регистрация и учет заболеваемости в ЛПУ РФ стали производиться в соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра) этот показатель по XIII классу болезней, объединяющему РБ (болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани — БКМС), возрос на 21,8%, в то время заболеваемость по всем классам болезней в целом увеличилась за это время только на 8,8%. Рост обращаемости за медицинской помощью в связи с БКМС почти в 2,5 раза превысил соответствующий показатель общей заболеваемости, регистрируемой по обращаемости [100].

Болезни костно-мышечной системы определяют 7% ежегодной первичной инвалидности, находясь на 3-м месте (после «Болезней системы кровообращения» и «Злокачественных новообразований»). Кроме того, класс БКМС устойчиво сохраняет вторую позицию по случаям (8,1 случаев) и третью — по дням (126,2 дней) временной нетрудоспособности на 100 работающих [101].

Количество больных БКМС, зарегистрированных в 2002 году, по сравнению с предыдущим годом, увеличилось более, чем на 1 млн. чел. (на 8,5%). При этом показатель заболеваемости БКМС впервые превысил 100 чел. на 1000 населения. Подобная картина наблюдалась во всех федеральных округах России, причем наибольший прирост наблюдался в Южном федеральном округе (14,3%).

Рассматривая динамику заболеваемости населения основными РБ, можно заметить тенденцию к возрастанию числа зарегистрированных больных с невоспалительными РБ. Так, количество больных с OA за период 2001—2002 гг. увеличилось на 9,6%. Прирост заболеваемости по регионам России за 2001—2002 гг. составлял по OA от 6,1% (в Северо-Западном федеральном округе) до 17,3% (в Дальневосточном) [102].

Проблема болезней костно-мышечной системы рассматривается как одна из наиболее значимых как медицинских, так и социально-экономических проблем не только в Российской Федерации, но и во всем мире. В связи с этим ООН и ВОЗ приняли решение о проведении в период 2000—2010 гг. Международной декады заболеваний костей и суставов, основной целью которой является предупреждение, раннее распознавание и лечение наиболее распространенных болезней опорнодвигательного аппарата [186].

Самым распространенным заболеванием суставов является OA. На его долю приходится до 70% случаев всех РБ. Хотя полная инвалидизация больных OA наблюдается относительно редко (кроме больных коксартро-зом), это заболеваение часто служит причиной временной нетрудоспособности. Постоянное увеличение числа больных OA, обращающихся за медицинской помощью, является следствием демографических процессов, характеризующихся постарением популяции с накоплением в ней лиц старшего возраста. Именно для этой возрастной категории населения свойственно развитие и прогрессирование дегенеративно-дистрофических заболеваний костей и суставов, в том числе OA [169].

В патогенезе дегенеративных изменений хряща и в возникновении вторичного синовита определенную роль играют иммунные механизмы. Доказано, что протеогликаны хряща обладают антигенными свойствами и могут служить источником развития аутоиммунных реакций. При OA установлено наличие в хряще иммунных комплексов. Наличие антител к антигенам хряща у больных OA подтвердилось и в исследованиях отечественных авторов. Эти исследования показывают, что уже в начале заболевания происходят изменения как в гуморальном, так и клеточном звене иммунитета [33, 115]. В процессах созревания и дифференцировки лимфоцитов, а следовательно, и в регуляции иммунных реакций участвуют ферменты пуринового метаболизма.

Классическим примером заболевания, обусловленного нарушением пуринового метаболизма является подагра, характеризующаяся гиперури-кемией, отложением в тканях кристаллов натриевой соли мочевой кислоты (урата натрия) с развитием вследствие этого рецидивирующего острого, в последующем и хронического артрита, а также поражения почек. По данным эпидемиологического исследования, проводимого Институтом ревматологии РАМН, доля больных подагрой среди лиц, страдающих РБ достигает 7−8%. Несмотря на это, изучению этого древнейшего заболевания всё еще уделяется недостаточно внимания. Частота диагностических ошибок в первые годы болезни превышает 90% [72], а через 5−7 лет от начала заболевания правильный диагноз выставляется лишь у 30−40% больных [68]. Поздняя диагностика подагры связана в первую очередь с недооценкой классических ранних признаков, с многообразием вариантов течения и начала заболевания, частым сочетанием с другими заболеваниями, например с OA. В свою очередь несвоевременная диагностика ведет к прогрессиро-ванию необратимых висцеральных поражений у больных подагрой. В связи с этим, проблема диагностики и дифференциальной диагностики (прежде всего с OA) данного заболевания, особенно на начальных этапах его развития, несомненно, является актуальной [82, 83, 84].

Определение активности ряда ферментов в сыворотке крови используется для диагностики и контроля за лечением многих заболеваний [10].

Изучение активности ферментов пуринового метаболизма при таких заболеваниях суставов, как остеоартроз (OA) и подагра, выбрано не случайно. Несмотря на их патогенетическую неоднородность (первое заболевание относится к дегенеративно-дистрофическим заболеваниям суставов, а второе — к микрокристаллическим артропатиям), на первый план при них выступает, прежде всего, суставной синдром, дифференциальная диагностика причин которого бывает сложна. В связи с этим возникает необходимость поиска новых методов их диагностики и дифференциальной диагностики. Учитывая, что поиск этих методов невозможен без детального изучения различных звеньев патогенеза этих заболеваний на молекулярном уровне, представляет интерес исследование изменений пуринового метаболизма при данных заболеваниях. Кроме того, доказана связь иммунных процессов с пуриновым метаболизмом, точнее с ферментами пуринового обмена. В настоящее время участие иммунных процессов в возникновении и развитии OA и подагры не вызывает сомнений. Так, при OA на поверхности пораженного суставного хряща обнаружены фиксированные иммуноглобулины и компоненты системы комплемента, а сам разрушающийся хрящ приобретает антигенные свойства, что может способствовать запуску реакций аутоиммуннного воспаления, усугубляющих течение заболевания [33, 115].

Настоящая работа является фрагментом отраслевой научно-технической программы в области медицины.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Повышение качества диагностики и дифференциальной диагностики OA и подагры, объективизация оценки эффективности проводимой терапии и выяснение роли ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в патогенезе OA и подагры.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов, плазме венозной крови практически здоровых людей, установить границы нормы и изучить активность данных ферментов у здоровых людей в зависимости от пола и возраста, изучить корреляционные связи между активностями ферментов (установить их наличие, направленность и силу).

2. Определить активность ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных OA в зависимости от наличия реактивного синовита, стадии, клинической формы заболевания, количества пораженных суставов, степени функциональной недостаточности суставов.

3. Определить активность ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных подагрой в зависимости от варианта течения, степени тяжести, наличия поражения почек, количества пораженных суставов.

4. Выявить возможные различия в активности изучаемых ферментов в лизатах лимфоцитов, эритроцитов, плазме крови у больных OA и подагрой, способствующие дифференциальной диагностике этих заболеваний.

5. Изучить динамику энзимных показателей до и после курса стационарного лечения, оценить возможность использования исследуемых энзимных показателей в качестве дополнительных критериев оценки состояния больных OA и подагрой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые у больных OA и подагрой выявлены изменения активности ферментов гуаниловой ветви пуринового метаболизма: ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в лизатах эритроцитов, лимфоцитов и плазме крови, выяснена зависимость энзимных показателей от клинических особенностей заболеваний, а также изучена возможность использования энзимных тестов в качестве дополнительных диагностических средств для уточнения тяжести состояния, ранней диагностики, дифференциальной диагностики OA и подагры.

ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ Показатели активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в лизатах лимфоцитов и эритроцитов могут быть использованы в качестве дополнительных тестов для ранней диагностики патологического процесса, оценки тяжести течения заболеваний, дифференциальной диагностики OA и подагры, а также объективизации контроля эффективности проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ Проведенные исследования показали, что при OA и подагре имеются нарушения пуринового метаболизма, проявляющиеся изменениями активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в лимфоцитах, эритроцитах. Показатели активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ могут быть использованы при оценке клинических особенностей заболевания: клинической формы, характера течения и степени тяжести. Исследование активности ферментов гуаниловой ветви пуринового метаболизма в динамике способствует объективизации контроля эффективности проводимой терапии. Определение активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в комплексе с клинико-инструментальными данными и результатами лабораторных методов исследования могут способствовать дифференциальной диагностике OA и подагры.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Методы определения активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в лизатах лимфоцитов и эритроцитов внедрены в работу муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 25» (МУЗ ГКБ № 25) г. Волгограда.

С результатами энзимных исследований у больных OA и подагрой и возможностями энзимной диагностики в ревматологии систематически знакомятся на практических занятиях и лекциях студенты, аспиранты, клинические ординаторы Волгоградского государственного медицинского университета, курсанты факультета усовершенствования врачей, практические врачи на научно-практических конференциях.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации опубликованы в 5 печатных работах. Материалы диссертации докладывались на конференциях молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета в 2001;2005 гг., Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов-2005».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 224 страницах текста (шрифт гарнитуры Times New Roman кегля 14 пт с полуторным интерлиньяжем) и состоит из введениячасти I, обзора литературы, в которой изложены краткие сведения о пуриновом метаболизме, физико-химических свойствах, биологической роли ферментов ПМ: ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ, состоящей из двух главчасти II, собственных исследований, состоящей из 5 глав, включающих клиническую характеристику больных, методы и результаты исследованийзаключение, выводы и практические рекомендации.

выводы.

1. В лизатах лимфоцитов и эритроцитов и плазме крови здоровых лиц существенной зависимости активностей гуаназы (ГДА), гуанозиндеза-миназы (ГЗДА), гуанозинфосфорилазы (ГФ) и пуриннуклеозидфосфо-рилазы (ПНФ) от пола и возраста не выявлено.

2. У больных OA обнаружены существенные изменения активности исследуемых ферментов: в лимфоцитах — снижение активности ГДА, повышение активностей ГЗДА и ГФв эритроцитах — снижение активностей всех исследуемых ферментовв плазме крови — повышение активностей ГДА, ГФ и ПНФ, снижение активности ГЗДА.

3. Выявлена существенная зависимость активностей всех исследованных ферментов в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и в плазме крови больных OA от наличия синовита, клинической формы OA, количества пораженных суставов, степени ФНС. Зависимости изученных энзимных показателей от рентгенологической стадии OA не обнаружено.

4. У больных подагрой выявлены существенные изменения активности исследуемых ферментов: в лимфоцитах — снижение активности ГДА и ГФ, повышение активностей ГЗДА и ПНФв эритроцитах — снижение активности ПНФ и повышение активности ГДАв плазме крови — повышение активностей ГДА и ПНФ, снижение активности ГЗДА.

5. Выявлена существенная зависимость активностей всех исследованных ферментов в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и в плазме крови больных подагрой от варианта течения подагрического артритастепени тяжести заболевания, наличия тофусов, поражения почек — всех энзимных показателей, кроме активностей ГЗДА и ГФ в эритроцитахот количества пораженных суставов — всех энзимных показателей, кроме активности ГЗДА в эритроцитах.

6. У больных подагрическим артритом по сравнению с больными остео-артрозом в лимфоцитах ниже активность ГФв эритроцитах выше активность ГДА, в плазме крови выше активность ПНФ.

7. Одним из патогенетических различий OA и подагры является усиление катаболизма гуанозина в лимфоцитах по пути фосфоролиза с повышением активности ГФ при OA и ослабление его распада по этому пути при подагре.

8. В комплексе с другими клинико-лабораторными данными исследования активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в процессе лечения способствуют объективизации оценки эффективности проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для подтверждения наличия клинически маловыраженного синовита при OA следует ориентироваться на показатель активности ГФ в лимфоцитах: при наличии синовита он в 89,3% случаев превышает значение 17,47 нмоль/10 лимф./мин, а также на активность ГЗДА в лимфоцитах, которая в 78,6% случаев превышает 10,55 нмоль/107лимф./мин.

2. С целью уточнения характера течения подагрического артрита наиболее целесообразно в комплексе с клиническими данными ориентироваться на показатели активности ГДА и ПНФ в лимфоцитах, а также ПНФ в эритроцитах. При хронической форме активность ГДА в лимфоцитах у всех больных была менее 6,71 нмоль/107лимф./мин, а ПНФ — выше 51,88 нмоль/10 лимф./минактивность ПНФ в эритроцитах у всех больо ных хронической формой не превышала 108,02 нмоль/10 эр./мин.

3. С целью уточнения степени тяжести подагры, наряду с результатами комплексного клинико-инструментального исследования, можно ориентироваться на следующее: у больных подагрой средней степени тяжести у активность ГДА в лимфоцитах не превышала 6,68 нмоль/10 лимф./минв то время как у больных легкой формой подагры она обычно выше 9,68 п нмоль/10 лимф./мин.

4. При дифференциации OA и подагры следует опираться на данные комплексного клинико-инструментального обследования, однако в затруднительных случаях следует учитывать, что в 70,8% случаев у больных у.

OA активность ГФ в лимфоцитах превышает 17,47 нмоль/10 лимф./мин, в то же время у больных подагрой она не выше 16,3 у нмоль/10 лимф./мин.