Послеоперационные осложнения при аппендикулярном перитоните и оптимизация его лечения у детей

Актуальность проблемы В структуре неотложных оперативных вмешательств, выполняемых на органах брюшной полости у детей, ведущее место занимают операции по поводу острого аппендицита, составляя 70% (Ленюшкин A.A. и соавт., 1964; Маценко П. А., Урусов В. А., 1973; Исаков Ю. Ф. и соавт., 1980; Русаков В. И. и соавт., 1990; Юдин Я. Б. и соавт., 1998; KingD.R. et al., 1983; Pearl R A. et al., 1995; Kokoska E.R. et al., 1998; Muehlsted S.G. et al., 2004). Несмотря на достижения в диагностике острого аппендицита, частота его деструктивных форм колеблется от 20 до 74% (Исаков Ю.Ф. и соавт., 1980; Warner B.W. et al., 1998; Pay К. et al., 2000; Krasna LH., 2000; McGaHan J., 2002). При этом перитонит у детей развивается в 8 раз чаще, чем у взрослых (Ленюшкин А.И. и со-авт., 1964;, Долецкий С Я. и соавт., 1982), а генерализованные формы перитонита при деструктивном аппендиците у детей встречаются в 2,5 раза чаще, чем местные (Исаков Ю-Ф. и соавт., 1980; Степанов Э. А. и соавт., 1974).

Данное обстоятельство определяет высокую частоту послеоперационных осложнений, которая колеблется от 6 до 50% (Щитинин В.Е. и соавт., 2000; Котлобовский В. И. и соавт., 2003; Hay S.A., 1998; Kogut К.А., et al., 2001; Stringer M: D., 2003), а летальность от разлитого перитонита составляет от 0,4 до 20−40% (Мацкевич Б.И., 2000; Прокопенко Ю. А. и соавт., 2002; Pay К. et al., 2000). Процент послеоперационных осложнений у детей первых трех лет жизни значительно выше, а летальность в 20−30 раз больше, чем у детей старшего возраста (Степанов Э. А., Дронов А. Ф., 1974).

Алгоритм лечения деструктивных форм аппендицита у детей многие годы остается неизменным и определяется как «агрессивный лечебный режим» и включает неотложную аппендэктомию, санацию брюшной полости, ее дренирование и послеоперационное комплексное лечение (Pearl R.H. et al., 1995; Muehlstedt S.G. et al., 2004).

Однако способы достижения указанной цели — лечения аппендикулярных форм перитонита у детей — составляют предмет дискуссии. До настоящего времени спорными остаются вопросы хирургического лечения, связанные с выбором оперативного доступа, целесообразностью санации брюшной полости и способом ее дренирования (Рошаль Л.М., 1998; ЩитининВ.Е. и соавт., 2000; Прокопенко Ю. Д. и соавт., 2002; В^еП-й а1., 1995; Кокоэка Е. Я. ег а1., 1998; МиеИ^ес! Й а!., 2004).

Послеоперационное течение при деструктивных формах аппендицита у детей тяжелое, обусловленное интоксикацией и выраженным парезом кишечника, что не исключает возможность образования межпетлевых абсцессов (Исаков Ю.Ф. и соавт., 1980). Диагностика внутрибрюшных послеоперационных осложнений на фоне продолжающейся интенсивной терапии представляет значительные сложности, что обусловливает их позднее выявление и запоздалое выполнение релапаротомии и является одной из причин летальности (Долецкий С.Я. и соавт., 1982). В связи с этим актуальной является разработка четких прогностически значимых временных критериев оценки клинического течения послеоперационного периода.

Недостаточное число работ о взаимосвязи перенесенного деструктивного аппендицита в детском возрасте с последующим женским бесплодием не позволяет в полной мере вывить частоту данного позднего осложнения, понять факторы риска, его обусловливающего, и тем более, разработать комплекс мероприятий по профилактике.

Таким образом, разработка оптимальной тактики лечения аппендикулярных форм перитонита, временных критериев оценки неосложненного и осложненного послеоперационного течения, а также изучение влияния осложненного аппендицита у девочек на состояние фертильности в отдаленные сроки являются актуальными в современной детской хирургии.

Цель работы:

Изучить факторы риска развития ранних и поздних послеоперационных осложнений при аппендикулярном перитоните у детей и улучшить результаты его лечения.

Задачи:

Г. Изучить результаты лечения аппендикулярного перитонита и факторы риска развития ранних послеоперационных осложнений.

2. Разработать алгоритмы оптимальных лечебных мероприятий при аппендикулярном перитоните у детей.

3. Установить ранние временные критерии прогнозирования неослож-ненного и осложненного послеоперационного периодапри аппендикулярном перитоните.

4. Изучить частоту бесплодия у женщин репродуктивного возраста после осложненных форм аппендицита в детском возрасте и факторы риска его развития.

Научная новизна Выявленычастота и характер ранних послеоперационных осложнений при аппендикулярном перитоните у детей и факторы риска их развития. Установлена ранее неизвестная закономерность в течении неосложненного и осложненного раннего послеоперационного периода на фоне интенсивной терапии, определяемая понятием: «синдром 5 суток». Это позволило определить наиболее ранние временные критерии прогнозирования осложненного течения послеоперационного периода. Выявлены частота и факторы риска развития бесплодия после деструктивных форм аппендицита у девочек.

Практическая значимость Традиционные методы лечения деструктивных форм аппендицита и аппендикулярного перитонита у детей независимо от возраста и сроков заболевания обеспечили отсутствие послеоперационной летальности и низкий процент (4,7%) внутрибрюшных гнойных осложнений. Разработаны алгоритмы лечебных мероприятий при аппендикулярных перитонитах у детей, позволившие улучшить результаты лечения и сократить число гнойных внутри-брюшных осложнений с 4,7 до 3,3%.

Установлена высокая степень чувствительности и специфичности диагностического теста «синдром 5 суток» для прогнозирования течения послеоперационного периода на фоне интенсивной терапии. Выявлены наиболее значимые факторы риска развития бесплодия после аппендикулярных перитонитов в детском возрасте и определены мероприятия по его профилактике.

Внедрение в практику Предложенный алгоритм лечебных мероприятий при аппендикулярных перитонитах у детей применяется в отделении хирургии Ивано-Матренинской городской детской клинической больницы и детского хирургического отделения больницы скорой помощи г. Улан-Удэ, хирургическом отделении Областной детской клинической больницы г. Иркутска.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры детской хирургии ИГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Традиционные методы лечения аппендикулярного перитонита у детей независимо от возраста и сроков заболевания обеспечивают отсутствие летальности и низкий процент внутрибрюшных послеоперационных осложнений.

2. Наиболее ранними сроками появления клинико-лабораторных признаков синдрома системной воспалительной реакции в послеоперационном периоде, которые свидетельствуют о развитии внутрибрюшных гнойных осложнений, являются 5 сутки.

3. Бесплодие у женщин репродуктивного возраста, оперированных в детстве по поводу деструктивных форм аппендицита, определяется формой аппендикулярного перитонита.

Апробация основных положений диссертации Материалы исследования представлены на Российском симпозиуме детских хирургов «Аппендикулярные перитониты у детей» (Смоленск, 2000), Российском симпозиуме детских хирургов «Эндоскопическая хирургия у детей» (Уфа, 2002), Российском симпозиуме детских хирургов «Хирургическая инфекция у детей» (Воронеж, 2004).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах, трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

ВЫВОДЫ Г. Традиционные методы лечения аппендикулярного перитонита у детей независимо от их возраста и давности заболевания обеспечивают отсутствие летальности и низкие показатели внутрибрюшных послеоперационных осложнений, частота которых при местных формах перитонита составляла 8,4%, при распространенных формах — 5,1%.

2. Факторами риска развития внутрибрюшных осложнений при местных ограниченных и неограниченных формах перитонита являются санация и дренирование брюшной полости. Отсутствие санации и дренирования брюшной полости при указанных формах перитонита обеспечивает снижение относительного риска развития внутрибрюшных послеоперационных осложнений на 29,5% (95% ДИ 27,8 30,4%). ,.

3. Разработанный оптимальный алгоритм хирургического лечения обеспечивает улучшение результатов лечения путем снижения гнойных внутрибрюшных осложнений с 4,7 до 3,3% и всех внутрибрюшных осложнений с 6,1 до 3,6%.

4. Понятие «синдрома 5 суток» позволяет прогнозировать течение послеоперационного периода. Наличие клинико-лабораторных признаков системной воспалительной реакции в указанные сроки свидетельствует о формировании гнойных процессов в брюшной полости.

5. Частота бесплодия у женщин после аппендикулярных форм перитонита в детском возрасте составляет 16,2%. Факторами риска его развития являются генерализованные формы гнойного перитонита и абсцессы Дугласова пространства. >

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Детям с аппендикулярным перитонитом независимо от возраста, давности заболевания и формы перитонита рекомендуется проведение предоперационной подготовки, в комплекс которой следует включать введение антибиотиков.

2. При местных формах перитонита и диффузном перитоните аппендикулярного происхождения оптимальным алгоритмом лечения является доступ по Волковичу — Дьяконову или его расширенная модификация, удаление гнойного экссудата электроотсосом и ушивание брюшной полости наглухо.

3. При генерализованных формах аппендикулярного перитонита оптимальным алгоритмом лечения является срединная лапаротомия, тщательная санация брюшной полости и ее дренирование по А. И. Генералову.

4. Дренирование «сигарным» дренажом рекомендуется только при пери-аппендикулярном абсцессе в стадии III.

5. В прогнозировании течения послеоперационного периода рекомендуется ориентироваться на клинико-лабораторные показатели синдрома системной воспалительной реакции на сроках 5 суток.

6. Девочкам, оперированным по поводу генерализованных форм гнойного перитонита и абсцесса Дугласова пространства в сроки 1−2 месяца после операции показана программированная лапароскопия для устранения спаечного процесса в области малого таза и профилактики бесплодия.