Возможности и значимость мониторирования функции сердца методом чреспищеводной эхокардиографии при операциях малоинвазивной реваскуляризации миокарда

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по праву считается «чумой» двадцатого столетия. В России на ИБС приходится примерно 1/3 всех смертей, что составляет более 1млн в год (Беленков Ю.Н. 2004). По данным Ghandi М. М. с соавторами (1996) распространенность только стенокардии в популяции лиц старше 30 лет составляет 24 000 на 1 миллион населения с возникновением новых 800 случаев в год на 1 000 000 человек. В целом по США ИБС страдают около 3 млн человек и ежегодно их число увеличивается на 400 000 человек. К сожалению, несмотря на достигнутые за последнее десятилетие успехи в профилактике, диагностике и лечении ИБС, она по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения, и кроме того, приводит к инвалидизации и значительно ухудшает качество жизни в достаточно широкой популяции населения развитых стран мира. ИБС не только «основной диагноз столетия» но и одна из наиболее актуальных социально-медицинских проблем современности, важной стороной которой является то, что на лечение расходуется значительная часть бюджета здравоохранения.

Безуспешность медикаментозного лечения при тяжелых формах ИБС и высокий риск фатальных последствий привели к необходимости хирургических методов реваскуляризации миокарда. Как известно, цель операций реваскуляризации миокарда — устранение ишемии путем создания адекватного кровоснабжения и, вследствие этого, улучшения сократимости миокарда, его способности развивать должное механическое напряжение, обеспечивая достаточный выброс крови в артериальную систему, что значительно улучшает регионарную перфузию ишемизированного миокарда.

На сегодняшний день основными операциями реваскуляризации миокарда являются балонная ангиопластика, АКШ и операции на работающем сердце.

В мировой практике 25% операций прямой реваскуляризации миокарда выполняются на работающем сердце. В большинстве центров США и Европы эти операции в 90% случаев выполняются по технике ОРСАВ (Off-Pump Coronary Artery Bypass) (Бокерия JI.A.2001).

Известно, что при операциях АКШ функция JDK нередко страдает вследствие кардиоплегической остановки сердца и проведения ИК. Реваскуляризация миокарда по методике ОРСАВ обеспечивает лучшую защиту миокарда вследствие сохранения коронарной перфузии во время операции и применения метода ишемического прекондицрюнирования .

Однако при операциях ОРСАВ ограничивается способность сердца адекватно функционировать во время позиционирования сердца, стабилизации области анастомоза (наложение эпикардиального стабилизатора) и окклюзии шунтируемой артерии. На сегодняшний день именно такая техника операции является необходимым условием для выполнения качественных анастомозов.

Разработка новых вакуумных стабилизирующих устройств типа.

Octopus 2 позволила хирургам проводить реваскуляризацию сосудов практически по всей поверхности сердца. Однако, для шунтирования артерий на задней поверхности сердца необходимо вывихнуть сердце из полости перикарда, медиально ротировать его и установить вертикально верхушку. С этой точки зрения выделение ОВ и ее краевых ветвей — это наиболее ответственный момент операции,.при котором часто развиваются острое нарушение гемодинамики вследствие резкого уменьшения венозного возврата к сердцу и падения системного и перфузионного давления, развития жизнеугрожающих аритмий, и, как следствие, углубление ишемии миокарда вплоть до развития периоперационного ИМ (Бокерия JI.A. и соавт.2001, Мерзляков В. Ю. и б соавт.2003, Jurmann MJ et al.1998). По данным различных авторов частота развития периоперационного ИМ при ОРСАВ составляет от 1 до 5% (Gerola LR. et al.2004; Boening A. et al. 2003; Kobayashi J. et al.2002).

Наряду с совершенствованием хирургической техники совершенствуются так же методы интраоперационного мониторирования функции сердца. Одним из наиболее информативным и доступным инструментом интраоперационного мониторинга является чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭХОКГ).

Чреспищеводная эхокардиография является разновидностью стандартного эхокардиографического исследования сердца с применением специального эндоскопического датчика, который вводится в пищевод пациента. Отсутствие на пути ультразвукового датчика помех от подкожного жирового слоя, ребер, лёгочной ткани позволяет получать в 100% случаев высококачественные изображения сердца, внутрисердечных структур, кровеносных сосудов (Seward J.B., Khandheria В. К., Oh J.K. et al. 1988). Применение усовершенствованных, более мягких, тонких и гибких мультиплановых датчиков с усовершенствованной системой визуализации позволяет лоцировать недоступные ранее сердечные и сосудистые структуры. Использование чреспищеводного эхокардиографического мониторинга является обязательным при проведении ряда операций в коронарной хирургии (АКШ, ТМЛР, ТЛБАП) и входит в систему обеспечения интраоперационной безопасности, в том числе и при ОРСАВ (Khandheria В. К. 1990). Чреспищеводная эхокардиография позволяет оценить систолическую (сегментарную и глобальную сократимость) и диастолическую (оценка состояния внутрисердечной гемодинамики) функции ЛЖ на критических этапах операции ОРСАВ в реальном масштабе времени. Мы предполагаем, что количественная, оценка динамики изменений систолической и диастолической функции ЛЖ даст нам возможность более точно определить влияние позиционирования сердца, ишемического 7 прекондиционирования, стабилизации области анастомоза и коронарной окклюзии на ход и дальнейшую тактику проведения операции, прогнозировать ее непосредственные результаты. Следовательно, это может быть полезным в разработке оптимальной методики реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

Как показывает обзор зарубежной и российской литературы, механическая стабилизация области анастомоза ПМЖВ при ОРСАВ, как правило, связана с небольшими нарушениями функции сердца, но влияние позиционирования сердца и стабилизации при шунтировании ПКА и ОВ на глобальную сократимость JDK и внутрисердечную гемодинамику, на наш взгляд, недостаточно оценена.

Цели и задачи исследования.

Целью исследования является оценка возможностей и значимости мониторирования функции ЛЖ методом чреспищеводной эхокардиографии при операциях малоинвазивной реваскуляризации миокарда.

Задачи исследования.

1. Изучить динамику ОФВ и ИНЛС, а так же такие параметры внутрисердечной гемодинамики, как Е/А и PVS/PVD на различных этапах операции МИРМ (во время вводного наркоза, при пробном пережатии коронарной артерии, во время наложения анастомозов, после наложения анастомозов) методом ЧПЭХОКГ.

2. Изучить влияние пережатия отдельных коронарных артерий (ПМЖВ, ОВ, ПКА) на региональную сократимость и внутрисердечную гемодинамику во время операции МИРМ.

3. Изучить региональную сократимость и внутрисердечную гемодинамику при пережатии КА у пациентов с различным миокардиальным и коронарным резервом.

4. Оценить значение ЧПЭХОКГ для решения вопроса о тактике интраоперационного ведения пациента во время МИРМ.

Научная новизна.

1. Впервые на большом эхокардиографическом материале определено влияние вводной анестезии, наложения стабилизаторов и позиционирования сердца при МИРМ на общую и региональную сократительную функцию ЛЖ у пациентов с сохраненной и сниженной ФВ.

2. Проведена оценка состояния систолической и диастолической функции ЛЖ при ишемическом прекондиционировании и шунтировании ПМЖВ, ОВ, ПКА при проведении МИРМ.

3. Определена роль ЧПЭхоКГ в оценке непосредственных результатов и прогнозировании исхода, а так же в тактике ведения операций МИРМ.

4. Определены показания и протокол проведения ЧПЭхоКГ-мониторинга при операциях МИРМ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

В работе указываются наиболее значимые эхокардиографические параметры для мониторирования функции сердца при операциях МИРМ.

Результаты исследования позволяют четко определить, на каких этапах операции необходима оценка параметров сократительной функции ЛЖ с помощью ЧПЭхоКГ.

ЧПЭхоКГ при МИРМ дает представление о состоянии сократительной функции ЛЖ и центральной гемодинамики в реальном масштабе времени, что позволяет определить правильную тактику ведения пациента во время МИРМ и прогнозировать результаты операции.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты диссертационной работы, полученные в отделении хирургичекого лечения ИБС и малоинвазивной коронарной хирургии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева российской академии медицинских наук, внедрены в этом центре и могут быть использованы в кардиохирургических центрах и клиниках страны.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. ЧПЭхоКГ делает возможным и необходимым использование ее методов для оценки параметров общей и региональной сократимости ЛЖ, а так же внутрисердечной гемодинамики на всех этапах операции МИРМ .

2. ЧПЭхоКГ является высокоинформативным методом исследования, позволяющим оценивать динамику показателей сократительной функции сердца и внутрисердечной гемодинамики в реальном масштабе времени.

3. Интраоперационное мониторирование функции сердца при МИРМ методом ЧПЭхоКГ позволяет выявить обратимый характер нарушений сегментарной сократимости и диастолического наполнения ЛЖ, наблюдаемых на критических этапах операции МИРМ, у пациентов с различным миокардиальньш и коронарным резервом.

4. ЧПЭхоКГ позволяет по динамике показателей общей и региональной сократимости ЛЖ, а так же внутрисердечной гемодинамики корректировать тактику ведения операции МИРМ и прогнозировать ее непосредственные результаты.

Выводы.

1. Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) является высокоинформативным, чувствительным и относительно неинвазивным методом исследования сократительной функции миокарда JDK и внутрисердечной гемодинамики при операциях малоинвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ).

2. ЧПЭхоКГ позволяет выявить изменения в сегментарной сократимости миокарда ЛЖ в реальном масштабе времени (в течении 10−3 Осек) на этапах МИРМ.

3. Вводная анестезия не влияет на параметры сократительной функции миокарда на этапах МИРМ, оцененные с помощью определения ФВ, ИНЛС, Е/А, PVS/PVD.

4. Наложение вакуумных эпикардиальных стабилизаторов типа Octopus 2 незначительно влияет на геометрию и сократительную функцию миокарда ЛЖ.

5. Ухудшение показателей систолической и диастолической функции ЛЖ наиболее часто наблюдается на этапе шунтирования коронарных артерий и более выражено у пациентов с исходной ФВ < 40%.

6. При МИРМ наиболее значимые изменения систолической и диастолической функции ЛЖ наблюдаются при экспозиции и шунтировании ОВ по сравнению с ПКА и ПМЖВ.

7. Ухудшение показателей систолической и диастолической функции ЛЖ на этапах МИРМ обратимо и не влияет на исход операции.

8. ЧПЭхоКГ по динамике показателей глобальной и сегментарной сократимости, а так же внутрисердечной гемодинамики позволяет корректировать тактику ведения операции, прогнозировать исход и непосредственные результаты операции.

Практические рекомендации.

1. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография может быть рекомендована в качестве рутинного метода для мониторирования сердечной деятельности при МИРМ.

2. Необходимо проводить обязательное ЧПЭхоКГ исследование на критических этапах операции (наложение эпикардиального стабилизатора, ишемическое прекондиционирование и шунтированиие коронарных артерий) вне зависимости от исходного состояния миокардиального и коронарного резервов, особенно при шунтировании ветвей ОВ.

3. Эхокардиографические данные, полученные в ходе операции, в дальнейшем могут быть использованы для косвенной оценки функционирования шунта, а так же для прогнозирования риска развития ИМ и ХСН в послеоперационном периоде.