Острые токсикогенные нефропатии: особенности клинических проявлений и прогнозирование тяжести течения у лиц молодого возраста

Актуальность проблемы. В связи с бурным развитием химии и широким внедрением ее в различные сферы жизнедеятельности человека за последние годы отмечается неуклонный рост числа острых бытовых и промышленных отравлений (Лужников Е.А., 2002). При этом анализ клинических и патологоанатомических данных свидетельствует о том, что подавляющее большинство острых экзогенных отравлений (до 70%) сопровождается различными по степени тяжести нарушениями функции почек, являющихся основным выделительным и поддерживающим гомеостаз органом (Тареева И.Е., 2004; Backmann Е., Goldberg L., 2001).

Больные с острой почечной недостаточностью (ОПН) токсикогенной этиологии составляют до 20% из числа лиц, находящихся на лечении в современных почечных центрах. Несмотря на применение всего комплекса лечебных мероприятий, летальность при этом патологическом состоянии все еще остается высокой (Шулутко Б.И. и соавт., 2003).

Тяжелое клиническое течение и высокая летальность при почечных или печеночно-почечных осложнениях острых отравлений обусловлены рядом причин: сочетанным нарушением функции почек и печени, исключающим их взаимокомпенсирующее влияниесопутствующим поражением сердечно-сосудистой системы с нарушением гемои лимфодинамики в паренхиматозных органаходновременным поражением других органов и систем, в первую очередь — центральной нервной системы и системы крови (Рябов С.И., 2000; Лисовец Д. Г., 2003).

Создание специализированных токсикологических центров, предназначенных для ранней госпитализации больных с острыми экзогенными отравлениями и оказания им специализированной медицинской помощи, включающей комплекс современных методов активной терапии, является наиболее реальным условием для улучшения исходов этой тяжелой патологии Копылов П. Е. и соавт., 2000). Именно ранняя госпитализация больных с острыми отравлениями нефрои гепатотоксическими веществами в специализированные токсикологические или почечные центры позволяет в максимально сжатые сроки (в первые часы и сутки после отравления) провести мероприятия, направленные на ускоренное выведение токсикогенных веществ из организма и профилактику острой почечной или печеночно-почечной недостаточности, а в более позднем, олигоанурическом периоде — в полном объеме провести специфическую и симптоматическую терапию с целью восстановления функции почек.

Для медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации актуальность проблемы обусловлена еще и значительным количеством токсикогенных нефропатий вследствие острых пероральных отравлений ядовитыми техническими жидкостями, особенно у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву. Следует подчеркнуть, что тяжелые токсикоген-ные нефропатии с развитием острой почечной недостаточности являются одной из основных причин летальности военнослужащих при экзогенных отравлениях (Бонитенко Ю.Ю. и соавт., 2000).

Токсикогенная нефропатия ещё сравнительно недавно была наименее изученным разделом почечной патологии. Однако на нынешнем уровне знаний, исследуя клубочковую фильтрацию, канальцевую реабсорбцию, почечный кровоток, радиоизотопную ренографию и прижизненную нефробиоп-сию, стало возможным лучше распознавать морфологические и функциональные изменения в почках уже в раннем периоде отравлений (Лужников Е.А., Костомарова Л. Г., 2000; Porter W.H. et al., 2000). Тем не менее, и сегодня принципы и методы диагностики экзогенных нефропатий изучены недостаточно. Не решены вопросы, касающиеся тактики ведения больных, прогнозирования характера течения ТНП. В литературе практически отсутствует информация о вариабельности сердечного ритма у больных с ТНП. В этой связи приобретают исключительную важность детальное клиникоморфологическое и лабораторно-инструментальное изучение экзогенной интоксикации нефротропными ядами у лиц молодого возраста.

Все вышеизложенное и явилось основанием для проведения данного исследования.

Цель работы: определить возможность прогнозирования характера и тяжести течения острых токсикогенных нефропатий у лиц молодого возраста на основе изучения особенностей клинического течения отравлений нефро-токсическими ядами.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения острых нефропатий токсического генеза у лиц молодого возраста.

2. Провести оценку состояния основных функций почек при острых экзогенных отравлениях.

3. Изучить влияние интоксикации нефротропными ядами на сердечнососудистую систему и оценить информативность выявленных гемодинами-ческих нарушений для прогнозирования характера и тяжести течения острых нефропатий у лиц молодого возраста.

4. Выявить возможные корреляционные взаимосвязи между клиническими, лабораторными, инструментальными показателями и степенью тяжести острой токсикогенной нефропатииопределить наиболее значимые из них для прогнозирования течения экзогенной интоксикации у лиц молодого возраста.

Научная новизна исследования Получены новые данные об особенностях клинических проявлений и морфофункционального состояния почек при токсикогенной нефропатии, что позволило значительно расширить имеющиеся представления о механизмах формирования острой почечной недостаточности при этой патологии.

Впервые проведена оценка вариабельности сердечного ритма у лиц молодого возраста с острыми токсикогенными нефропатиями.

Создана новая, научно обоснованная, математическая модель токсико-генной нефропатии у лиц молодого возраста и на ее основе предложены математические алгоритмы прогнозирования степени тяжести течения экзогенной интоксикации у данной категории лиц.

Практическая значимость работы Разработанные нами способы ранней диагностики ОПН обеспечивают эффективное выявление признаков токсикогенной нефропатии на основе ла-бораторно-инструментальных данных уже на ранних стадиях отравления (токсикогенная фаза). Это позволяет своевременно провести комплекс мероприятий, повысить их эффективность, предупредить развитие осложнений и, в конечном итоге, снизить летальность.

В предлагаемых диагностических алгоритмах используются простые и надежно определяемые неинвазивными методами физиологические показатели, что позволяет применять их как в специализированных токсикологических центрах, так и в стационарах общего профиля.

На основании результатов проведенного исследования разработана математическая модель острой токсикогенной нефропатии, позволяющая в каждом конкретном случае быстро оценить характер течения заболевания и, при необходимости, изменить тактику ведения больного. Использование данной модели не требует специального (электронно-вычислительного) обеспечения, что позволяет применять ее как в специализированных токсикологических центрах, так и в стационарах общего профиля.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных с экзогенной интоксикацией нефротропными ядами имеет место полисиндромность клинических проявлений, о чем свидетельствует поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта, печени, сердечнососудистой системы, почек, центральной нервной системы.

2. Для тяжелых интоксикаций нефротропными ядами характерны раннее развитие выраженного отека паренхимы почек, значительное нарушение их концентрационной и реабсорбционной функций.

3. При интоксикациях нефротропными ядами уже в ранние сроки развиваются нарушения вегетативной регуляции сердечной деятельности и электрофизиологических процессов в миокарде, степень выраженности которых зависит от тяжести отравления.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты проведенного исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику клиник Самарского военно-медицинского института, лечебных отделений ЦОКБ им. М. И. Калинина и ММУ МСЧ № 17 г. Самара, а также в учебный процесс на кафедрах: терапии и военно-полевой терапии Самарского военно-медицинского института.

Апробация результатов исследования Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава Самарского военно-медицинского института (2003, 2004, 2005).

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 6 печатных работах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, из которых 116 — основной текст, 15 — указатель литературы. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы

содержит 144 наименований, из которых 61 — отечественных и 83 — иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 20 рисунками.

115 ВЫВОДЫ.

1. Острые экзогенные интоксикации уже в раннем периоде закономерно сопровождаются нарушением концентрационной функции почек, степень выраженности которой прямо коррелирует с тяжестью отравления.

2. Нарушение фильтрационной и реабсорбционной функции почек в токсикогенную фазу экзогенной интоксикации свидетельствует о тяжелом течении нефропатии и высоком риске развития острой почечной недостаточности.

3. Особенностями острых экзогенных интоксикаций нефротропными ядами являются развитие симптоматической гипертензии и сократительной гиперфункции сердечной мышцы, удлинение электрической систолы желудочков и снижение вегетативной регуляции сердечной деятельности.

4. При острых отравлениях нефротропными ядами отмечается высокая частота поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и печени.

5. Выявление в токсикогенную фазу отравления повышенного более чем в два раза уровня креатинина крови, значительного снижения канальцевой реабсорбции и выраженного отека паренхимы почек свидетельствует о развитии острой почечной недостаточности с высоким риском наступления анурии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для проведения дифференциальной диагностики токсикогенных нефропатий с поражением почек иного генеза рекомендуется включить в обязательный перечень назначений, наряду с общепринятыми лабораторными исследованиями крови и мочи, фиброгастродуоденоскопию, электрокардиографию, ультразвуковое исследование печени и почек.

2. Для раннего прогнозирования тяжести течения токсикогенной нефропатии уже при поступлении больного в стационар необходимо исследование концентрационной и реабсорбционной функций почек.

3. В целях раннего прогнозирования характера клинического течения токсикогенной нефропатии и выбора оптимальной тактики ведения больных, особенно при групповых отравлениях, рекомендуется применение разработанного нами алгоритма прогнозирования степени тяжести патологического процесса, представленного в виде гистограммы: