Церебральная гемодинамика и систолическая функция сердца у больных с цереброваскулярной патологией в процессе антигипертензивной терапии

Актуальность темы

В многочисленных исследованиях установлено, что артериальная гипертензия (АГ) является важнейшим фактором риска не только инсульта, но и хронических форм сосудистой патологии головного мозга (Шмидт Е.В. и соавт., 1976; Kannel W.D. et al., 1976; Scheinberg P., 1988). Антигипертензивная терапия (АГТ) составляет основу профилактики цереброваскулярных заболеваний, так как нормализация повышенного артериального давления (АД) предотвращает структурно — функциональные изменения в органах — мишенях, тем самым значительно снижает риск развития острых нарушений мозгового кровообращения (Бритов А.Н., 1996; Верещагин Н. В. и соавт., 1997; Суслина З. А. и соавт., 2001; Cornberg H.U., Heyden S., 1986; Gueyffier F. et al., 1997; Hall W.D., 1999; Staessen J.A. et al., 1998). Показано, что длительное существование АГ приводит к нарушениям в системе ауторегуляции мозгового кровотока (Strandgaard S., 1976). Ауторегуляция мозгового кровообращения представляет собой феномен независимости уровня мозгового кровотока от изменений артериального давления в пределах 60 — 160 мм рт. ст. среднего АД. У пациентов с сосудистой патологией головного мозга на фоне АГ возможности ауторегуляции мозгового кровотока (МК) в значительной степени снижены, т. е. формируется определенная зависимость церебральной гемодинамики от уровня системного АД (Ганнушкина И.В., Лебедева Н. В., 1987; Верещагин Н. В. и соавт., 1997; Гераскина Л. А., 2000; Strandgaard S., Paulson О.В., 1992). Следовательно, традиционная АГТ, направленная на нормализацию АД, при данных обстоятельствах может привести к мозговой гипопер фузии и ятрогенным цереброваскулярным осложнениям (Суслина 3.A., 2002; Mitchinson M.J., 1980).

Колебания системного АД, вызывающие церебральную гипоперфузию, могут быть обусловлены и кардиологическими причинами (Симоненко В.Б.,.

Широков Е.А. 1999; Фонякин А. В. и соавт., 2000; Bladin Ch. F. et al., 1993). При неинвазивной оценке мозгового кровообращения с помощью транскраниальной допплерографии было показано падение систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (СМА) при снижении сердечного индекса (Saha М. et al., 1993). Влияние фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) на объемный кровоток в каротидной системе нашло отражение в исследовании Eicke В.М. с соавт. (1999). Авторы пришли к заключению, что кардиальная дисфункция приводит к истощению церебральной ауторегуляции, вызывает церебральную гипоперфузию и является причиной критического ухудшения мозгового кровообращения, особенно у пациентов с окклюзирующим поражением мозговых артерий. Поэтому существует мнение (Широков Е.А., 1997; Виленский Б. С., 1999; Широков Е. А., Симоненко В. Б., 2001), что определенные классы антигипертензивных препаратов, оказывающие кардиодепрессорное действие (бета-блокаторы, антагонисты кальция — фенилалкиламины, бензотиазепины), ухудшают состояние насосной функции JDK и применение их при ЦВП не желательно. Эта гипотеза косвенно подтверждается результатами различных испытаний с использованием антигипертензивных средств. Так, в многочисленных широкомасштабных исследованиях не получено принципиальных отличий влияния гипотензивных препаратов всех основных классов на риск развития первого инсульта, частота которого снижалась со сходной частотой, независимо от использованного терапевтического подхода (Blood Pressure Lowering Treatment Trialist’s Collaboration. Lancet, 2000). В то же время, лечение пациентов, ранее перенесших цереброваскулярные события, диуретиками, ингибиторами АПФ (Carter A. et al., HSCSC, PATS, PROGRESS) сопровождалось убедительным снижением риска повторного инсульта, тогда как применение бета-адреноблокаторов не обнаружило подобного эффекта (TEST, Dutch TIA study).

Вместе с тем, необходимость в назначении бета-адреноблокаторов весьма высока, так как при АГ довольно часто имеется сочетанная церебральная и кардиальная патология, в частности — хроническая сердечная недостаточность (ХСН), постинфарктный кардиосклероз. Наличие этих сердечных нарушений, с одной стороны, ассоциируется с изменением сократимости сердца, а с другой — требует обязательного применения бета-адреноблокаторов (Карпов Ю.А., Сорокин Е. В., 2003), обладающих отрицательными инотропными свойствами и потенциально способных ухудшить церебральную гемодинамику. В связи с этим сохраняется актуальность изучения мозгового кровообращения и его динамики у больных с сосудистой патологией головного мозга в процессе АГТ с учетом изменений сократимости ЛЖ.

Цель исследования: изучить показатели церебральной гемодинамики в зависимости от состояния сократимости левого желудочка у больных с хроническими формами сосудистой патологии мозга и АГ на фоне антигипертензивной терапии.

Задачи:

1. Оценить особенности центральной и мозговой гемодинамики у больных АГ в зависимости от формы ЦВП методами суточного мониторирования АД, эхокардиографии, транскраниального дуплексного сканирования и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

2. Исследовать параметры мозговой и центральной гемодинамики при различных формах ЦВП в процессе антигипертензивной терапии.

3. Сопоставить изменение церебральных циркуляторных параметров и перфузии головного мозга с состоянием сократимости сердца на фоне АГТ.

4. Проанализировать динамику мозгового кровообращения во взаимосвязи с систолической функцией сердца на фоне терапии различными классами антигипертензивных препаратов.

Научная новизна. Впервые у больных с ЦВП и АГ изучено состояние церебрального кровообращения в зависимости от сократимости ЛЖ. В результате исследования уточнены особенности церебральной и центральной гемодинамики при различных формах хронических цереброваскулярной патологии — начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ), дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) и остаточных явлениях нарушения мозгового кровообращения (НМК). Впервые проанализирована динамика параметров церебрального кровоснабжения (скорости кровотока в средней мозговой артерии и мозговой перфузии) на фоне изменяющихся значений сократимости ЛЖ при использовании различных классов антигипертензивных препаратов. Показано, что у больных с хроническими формами ЦВП на фоне АГ сохраняется независимость мозгового кровообращения от систолической функции ЛЖ, основные параметры которой в процессе АГТ обнаруживают отчетливую тенденцию к нормализации.

Практическая значимость. Полученные данные, подтверждающие отсутствие негативного влияния снижения сердечного выброса на мозговое кровообращение, свидетельствуют о возможности проведения АГТ с использованием препаратов с отрицательным инотропным действием. Редукция повышенного сердечного выброса у больных хроническими формами ЦВП является ведущим механизмом адекватного антигипертензивного лечения. Снижение увеличенного минутного объема сердца (МОС) в процессе гипотензивной терапии происходит за счет нормализации ударного объема (УО) левого желудочка и частоты сердечных сокращений (ЧСС) на фоне стабильной ФВ левого желудочка и сопровождается улучшением церебрального кровообращения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хронические формы ЦВП имеют отличия в основных характеристиках церебральной и центральной гемодинамики, что обусловлено различной выраженностью гипертонического сердечно-сосудистого ремоделирования.

2. Проведение АГТ сопряжено с модификацией различных параметров центральной гемодинамики, преимущественно с нормализацией МОС, УО, ЧСС. Подобные сдвиги достигаются при использовании антигипертензивных препаратов всех основных классов.

3. При хронических формах ЦВП на фоне АГ сохраняется независимость основных параметров мозговой гемодинамики (кровотока в СМА, церебральной перфузии) от систолической функции сердца, в том числе и при проведении адекватной АГТ.

4. Нормализация увеличенного сердечного выброса в процессе гипотензивной терапии на фоне стабильной ФВ левого желудочка сопровождается улучшением церебрального кровообращения.

выводы.

1. У больных с цереброваскулярной патологией на фоне АГ обнаруживаются изменения мозгового кровообращения и центральной гемодинамики, характер которых взаимосвязан с клинической формой церебрального поражения и определяется выраженностью гипертонического сердечно-сосудистого ремоделирования.

2. Центральная гемодинамика при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга характеризуется увеличением основных показателей систолической функции сердца (минутный объем сердца, ударный объем левого желудочка) на фоне умеренного повышения АД и небольшого расширения полости левого желудочка. При этом отмечается нормальная скорость кровотока в средних мозговых артериях и небольшое повышение индекса пульсации.

3. При дисциркуляторной энцефалопатии и остаточных явлениях нарушений мозгового кровообращения преимущественно в условиях АГ 2 и 3 степени на фоне увеличения минутного объема сердца формируется гипертоническое ремоделирование левого желудочка с развитием его гипертрофии и диастолической дисфункции. Одновременно регистрируется выраженное снижение кровотока в средних мозговых артериях и повышение индексов периферического сопротивления.

4. Антигипертензивная терапия при хронических формах цереброваскулярной патологии, сопровождающаяся нормализацией АД, приводит к сближению с контрольным уровнем повышенных показателей систолической функции сердца при стабильности или улучшении мозговой гемодинамики.

5. У больных с хроническими формами цереброваскулярной патологии антигипертензивная терапия, приводящая к редукции АД в пределах 10−18% и сопровождающаяся снижением параметров систолической функции сердца даже при исходно невысоких их значениях, не оказывает негативного влияния на мозговое кровообращение.

6. Характер базисной антигипертензивной терапии, обеспечивающей сходное снижение АД независимо от классов гипотензивных препаратов, не влияет на состояние мозговой гемодинамики. Уменьшение минутного объема сердца при неизменной сократимости левого желудочка, сопровождается постоянством или регионарным улучшением церебрального кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Антигипертензивная терапия при хронических цереброваскулярных заболеваниях на фоне АГ может проводиться препаратами всех основных классов. Выбор антигипертензивных средств и их комбинаций определяется степенью повышения АД и наличием сопутствующих заболеваний и факторов сердечно-сосудистого риска.

2. Контроль за проводимой антигипертензивной терапией и ее эффективностью помимо измерения АД должен включать оценку частоты сердечных сокращений. Адекватная антигипертензивная терапия подразумевает не только оптимальное снижение АД, но и достижение нормосистолии.