Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста

Актуальность темы

Острый холецистит — одно из самых частых хирургических заболеваний. Вопросы диагностики и лечения острого холецистита постоянно обсуждаются на страницах отечественной и зарубежной печати, однако, они до сих пор не решены и нередко становятся предметом дискуссий. Это свидетельствует о том, что изучаемая проблема еще далека до своего завершения.

Распространенность и частота этой патологии у лиц пожилого и старческого возраста, неудовлетворительные непосредственные и отдаленные исходы заболевания побуждают исследователей к поиску новых, наиболее современных подходов, направленных на улучшение результатов лечения острого холецистита.

По данным ведущих клиник нашей страны и зарубежья больные острым холециститом составляют 18 — 20% больных, поступающих по неотложной хирургии [23, 73, 121, 136]. У людей пожилого и старческого возраста данная патология является одной из доминирующих проблем в хирургической геронтологии, поскольку удельный вес этих больных, по данным разных авторов, от 33% до 66% от общего количества больных с острым холециститом [6]. При этом у них чаще встречаются деструктивные формы воспаления стенки желчного пузыря [9], имеются различные сопутствующие заболевания во многом усугубляющие общее состояние и существенно затрудняющие процесс диагностики и лечения. Послеоперационная летальность остается стабильно высокой, составляя более 20% [23], что обусловлено неблагоприятным сочетанием тяжести и особенностей течения основного процесса и сопутствующих заболеваний. Процент послеоперационных осложнений колеблется от 10 до 44,4 [16, 29, 30].

В публикациях последних лет, посвященных острому холециститу, дискуссия ведется главным образом на тему хирургического лечения этого заболевания у больных пожилого и старческого возраста, профилактики развития постхолецистэктомического синдрома, связанного в основном с качеством до — и интраоперационного обследования больного [150]. Увеличение количества экстренных и срочных операций у больных с острым холециститом резко сокращает объем и возможности всестороннего обследования.

В последнее десятилетие большое внимание уделяется применению эндовидеохирургии в лечении острого холецистита, в том числе и у больных пожилого и старческого возраста. В то же время недостаточно уделяется внимание определению показаний, противопоказаний, критериям выполняемое™ и особенностям техники ЛХЭ при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста. Нет алгоритма применения различных диагностических и эндовидеохирургических методов в зависимости от общего соматического состояния больных острым холециститом пожилого и старческого возраста. Вышеизложенные данные указывают на то, что проблема диагностики и лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста еще далека до своего завершения. Поэтому все новые исследования в данном направлении являются актуальными и имеют большую практическую ценность.

Цель исследования: разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста с использованием эндовидеохирургических технологий. Задачи исследования:

1. На основе анализа клинического материала изучить причины неудовлетворительных результатов лечения у больных с острым холециститом пожилого и старческого возраста, перенесших лапароскопическую холецистэктомию.

2. Изучить новые возможности ХДС в диагностике патологии желче-выводящих путей и БСДК и определить значение результатов ХДС в выборе способа хирургического лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста.

3. По анализу осложнений и летальности разработать показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста.

4. На основе интегральной клинико-лабораторной шкале оценки состояния и ультразвуковой семиотике определить критерии выполнения и особенности техники лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста.

5. С целью уменьшения количества неудовлетворительных результатов, связанных с патологией желчных протоков и БСДК, разработать диагностический и лечебный алгоритм для больных с острым холециститом пожилого и старческого возраста, которым выполняются эндовидеохирургические вмешательства.

6. Провести сравнительную оценку применяемых методов диагностики и лечения больных контрольной и основной групп.

Научная новизна работы При выполнении поставленных задач решены следующие аспекты проблемы диагностики и лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

Разработана схема показаний к выбору способа хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста, что позволило снизить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, получить хорошие непосредственные и отдаленные результаты.

Для повышения эффективности диагностики острого холецистита и состояния магистральных желчных путей при помощи ХДС впервые изучено влияние рН желчи на данные ХДС. Детальное изучение рН пузырной и холедохиальной желчи, ее бактериологическое исследование дало возможность объяснить причины и механизм ложноположительных результатов ХДС в диагностике обтурации пузырного протока у больных острым холециститом и выявить качественно новые диагностические возможности данного исследования в оценке состояния внепеченочных желчных путей и БСДК, что позволило предупреждать развитие истинного ПХЭС.

Впервые предложен объективный балльный критерий выполняемо-сти эндовидеохирургических операций на основе оценки состояния больных острым холециститом пожилого и старческого возраста по интегральной клинико-лабораторной шкале и оценка степени технической сложности предстоящей лапароскопической холецистэктомии.

Сравнительный статистический анализ ближайших и отдаленных результатов лечения у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста позволил достоверно определить показания и противопоказания к эндовидеохирургическим вмешательствам. Все это привело к значительному улучшению исходов лечения данной патологии. Практическая значимость Результаты проведенного исследования имеют большое значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.

Проведен сравнительный анализ результатов эндовидеохирургиче-ского лечения острого холецистита у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста, который позволил вскрыть причины неудовлетворительных исходов лечения этой патологии.

Для изучения состояния внепеченочных желчных протоков у больных острым холециститом, которым планируются срочные хирургические вмешательства, предложено использовать результаты ХДС, что позволило объективно выбирать способ хирургического лечения. Применение в комплексе диагностических средств ХДС, позволяет своевременно диагностировать и корригировать патологию внепеченочных желчных протоков и БСДК, что является одной из профилактических мер в развитии истинного ПХЭС.

Выявлены показания и противопоказания к эндовидеохирургическим операциям, что позволило, дифференцировано применять их у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста.

Предложенный комплексный подход к диагностике и лечению острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста с использованием эндовидеохирургических технологий позволил сократить послеоперационный койко-день, получить хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

Рекомендуемый комплекс диагностических и лечебных мероприятий при оказании помощи больным с острым холециститом пожилого и старческого возраста прост, экономичен, дает хорошие результаты лечения, имеет существенное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом, и может быть рекомендован хирургам общего профиля. Практическое использование полученных результатов Результаты дифференцированного и комплексного подхода к эндо-видеохирургическому лечению острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста внедрены в практику работы хирургических отделений МУЗ ГКБ №> 3, МУЗ ГКБ № 4 и ГУЗ «СККЦ ОСВМП» г. Ставрополя.

Результаты исследований используются на лекциях и практических занятиях со студентами лечебного и педиатрического факультетов на кафедрах хирургических болезней № 1, педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии, слушателями кафедры хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на III международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2002 г.), на Всероссийской научно практической конференции хирургов, посвященой 200-летию Кавказских Минеральных Вод (Пятигорск, 2003 г.), на II Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2003 г.), на XIII итоговой научной конференции студентов и молодых учёных (Ставрополь, 2005 г.), на межкафедральной конференции кафедр хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии, хирургических болезней № 1, хирургических болезней факультета последипломного образования, общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии (2005г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 1 -учебное пособие с грифом УМО, издательство «АМНИ», г. Москва, которые достаточно полно отражают содержание работы. Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Использование при диагностике в комплексе с другими инструментальными методами ХДС позволяет помимо диагностики состояния пузырного протока отслеживать патологию внепеченоч-ных желчных протоков, что является профилактической мерой развития истинного ПХЭС.

2. Разработанная схема показаний к выбору способа хирургического пособия у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста дает возможность осуществить индивидуальный подход к выбору эндовидеохирургического вида лечения в зависимости от оценки состояния больного по интегральной клинико-лабораторной шкале, степени технической сложности, патологии внепеченочных желчных протоков.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

выводы.

1. Неудовлетворительные результаты лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста с использованием эндовидеохи-рургических операций обусловлены однотипным эмпирическим подходом к выбору способа хирургического вмешательства без учёта объективной оценки состояния больного, степени риска и степени технической сложности предстоящей лапароскопической операции.

2. Метод хромодуоденоскопии позволяет точно и достоверно оценить состояние пузырного и внепеченочных желчных протоков, что является определяющим моментом в выборе лечебной тактике и способа хирургического лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста, достоверно уменьшить количество ЭРПХГ и неудовлетворительных отдаленных результатов, связанных с резидуальным холе-дохолитиазом и стенозом БСДК.

3. Разработанные на основе ультразвуковых критериев противопоказания к лапароскопической холецистэктомии позволили снизить количество конверсий с 13,6% до 5,7% и улучшить ближайшие результаты эндови-деохирургического лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста более чем в два раза.

4. Выбор метода хирургического лечения больных острым холециститом зависит от суммы баллов интегральной клинико-лабораторной шкалы оценки состояния больного, степени технической сложности операции по ультразвуковым критериям, результатам хромодуоденоскопии.

5. Предложенный алгоритм отбора больных острым холециститом пожилого и старческого возраста для эндовидеохиругических операций дает возможность обоснованно выбрать индивидуальный и адекватный способ хирургического лечения в каждом конкретном случае.

6. Разработанный дифференцированный подход к лечению острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста с применением эндовидеохирургических технологий позволил снизить количество удовлетворительных результатов лечения с 59,1% до 36,1%, а неудовлетворительных — с 9,7%) до 5,6%, дал возможность добиться выздоровления у 99% пациентов и получить хорошие и удовлетворительные результаты более чем в 90% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.При выборе эндовидеохирургического метода лечения у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста необходимо учитывать, что сумма баллов по интегральной шкале оценки состояния должна составлять +13 и более баллов при срочных вмешательствах и не менее +16 — при плановых операциях.

2. Для наиболее точного изучения состояния внепеченочных желчных протоков и БСДК у больных, которым предстоит ЛХЭ по срочным показаниям, необходимо учитывать время появления окрашенной желчи при проведении ХДС — раннее появление окрашенной желчи (до 7 минут) достоверно свидетельствует о наличии холангита в результате холедохолитиаза или стеноза БСДК. Больным с такими результатами ХДС необходимо по срочным показаниям выполнять лапаротомную холеци-стэктомию с интраоперационной ревизией желчных протоков.

3. С целью уменьшения количеств конверсий необходимо оценивать степень сложности предстоящей лапароскопической холецистэктомиитолько при 1−2 степени технической сложности возможно выполнение ЛХЭ по срочным показаниям, 3 -4 степень не исключает выполнение плановой лапароскопической операции.

4. Предложенный алгоритм отбора больных острым холециститом пожилого и старческого возраста для эндовидеохирургических операций может быть рекомендован врачам хирургам для выбора наиболее адекватного метода хирургического вмешательства.