Комплексная оценка современного состояния, особенностей и тенденции развития детской лучевой диагностики

Актуальность темы

Одним из важнейших аспектов обеспечения здоровья населения является забота о подрастающем поколении. В этом выражении заключается большой смысл и в нем же состоит залог поступательного развития общества. Поэтому вопросы, связанные с медицинским и, в частности, лучевым обследованием детей, являются одними из наиболее приоритетных в здравоохранении и лучевой диагностике и лучевой терапии (Власов П.В., 1998; Портной Л. М., 2003).

Дети составляют значительную и важную часть генетически значимой популяции и обладают повышенной радиочувствительностью к ионизирующему излучению, что создает у них высокий риск возникновения как соматических, так и генетических эффектов радиации (Ставицкий Р.В., 1993).

При обследовании детей необходимо также учитывать физические и физиологические различия между ними и взрослыми, а также неравномерную динамику развития детского организма. Все вместе взятое заставляет с особым вниманием относиться к детским исследованиям, вообще, и к рентгенодиагностическим, в частности (ЯозепзЬИшп М., 1979).

Литературные данные показывают, что в ряде случаев дети подвергаются значительному лучевому воздействию, в том числе, при обследовании по поводу врожденного вывиха бедра у новорожденных, сколиоза у детей среднего и старшего возраста, ангиографии, компьютерной томографии и др. специальных исследованиях, что может повлечь за собой нежелательные отдаленные последствия (ВЕЖ УД990).

Напряженная социальная и экономическая обстановка в России в настоящее время, в том числе в отношении детей, требует тщательного контроля и по возможности максимального снижения всех неблагоприятных, в том числе радиационных факторов, среди которых медицинская рентгенодиагностика занимает важное значение. Она характеризуется постоянным и значимым фактором лучевого воздействия, как на отдельных детей, так и на весь детский контингент (Иванов Е.В., 1983).

Для проведения оптимальной политики в отношении детской лучевой диагностики, корректного проведения рентгенологических исследований, оптимизации доз облучения детей необходимо располагать надежной информацией о состоянии детской лучевой диагностики, а также уровнях облучения детей.

Соответствующие сведения получены и представлены в настоящей работе.

Цель работы: Анализ современного состояния, уровня облучения и тенденции развития региональной детской лучевой диагностики с целью повышения эффективности проводимых исследований и снижения лучевых нагрузок у детей.

Задачи исследования:

1. Определение объема, структуры и динамики детских лучевых исследований.

2. Оценка материально-технического оснащения отделений лучевой диагностикидетских ЛПУ-. — ;

3.,-Изучение.кадрового-обеспечения.детской.лучевой-диагностики.

4. Определение доз медицинского облучения детей и их динамики.

5. Разработка методических рекомендаций' по обеспечению требований к проведению обследований детей в плане оптимизации их облучения.

Научная новизна. В настоящем исследовании впервые:

1. Проведен комплексный анализ современного состояния детской лучевой диагностики на местном (ЛПУ) и региональном (городском) уровнях.

2. Определена динамика детских лучевых исследований.

3. Получены сведения о дозах облучения детей различного возраста по сравнению со взрослыми.

4. Создана региональная информационная база данных по показателям детской, лучевой диагностики.

Практическая значимость исследования заключается в том, что полученная автором информация:

1. Позволяет на современном уровне оценить состояние детской лучевой диагностики: в различных областях диагностикив разных ЛПУ, включая уровни облучения детей.

2. Обеспечивает снижение уровня медицинского облучения детей.

3. Позволяет создать информационную базу данных по детской лучевой диагностике.

4. Дает возможность руководству и практическим врачам оптимизировать деятельность детской лучевой диагностики, что должно привести к повышению эффективность детских исследований.

5. Используется в учебном процессе на кафедрах медицинских ВУЗ’ов. Результаты исследований по вопросам организации и безопасности деятельности детской лучевой диагностики нашли свое отражение в лекциях и на практических занятиях Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад.И. П. Павлова и Санкт-Петербургской государственной медицинской педиатрической академии.

Апробация результатов работы. Основные результаты диссертационной работы опубликованы в виде монографии и статьях, статьях в журналах и тематических сборниках. В частности, по результатам диссертационного исследования опубликованы 2 главы в книге, 1 статья в научном журнале, 3 статьи в тематических сборниках, 2 тезисов докладов, 1 методические рекомендации.

Материалы исследования доложены и обсуждены на: Международной конференции «Радиационная безопасность в медицине» (Суздаль, 9−12 октября 2003 г.), Российской научной конференции «Медико-биологические проблемы противолучевой и противохимической защиты» (BMA им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург, 21−24 мая 2004 г.), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения» (г.Рязань, 25−29 апреля 2004 г.).

Всего по теме диссертации опубликовано 9 работ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Анализ организации и характера деятельности детской лучевой диагностики на местном (лечебно-профилактическое учреждение) и региональном (город) уровнях. Объем, частота, структура и динамика детских исследований, масштабы использования рентгенорадиологических методов среди детского и взрослого населения, их сравнение с соответствующими общемировыми показателями.

2. Материально-техническое оснащение и кадровое обеспечение детской лучевой диагностики.

3. Уровни и динамика медицинского облучения детей в системе здравоохранения Санкт-Петербурга, в том числе для отдельных ЛПУ, видов и типов обследований, возраста детей. Риск медицинского облучения детей, пути снижения дозовых нагрузок в детской лучевой диагностике.

1. Результаты исследования деятельности детской лучевой диагностики Санкт-Петербурга на основе изучения объема и структуры проводимых исследований показали, что основу лучевой диагностики составляют рентгенологические (59,5%) и ультразвуковые (38,6%) методы. Общая частота лучевых исследований детей составляет в настоящее время 736%о по сравнению с 2163%о у всего населения. Показано, что масштабы использования рентгенологических (438%о) и радиологических (8,2%о) методов исследования детей значительно ниже, чем у всего населения, составляющих, соответственно, 1690%о и 48%о и соответствуют общемировым показателям.

2. Анализ структуры стандартных рентгенологических исследований детей показал, что, основной вклад в рентгенодиагностику вносят наиболее информативные и наименее опасные рентгенографические исследования (99,6%). На долю наиболее дозообразующих и наименее информативных рентгеноскопических и флюорографических исследований приходится всего 0,4% всех обследований детей. Наиболее часто обследуемыми органами являются кости скелета (58,7%), наименее — органы пищеварения (1,0%). Вклад специальных рентгеновских исследований у детей оказался недостаточным 16,4%о. В целом показано оптимальное соотношение использования различных видов рентгенологического обследования детей.

3. Исследование тенденции развития лучевых методов обследования детей показало, что их динамика в целом имеет положительный характер. Она характеризуется сокращением частоты стандартных рентгеновских исследований за счет увеличения использования безопасных ультразвуковых методов, вклад которых в настоящее время составляет 39,0% от общего числа исследований С 80-х годов частота рентгеновских обследований детей уменьшилась в 1,7 раза., что благоприятным образом отражается на уровне безопасности детей.

4. Изучение материально-технического оснащения детской лучевой диагностики показало, что оно не соответствует современным требованиям. Это негативным образом отражается на качестве детских исследований и дозе облучения детских пациентов. В частности, в педиатрической практике нередко используются морально и физически устаревшее оборудование, в т. ч. рентгеновские аппараты. Например, недопустимым является использование рентгенодиагностических аппаратов без усилителей рентгеновского изображения (29,6%). Они позволяют снизить дозу облучения пациента при рентгеноскопии в 3−4 раза. Отмечается также недостаток современных аппаратов с цифровыми приемниками излучения, позволяющими в 10 раз снизить дозу за процедуру. В общей сложности на 100 тысяч детей приходится 21,9 рентгеновских аппаратов по сравнению с 32,4 у всего населения.

5. Исследование кадрового обеспечения службы детской лучевой диагностикипоказало ее — благоприятный характер в-отличие-от анализа——технического состояния. В отрасли трудится высококвалифицированный отряд специалистов высшего и среднего звена. Обеспеченность педиатрической практики персоналом является достаточной (13,6 врачей-рентгенологов и 21,2 рентгенлаборантов на 100 тыс. детей). Данный показатель постоянно увеличивается. Рабочие нагрузки специалистов являются оптимальными (3160 рентгеновских исследований в среднем на одного врача-рентгенолога за год). Выявленным недостатком оказалась слабая подготовка персонала в вопросах радиационной безопасности.

6. Исследование уровня медицинского облучения детей в системе лучевой диагностики Санкт-Петербурга показало, что оно является незначительным. Средняя индивидуальная эффективная доза облучения детей составила 0,166 мЗв на ребенка в год (у всего населения 1,45 мЗв/чел). В ходе проведенного анализа было отмечено, что дозы облучения детей формируются в основном за счет рентгеновской (69,9%) и в меньшей степени радионуклидной (30,1%) диагностики. Средняя доза облучения за одну рентгеновскую процедуру в детской практике составила 0,27 мЗв, на одного пациента — 0,41 мЗв, что в целом соответствуют общемировым стандартам.

7. Анализ объема исследований и уровня облучения детей позволил выявить их особенности и, в частности, распределение в различных лечебно-профилактических учреждениях. Основной объем лучевых исследований (46,2%) проводится в поликлинических учреждениях, а рентгенодиагностических — в стационарах (48,6%). При этом большая часть лучевой нагрузки от рентгенорадиологических исследований детей в виде коллективной дозы (213 чел.-Зв по сравнению с 6500 чел.-Зв у всего населения) формируется в стационарно-поликлинических учреждениях (52,3%), а от рентгенодиагностических — в стационарах (44,4%). В целом ущерб от облучения детей оказался низким (9 случаев индуцированных онкологических и наследственных эффектов на все детское население по сравнению с 475 аналогичными случая~мй~у всего населения). — — - — - - —.

8. В ходе проведенного исследования было найдено соответствие частоты рентгеновских обследований детей и уровня их облучения показателям детской заболеваемости, что наряду с данными о низких дозах облучения детей свидетельствует об оптимальном характере детских исследований. Вместе с тем, в ряде случаев было отмечено проведение необоснованных рентгенологических исследований детей, в т. ч. при одном из наиболее массовых обследованийорганов грудной клетки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Настоящее исследование посвящено решению важной и актуальной современной задачи организации здравоохранения и лучевой диагностикианализу лучевой диагностики в педиатрии с целью дальнейшей оптимизации детских лучевых исследований и медицинского диагностического облучения детей. Решение данных вопросов затрагивает интересы всего здравоохранения.

Масштабы использования лучевых методов исследования для диагностики и лечения заболеваемости детей, постоянно расширяются и развиваются. Последние десятилетия характеризуются внедрением новых информативных видов исследований, включая радиационные, в т. ч. высокодозовые.

Громадные, все увеличивающиеся, объемы использования лучевых и особенно радиационных методов в медицинских целях на фоне неблагоприятных экологических программ заставляют периодически возвращаться к безопасности данных методов, а в общем — регулировать •.

— стратегию-и тактику развития-лучевой и, в т. ч. детской^ диагностики,-Об-этом——свидетельствует весь ход мировой политики в данной области [156−158,176- - -179].

Накопленный человечеством современный радиобиологический и радиационно-гигиенический опыт использования ионизирующего излучения в различных областях деятельности, в т. ч. в медицине, и особенно у детей, показывает, что всякое радиационное воздействие должно быть сведено к минимуму [49,58]. В этом состоит мировая и отечественная политика по отношению к данному фактору и, как следствие, стремление максимально ограничить облучение детей.

Между тем, медицинское облучение является одним из основных источников облучения населения, вообще, и основным техногенным ИИИ, в частности. Роль и значимость его велика и постоянно возрастает. Оно стало, по существу, тотальным, так как затрагивает, практически, каждого взрослого человека и каждого второго ребенка. Это связано с громадными все возрастающими объемами использования лучевых методов диагностики, среди которых появляются принципиально новые рентгенорадиологические высокоинформативные исследования, но одновременно — с чрезвычайно высокой лучевой нагрузкой, приравненной к терапевтической [177].

Дополнительно следует отметить, что медицинское излучение имеет свои негативные специфические особенности, среди которых высокая мощность дозы излучения (в миллион раз выше природного фона) — действие на больной или ослабленный болезнью организмвоздействие на радиочувствительные органыоблучение групп высокого риска, в т. ч. детей. Поэтому есть все основания констатировать, что по биологическому действию медицинское облучение реально превосходит все остальные виды радиационного воздействия [144,145].

Самым распространенным видом лучевой диагностики «является рентгеновская диагностика. Одновременно — это самая затратная область здравоохранения. Ее—расходы-составляют третьзатрат-здравоохранения.— -Например, стоимость современного рентгеновского комплекса достигает миллионов У. Е. Дорого стоит остальное оборудование, расходные и защитные материалы и т. п. Таким образом, отличительной чертой лучевой диагностики, помимо клинической направленности, является обеспечение безопасности и высокие расходы.

В этой связи естественно предположить, что диагностическая рентгенорадиологическая деятельность с одной стороны должна стремиться к максимальной безопасности, т. е. минимизации доз облучения пациентов (детей), а с другой — к минимальным затратам. Последнего можно достичь, например, ограничением масштабов использования данных методов. Между тем проведенные исследования показывают, что значительная часть рентгенорадиологических исследований, в т. ч. у детей, проводится без достаточного обоснования. Это значит, что, во-первых, данные исследования являются тяжелым финансовым бременем для здравоохранения, во-вторых, они приносят не пользу, а вред пациентам и, в-третьих, дискредитируют специалистов, их производящих. А это не только врачи-рентгенологи, но и лечащие врачи, направляющие пациентов (детей) на эти исследования и не отдающие себе отчета в конечном результате. Практика показывает, что данные специалисты слабо, если не сказать больше, разбираются в вопросах радиационной безопасности. В итоге переоблучение пациента стало скорее нормой, чем исключением.

Данная проблема, к сожалению, далеко выходит за рамки отечественного здравоохранения и является общемировой. Тем не менее, в зарубежных странах ей уделяется первостепенное внимание, а в нашем обществе — пока минимальное. О заинтересованности общества в решении данной проблемы. говорит возросшее число публикаций по данному вопросу [76,119,122,123]. Это значит, что рассматриваемая тематика является актуальной и своевременной. Хотя, с другой стороны, лишь в единичных работах рассматривается^ проблемаоптимизации рентгенорадиологических — исследований и медицинского облучения детей. Данная работа призвана в какой-то степени решить эту задачу.

Это тем более актуально, поскольку среди национальных особенностей детской лучевой диагностики следует выделить ряд дополнительных негативных моментов, среди которых слабое материальное и техническое, в т. ч. аппаратурное, оснащение детской лучевой диагностики, а также низкую квалификацию непосредственно радиационных специалистов и лечащих врачей в области радиационной безопасности, приводящих в результате к большому объему использования нестандартизированных методов исследования.

Объектом исследования является региональная детская лучевая диагностика на примере Санкт-Петербурга. Это, во-первых, один из наиболее развитых регионов России и, во-вторых, моделирующий ситуацию во всей.

Россию в лучевой диагностике [12]. Вот почему здесь, во-первых, вполне очевидно проведение настоящего исследования и, во-вторых, необходимо налаживать современное здравоохранение, надежно охраняющее здоровье населения, а в нем — современная безопасная диагностика, в т. ч. детская.

Диссертация построена по традиционному принципу: вначале дается общая картина состояния лучевой диагностики и медицинского облучения в педиатрии, а затем производится их анализ.

В работе использованы дозиметрические, экспериментальные, статистические, расчетные — преимущественно компьютерные, методы исследований. Объем исследований охватывает 59 детских лечебно-профилактических учреждений С.Петербурга. При анализе использовались, в частности, статистическая форма отчетности № 30 Госкомстата России.

Анализ состояния лучевой диагностики в педиатрии Санкт-Петербурга показал, что в регионе имеет 'место в целом невысокий уровень частоты детских РЛИ, равный 438 рентгеновских процедур на 1000 детей. В России — - частота детскихрентгенорадиологических-исследований неизвестна ввиду- - -отсутствия либо отдельных статистических форм, либо соответствующих исследований, а в развитых странах она составляет около 500%о и выше, что свидетельствует о соизмеримых показателях [161].

В работе показано, что основной вклад в детскую лучевую диагностику вносит рентгенодиагностика — это самый большой и основной ее раздел. Рентгенологические исследования в свою очередь подразделяются на просвечивания (0,3%), снимки (99,6%) и флюорограммы (0,1%). Они в разной степени ответственны за получаемую пациентом дозу облучения. Среди различных анатомических областей исследования, влияющих на дозу облучения пациента, вклад обследований органов грудной клетки, пищеварения, скелета и прочих (мочеполовых, кроветворных и др.) составляет соответственно 18,2%, 1,0%, 58,7% и 22,1%. То есть, превалируют исследования и, соответственно облучение, органов костно-суставной системы, а также «прочих» и органов грудной клетки, которые в общей сложности составляют подавляющее большинство (99%) всех проводимых исследований детей.

Особенностью детской региональной лучевой диагностики является повышенный вклад ультразвуковых нерадиационных исследований (284%о), но в то же время низкий вклад специальных высокоинформативных видов исследований (5,0%), включая ангиографические, интервенционные и др., а также радиодиагностических исследований (1,1%о). Первое, несомненно, является заслугой местного здравоохранения, второе — скорее его заботой, чем недостатком, учитывая, во-первых, слабое материальное снабжение лучевой диагностики и, во-вторых, высокую информативность и соответствующую дозу облучения новых методов.

В работе представлен уровень технического оснащения и состояния детской лучевой диагностики в регионе и, в частности, рентгенодиагностического оборудования, как важной составляющей качества исследований и дозы.

— - - — - облученияперсоналаи, особенно, пациентов: -Отмечено, в-целом, его —неудовлетворительное состояние, вызванное, как правило, эксплуатацией морально и физически устаревших рентгеновских аппаратов, что в силу их технических характеристик приводит к значительному переоблучению детских пациентов. Кроме того, при использовании рентгеновских аппаратов в ЛПУ отмечено, во-первых, использование выработавших ресурс рентгеновских трубок и, во-вторых, несоответствие эксплуатационных параметров рентгеновских аппаратов режимам исследований. Все вместе взятое также способствует увеличению дозы облучения пациентов-детей.

По количественным показателям оснащение детской лучевой диагностики соответствует современным требованиям. В частности, число рентгеновских аппаратов на 100 тысяч детей в городе равняется 21,9 (во взрослой практике 32,4) и аппараты сосредоточены в настоящее время главным образом в ЛПУ стационарного профиля. Вывод о достаточности количественного обеспечения аппаратами детской лучевой диагностики нельзя признать абсолютным, поскольку аналогичных сведений для других регионов и стран в отношении детского населения не существует и, поэтому сравнивать не с чем. С другой стороны техническое обеспечение всей лучевой диагностики Санкт-Петербурга не уступает не только российским, но и мировым показателям, а состояние лучевой диагностики в педиатрии в городе прямым образом взаимосвязано. Это может служить косвенным подтверждением нашему тезису.

В противоположность вышесказанному качество детской рентгеновской аппаратуры оставляет желать лучшего. Это проявляется в отсутствии современных специализированных комплексов обследования детей. Например, по отношению ко взрослой практике это соотношение равняется трем и выше. То есть, по существу детская лучевая практика находится на второстепенных ролях и снабжается по остаточному принципу, что в принципе недопустимодолжно быть наоборот.

Говоря о кадровом обеспечении детской лучевой диагностики, следует — отметить,-что детей-обслуживает значительный-отряд специалистов, в том— -числе радиационного профиля. В частности на 100 тысяч детей в Санкт-Петербурге приходится 547 врачей, из них 13,6 рентгенологов (0,2 радиолога, 8,5 УЗ-диагностов), а также 21,2 рентгенлаборантов. Аналогичные показатели для всего населения составляют 673- 21,8- (4,3- 9,7) и 36,6. Как видно численные показатели здесь ниже, как и в отношении оборудования, по сравнению со взрослым контингентом. Единственным объяснением этому может служить тот факт, что частота обследований детей значительно ниже, чем у взрослых (в 4 раза). На этом фоне организация деятельности лучевой диагностики в отношении детей выглядит даже предпочтительней, чем у взрослых.

Исследование профессиональной подготовки персонала, от которой во многом зависит качество проводимых обследований детей и дозы их облучения, показало, что, к сожалению, наиболее слабая подготовка у персонала наблюдается в области радиационной безопасности, что негативным образом сказывается на уровнях облучения детей. При всех прочих условиях они могли быть меньше существующих.

Исследования показали, что средняя индивидуальная эффективная доза медицинского облучения детей в Санкт-Петербурге составляла в 2003 году 0,166 мЗв/ребенка. Это значительно меньше, чем у взрослых (1,45 мЗв/чел) и соизмерима с мировым уровнем [177].

Таким образом, в целом результаты исследования организационного, статистического и дозиметрического плана и их анализ применительно к детской лучевой диагностике Санкт-Петербурга свидетельствуют о громадном значении данного направления, больших неисследованных ранее масштабах его использования и важных результатах деятельности, приводящим в конечном счете к постановке правильного диагноза и лечении заболеваемости, которая в регионе является очень низкой (2060%о). Об этом же свидетельствует низкая смертность детей в Санкт-Петербурге, например, до 5 лет, которая в.

— - регионе является-самой низкой-(-12,-3)-по сравнениюс -другимирегионами^и— —;

Россией в целом (19,3).

Проведенные исследования являются убедительным доказательством необходимости поддерживать медицинское облучение детей на минимально возможном уровне на фоне сохранения и, по возможности, повышения диагностической (клинической) информативности. Предложенные мероприятия в этом плане гарантируют реальную оптимизацию детской лучевой диагностики.

Учитывая, что самым нежелательным облучением является то, которое не несет никакой пользы, акцент сделан на то, чтобы выполнялись только те рентгенорадиологические исследования, которые назначены и обоснованы лечащим врачом. Практическая реализация этих требований, постулированных автором, должна обеспечить значительное сокращение числа РЛИ за счет ненужных исследований.

При реальном отсутствии стандартизации методов РЛИ, принятых за рубежом, проведенные нами исследования позволили, с одной стороны, осуществить «контроль качества» используемого оборудования, а, с другой, выработать оптимальные режимы исследований и тем самым определить «контрольные уровни» облучения детей, что является достижением как регионального, так и федерального значения. Такой путь является наиболее эффективным в оптимизации медицинского диагностического облучения.

Таким образом, представленное исследование охватывает разнообразные аспекты деятельности детской лучевой диагностики и их медицинского облучения и дает возможность составить объективное представление о ее объеме, состоянии и тенденции развития, что, несомненно, позволит устранить имеющиеся недостатки и оптимизировать ее деятельность.