Оптимизация снижения объема интраоперационной кровопотери при органосохраняющем хирургическом лечении миомы матки

Актуальность темы

.

Миома матки относится к наиболее часто встречающимся доброкачественным образованиям половых органов женщин, и, если раньше считалось, что миома наблюдается примерно у 25% женщин старше 30 лет, то последние масштабные аутопсические исследования с интервалом среза через каждые 2 мм свидетельствуют о возможности распространения рассматриваемой патологии до 80%.

Истинная частота миомы матки превышает регистрируемую, так как на ранних стадиях ее формирования диагностика затруднена, и только 20−50% женщин, страдающих этим заболеванием, имеют симптомы, связанные с ее наличием.

Многочисленные исследования последнего десятилетия посвящены в основном состоянию репродуктивной системы у пациенток с миомой матки. Отмечено также, что миомой матки все чаще страдают женщины молодого возраста, и что она сочетается с бесплодием. При этом средний возраст пациенток, подвергшихся гистерэктомиям при миоме матки, составляет 40 + 3,4 года. Более чем в 90% наблюдений гистерэктомии в России проводятся у женщин детородного возраста по поводу доброкачественных заболеваний. Хотя до настоящего времени вопрос о роли миомы матки в генезе бесплодия является дискутабельным, однако у 20% женщин, страдающих бесплодием, миома матки является основной патологией репродуктивной системы. В литературе приводятся данные о том, что консервативная миомэктомия приводит к восстановлению репродуктивной функции. С другой стороны радикальные операции — надвлагалищная ампутация и экстирпация маткилишают женщину ее специфических функций (менструальной и генеративной), приводят к значительным изменениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, усугубляя тем самым уже имеющиеся в организме патологические процессы и способствуя развитию постгистерэктомического синдрома даже в случаях сохранения яичников из-за их равноценного кровоснабжения, как яичниковыми артериями, так и яичниковыми ветвями восходящих ветвей маточных артерий, которые, как известно, в составе собственной связки яичников пересекаются при гистерэктомиях без придатков.

Успех лечения заболеваний женских половых органов во многом зависит от совершенствования традиционных и поиска новых методов диагностики и лечения заболеваний.

Органосохраняющее лечение больных миомой матки является актуальной задачей гинекологии, ведь данная проблема имеет значение не только для гинекологии как медицинской специальности, но и для социальных аспектов жизни женщины. Удаление матки приводит к снижению гормональной активности яичников, что проявляется развитием постгистерэктомического синдрома и в ряде случаев требует длительной медикаментозной коррекции, нередко стимулирующей развитие других серьезных заболеваний. Само оперативное вмешательство сопровождается риском осложнений, которые по своей значимости для организма могут быть серьезнее миомы матки.

Когда решается вопрос о необходимости проведения консервативной миомэктомии у женщины, планирующей беременность, очень важно четко определить соотношение пользы и риска от хирургического вмешательства. Основным осложнением в современных условиях хирургии является интраоперационная кровотеря и ее последствия. Это осложнение трудно преодолевать, в особенности, если в матке находится множество узлов, крупные узлы, узлы с варикозно расширенными кровеносными сосудами. Несмотря на то, что существуют давно известные рекомендации, касающиеся особенностей проведения разрезов для удаления узлов, не во всех случаях удается предотвратить кровопотерю.

До настоящего времени нивелируют это осложнение путем своевременно проводимых трансфузий коллоидных, кристаллоидных растворов и компонентов донорской крови.

Важное значение в проведении инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) занимает оценка величины, степени и темпа операционной кровопотери. В акушерско-гинекологической практике для определения величены кровопотери наиболее часто используют гравиметрический, колориметрический, радионуклеидный, визуальный методы, а также шоковый индекс Альговера-Бурри и гематокритный — методом Moore.

Эффективность лечения оперированных больных в большей степени связана с тактикой и качеством ИТТ.

В последние десятилетия проводятся разработки и усовершенствования методов повышения качества ИТТ и профилактики гемотрансфузионных осложнений. Помня про риск возникновения иммунологических, инфекционных, гемотрансфузионных осложнений, особого внимания заслуживают методы использования компонентов аутологической кровипредоперационная заготовка крови и ее компонентов, интраоперационная аппаратная реинфузия крови.

Цель исследования.

Целью работы явилось снижение осложнений органосохраняющем лечении миомы матки, интраоперационной кровопотери. при хирургическом путем уменьшения.

1. Сравнить кровопотерю во время традиционной консервативной миомэктомии и ассистированной временной атравматичной регулируемой компрессией восходящих ветвей маточной артерии, и одновременно маточных и яичниковых артерий.

2. Оценить уровень снижения кровопотери при использовании временной химической вазоконстрикции.

3. Изучить влияние комплексного превентивного гемостаза в ходе консервативных миомэктомий с использованием временной компрессии основных кровоснабжающих матку сосудов и химической вазоконстрикции на объем кровопотери.

4. Оценить течение раннего послеоперационного периода в сравниваемых группах.

Научная новизна.

В наблюдениях данной работы впервые проведен комплексный временный интраоперационный гемостаз путем компрессии основных сосудов миомы матки. С целью временной регулируемой компрессии восходящих ветвей маточных артерий в работе использована разработанная нами двойная полихлорвиниловая петля, накидка которой позволяет регулировать уровень компрессии в восходящих ветвях маточных артерий и двойные резиновые атравматичные петли для вазокомпрессии ветвей яичниковых артерий в собственных связках яичников в ходе операции. На основании оценки превентивного интраоперационного гемостаза, особенностей течения раннего послеоперационного периода разработан алгоритм органосохраняющего хирургического лечения миомы матки, расширяющий возможности органосберегающего лечения и тем самым сохранения репродуктивного потенциала.

Превентивный гемостаз путем комплексной атравматичной вазокомпрессии позволил повысить качество реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки, расширить возможности применения органосохраняющих операций у больных миомой матки, сократить количество послеоперационных осложнений, избежать массивных гемотрансфузий.

Реализация результатов исследования.

Методика атравматичной управляемой интероперационной вазокомпрессии основных сосудов, кровоснабжающих матку внедрена в практическую работу клинических баз кафедры: НУЗ ЦКБ № 1 ОАО «РЖД», в медицинском центре «ДЕТАЛЬ», представлена в лекциях, семинарах и практических занятиях по миоме матки для студентов, ординаторов, аспирантов и врачей-курсантов. Основные результаты исследования доложены на XXIX и XXXI итоговых конференциях общества молодых ученых МГМСУ. По материалам выполненной работы опубликованы статьи в следующих медицинских журналах: Информационный журнал по акушерству и гинекологии «АГ-инфо» № 4/2006; Журнал для практикующих врачей «ГИНЕКОЛОГИЯ» № 4/том 8/2006, № 5−6/том 8/2006; Независимое издание для практикующих врачей «РМЖ» том 15/№ 3/2007, том 15/№ 17/2007; Медицинский журнал «ФАРМАТЕКА» № 1/2007; Журнал доказательной медицины для практикующих врачей «CONSILIUM MEDICUM» 2007/ том 9/ № 6.

1. Общность кровоснабжения миомы матки и яичников маточными и яичниковыми кровеносными сосудами определяет особенности временной вазокомпрессии при проведении консервативных миомэктомий.

2. Применение комплексного интраоперационного превентивного гемостаза снижает кровопотерю при проведении консервативных миомэктомий и тем самым позволяет расширять показания для проведения органосохраняющих операций.

3. Предполагаемая кровопотеря во время органосохраняющей операции преимущественно зависит от индивидуальной ангиоархитектоники узлов миомы матки, а не от особенностей предоперационной терапии.

4. Сокращен послеоперационный койко-день, отсутствует необходимость в проведении антианемической терапии с целью коррекции последствий массивной интраоперационной кровопотери.

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1 Характеристика групп больных.

В исследование было включено 280 пациенток, страдавших миомой матки, в возрасте от 25 до 55 лет. Распределение больных по возрастным группам представлено в таблице № 3.