Алгоритм хирургического лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью

Актуальность исследования. Разработка вопросов тактики хирургического лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью (ОТКН) является актуальной задачей и имеет важное практическое значение в связи с увеличением заболеваемости населения и сохраняющимися высокими показателями летальности (10−30%) (Пахомова Г. В., 1991; Тюряев В. Г., 1991; Антонюк С. М., 1998; Тимербулатов В.М.Д999- Курыгин А. А. с соавт., 2001; Dargent J. et al., 1987; Bohmig H.J. et al., 1989). В настоящее время отмечается увеличение общего количества больных с острой кишечной непроходимостью (ОКН). С одной стороны это обусловлено возрастанием числа оперативных вмешательств на «органах брюшной полости и, соответственно, спаечной непроходимости кишечника (Маят B.C. с соавт., 1968; Ерюхин И. А. с соавт., 1980; Алиев С. А., 1994; Bohmig H.J., 1989). Успешное лечение острой тонкокишечной непроходимости зависит от своевременной диагностики и выбора правильной хирургической тактики, а также адекватного, патогенетически обоснованного послеоперационного ведения больных. В первую очередь это связано с необходимостью коррекции нарушений моторно-эвакуаторной и всасывательной функций желудочно-кишечного тракта, являющихся общими в патогенезе всех видов непроходимости кишечника. С указанной точки зрения представляется актуальным решение проблемы патогенетически обоснованной терапии больных с синдромом острой тонкокишечной непроходимости с учетом прогнозирования возможных нарушений гомеостаза в раннем послеоперационном периоде. Острая кишечная непроходимость, несмотря на широкий арсенал диагностических средств и динамично развивающиеся комплексные методы лечения, продолжает занимать одно из первых мест по летальности и осложнениям среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Благодаря многочисленным исследованиям достаточно полно изучены причины и механизмы развития заболевания, совершенствуются методы диагностики и лечения острой тонкокишечной непроходимости. Тем не менее, проблему нельзя считать решенной (Ерюхин И.А. с соавт., 1987,1988,1999; Луцевич О. Э. с соавт., 1988; Ашрафов А. А. с соавт., 1992; Попова И. С., 2000; Бондарь Г. В. с соавт., 1991; Bohmig H.J. et al, 1989; Bazira L. et al., 1989).

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью путем усовершенствования лечебно-диагностического алгоритма, основанного на внедрении шкалы диагностических признаков и интегральной оценки тяжести физиологического состояния больных с данной патологией.

Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью за период 1996;1999 гг. с целью выявления позитивных сторон и недостатков применявшейся лечебной тактики.

2. Внедрить в клиническую практику метод балльной оценки тяжести физиологического состояния больных с острой тонкокишечной непроходимостью на основе интегральной шкалы SAPS.

3. Разработать и внедрить усрвершенствованный лечебно-диагностический алгоритм при острой тонкокишечной непроходимости, основанный на использовании шкалы диагностических признаков и интегральной оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS).

4. Провести сравнительный анализ различных видов декомпрессии тонкой кишки в зависимости от применявшейся хирургической лечебной тактики и выбрать из них оптимальный метод декомпрессии кишечника.

5. Изучить ближайшие результаты применения внедренного лечебно-диагностического алгоритма при острой тонкокишечной непроходимости, основанного на использовании шкалы диагностических признаков и интегральной оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS) во втором периоде наблюдений (2000 — 2004 гг.).

Научная новизна работы состоит в усовершенствовании и внедрении алгоритма диагностики и хирургической лечебной тактики у больных с острой тонкокишечной непроходимостью, основанного на внедрении шкалы диагностических признаков и интегральной оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS).

Практическая значимость работы. С помощью рекомендуемого лечебно-диагностического алгоритма, основанного на оценке показаний к оперативному вмешательству с помощью шкалы диагностических признаков и учете тяжести физиологического состояния больных по шкале SAPS, уточнены показания к хирургической операции и выбран оптимальный метод декомпрессии тонкой кишки при острой тонкокишечной непроходимости. Результатом применения усовершенствованной хирургической лечебной тактики при острой тонкокишечной непроходимости явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с этим тяжелым заболеванием.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции медицинского института Якутского государственного университета имени М. К. Аммосова (2001, 2002, 2003, 2004) — II и III республиканской научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» (Якутск, 24−25 декабря 2001 г.- 26−27 марта 2003 г.) — X Русско-японском международном медицинском симпозиуме «Эндоскопическая диагностика и лечение» (Якутск, август 2003 г.) — научно-практической конференции хирургов Российской Федерации «Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (Санкт-Петербург, 3−4 июня 2004 г.) — совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной, факультетской и общей хирургии Медицинского института ЯГУ и Ученого Совета Якутского научного центра Российской академии медицинских наук и Правительства Республики Саха (Якутия), врачей 1 и 2 хирургических и реанимационного отделений Республиканского центра экстренной медицинской помощи — Республиканской больницы № 2, отделений хирургической гастроэнтерологии, хирургической гепатопанкреатологии и эндохирургии Национального центра медицины — Республиканской больницы № 1 (Якутск, 19 апреля 2005 г.).

Публикации. Основные положения диссертации нашли отражение в 6 опубликованных печатных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 44 таблицы и 1 рисунок. Библиография: 231 источник (144 отечественных и 87 иностранных авторов).

выводы.

1. Анализ результатов хирургического лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью в первом периоде наблюдений (1996;1999 годы) выявил недостатки применявшейся лечебной тактики, что определялось большим количеством осложнений (44,4%) и высокой послеоперационной летальностью (16,7%).

2. Применение интегральной шкалы оценки тяжести состояния больных (SAPS) позволяет определить оптимальные сроки проведения оперативных вмешательств, объем и продолжительность предоперационной подготовки больных с острой тонкокишечной непроходимостью.

3. Усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм при острой тонкокишечной непроходимости на основе шкалы диагностических признаков позволяет рекомендовать более избирательный подход к оперативному вмешательству за счет дополнительной диагностической программы для больных с «сомнительными» показаниями к операции.

4. Из существующих способов декомпрессии тонкой кишки при острой тонкокишечной непроходимости наиболее предпочтительным методом является назоинтестинальная интубация с. управляемым контролем моторно-эвакуаторной функции кишечника.

5. Усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм при острой тонкокишечной непроходимости, основанный на применении шкалы диагностических признаков и оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS), позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с данным заболеванием и снизить послеоперационную летальность почти в два раза (8,4%).

МВЛ-ЯО'К" ,! -.1 —.. .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выборе лечебной тактики больным с острой тонкокишечной непроходимостью целесообразнее использовать усовершенствованный нами лечебно-диагностический алгоритм, основанный на шкале диагностических признаков и оценке тяжести физиологического состояния (SAPS).

2. Больных в зависимости от набранного количества баллов по шкале диагностических признаков рекомендуется распределять на 3 группы. Больным первой группы без показаний к операции проводится консервативная терапия. Второй группе больных с «сомнительными» показаниями применяется дополнительная шестичасовая диагностическая программа с повторным тестированием по шкале диагностических признаков. Больные с абсолютными показаниями подлежат экстренному оперативному вмешательству.

3. Назоинтестинальная интубация, как наиболее удобный и безопасный метод декомпрессии, должна применяться во время операции всем больным с острой тонкокишечной непроходимостью. Играя роль «каркаса», назоинтестинальная интубация является методом профилактики спаечного процесса в брюшной полости. • Оптимальным сроком продолжительности назоинтестинальной интубации является срок до 5 суток.

4. Стимуляцию моторно-эвакуаторной деятельности кишечника необходимо проводить всем без исключения больным после операции по поводу острой тонкокишечной, непроходимости начиная с 3-х суток после операции. Кроме прямой своей функции (ускорение пассажа кишечного содержимого), стимуляция кишечника играет важную роль в предупреждении возникновения спаек в брюшной полости. В комплекс консервативных мероприятий для стимуляции кишечника необходимо включить введение убретида, токи Бернара, очистительную клизму.

I) tt i ч U.