Сопоставление данных лучевых и морфологических методов исследования при опухолях почки

Опухоли почек представляют собой многочисленную группу новообразований, различных по морфологической структуре. Проблема своевременной диагностики и выбора адекватного метода лечения данной патологии и в настоящее время не утратила своей актуальности. Наиболее часто встречается почечно-клеточный рак (ПКР), развивающийся из эпителия проксимальных извитых канальцев (Трапезников Н.Н., Поддубная И. В., 1996; Лопаткин Н. А., 1998; Аляев Ю. Г. и соавт., 2002; Матвеев Б. П., 2003).

Заболеваемость раком почки и смертность от него неуклонно растет, и за последнее десятилетие она увеличилась втрое (Muscat J.E. et al., 1995; Денисов JI.Е., 1989; Levi F, et al., 2004). Ежегодно в мире выявляется 150 000 новых случаев рака почки, что составляет 1,9% от общего количества злокачественных новообразований, а также регистрируется 78 000 смертей от рака почки. (Parkin D.M. et al., 1999). В России по абсолютному приросту впервые выявленных онкоурологических заболеваний с 1991 по 2001 год в процентах к исходным данным рак почки занимает второе место (77,9%). и значительно опережает наиболее распространённые рак легкого и желудка (Матвеев Б.П., 2003; Глыбочко П. В. и соавт., 2004).

Использование различных методов лучевой диагностики (ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии) не всегда позволяет своевременно и точно определить характер патологии, дифференцировать опухоли почки от неопухолевых и опухолепо-добных процессов, что сказывается на результатах лечения пациентов. По данным ряда авторов, от 45 до 76% случаев рак почки диагностируется в стадии ТЗ-4, в связи с чем у 37,6% больных возможны лишь паллиативные методы лечения, а у 25−30% пациентов на момент установления диагноза обнаруживаются метастазы. Еще у 30−50% пациентов, которые подвергаются радикальной нефрэктомии, в дальнейшем обнаруживаются отдаленные метастазы. Несомненно, что только ранняя диагностика рака почки (Т1−2) даёт возможность радикального лечения и гарантию высокого процента пятилетней выживаемости. (Ананьев А.П., 2001; Матвеев Б. П., 2003, Переверзев А. С. и соавт., 2003; Харченко В. П. и соавт., 2003; Глыбочко П. В. и соавт., 2004).

В то же время отмечается тенденция к уменьшению размеров выявляемых злокачественных опухолей почки. Так, если по более ранним данным (Самсонов В.А., 1981; Steinbach F. et al., 1994) средний диаметр первичных опухолей при раке почки составлял 5−8 см, то в настоящее время удельный все опухолей меньше 4 см в диаметре достигает 20−30% (Гусев А.А. и соавт., 2004). Распространение и совершенствование неинвазивных методик диагностики увеличивает количество опухолей-«находок» (инциденталом) почки (Lightfoot N. et al. 2000). Это обуславливает разработку и совершенствование органосохраняющих и малоинвазивных способов хирургического лечения данной патологии, расширение показаний к лапароскопическим операциям при опухолях почки, а также консервативным методам лечения, таких как радиочастотная термоаблация и криоаблация (Джабаров А.Ф. и соавт., 2004; Карелин М. И. и соавт., 2004; Алексеев Б. Я. и соавт., 2005; Прохоров Д. Г., Школьник М. И., 2004; Пучков К. В. и соавт., 2005).

Современные возможности лучевой диагностики определяют необходимость поиска и разработки новых критериев и методик дифференциальной диагностики различных опухолей почки (Зубарев А.В. и соавт., 1995; Чалый М. Е., 1999; Tanabe A. et al., 2001; Horiguchi A., Oyama М., 2002; Курзанцева О. М., 2003; Куртасанов Р. С., 2003; Строкова Л. А., Евтюхина А. Н., 20Q3- Аля-ев Ю.Г. и соавт., 2004).

Вместе с тем, морфологический «субстрат» различных элементов ультразвуковой и компьютерно-томографической картины опухолевого узла, несмотря на неоспоримую важность этого аспекта современной лучевой диагностики опухолей почек, изучен недостаточно, (Sherman J.L. et al. 1981; Crotty T.B. et al. 1995; Amin M.B. et al. 1997; Soyer P. et al. 1997, Jinzaki M. et al., 2000; Pickhardt PJ et al., 2000; Quaia E. et al., 2005).

Указанные причины вызывают необходимость дальнейшего развития и совершенствования методик и приемов лучевого обследования больных с опухолями почки, разработки надежных критериев диагностики на основе оценки особенностей ультразвуковой и компьютерно-томографической картины различных опухолей почки.

Цель исследования:

Изучение возможностей эхографии и компьютерной томографии в определении характера различных морфологических изменений при опухолях почки.

Задачи исследования:

1. Изучить макроморфологию различных опухолей почки и выделить наиболее значимые компоненты опухоли, определяющие эхографическую и компьютерно-томографическую картину.

2. Определить возможности ультразвукового и компьютерно-томографического исследования в выявлении различных компонентов опухоли. Изучить возможность на основании эхографической и компьютерно-томографической картины предположить варианты морфологического строения опухолей почки. Установить ограничения методов в визуализации морфологических элементов опухоли.

3. Уточнить эхографическую и компьютерно-томографическую семиотику доброкачественных и злокачественных опухолей почек.

4. На основании морфологических, эхографических и компьютерно-томографических сопоставлений изучить особенности наиболее часто встречающихся доброкачественных и злокачественных опухолей почек.

5. Сопоставить данные энергетического допплеровского картирования с результатами морфометрического исследования в оценке васкуляризации опухолевого узла при раке почки.

Научная новизна исследования:

Впервые, на основании подробного изучения макроморфологической структуры опухолей почки выделены и систематизированы наиболее значимые макроморфологические компоненты, определяющие эхографическую и компьютерно-томографическую картину различных опухолей.

На основании макроморфологических, эхографических и компьютерно-томографических корреляций определены возможности и ограничения визуализирующих методов в выявлении различных компонентов опухоли. Уточнена УЗ и КТ семиотика опухолей почки.

На большом клиническом материале определены основополагающие критерии, позволяющие косвенно судить о морфологической природе опухоли. Выделены нетипичные варианты опухолей и определены возможности их диагностики. Впервые данные энергетического допплеровского картирования сопоставлены с результатами морфометрического исследования васкуля-ризации опухолевого узла при раке почки.

Практическая значимость:

Определен морфологический субстрат элементов ультразвуковой и компьютерно-томографической различных опухолей почки. Выделены основополагающие элементы эхографической и компьютерно-томографической структуры, представляющие наибольшую диагностическую ценность. Определены критерии дифференциальной диагностики различных вариантов доброкачественных и злокачественных опухолей почки, что позволяет повысить эффективность лучевой диагностики, сократить время и снизить лучевую нагрузку при обследовании больных и создает условия для своевременного и оптимального выбора лечебной тактики.

Положения выносимые на защиту:

1. Опухоли почек макроморфологически представляются неоднородными образованиями, что определяет сложную эхографическую и компьютерно-томографическую картину.

2. Наиболее значимыми макроморфологическими компонентами, совокупность которых создает вид опухоли, являются: псевдокапсула, вариант паренхимы (пестрый, бурый или жироподобный), строма опухоли, степень ее выраженности и наличие дополнительных включений (кист с различным содержимым, участков некроза и кровоизлияний).

3. Значительная васкуляризация опухоли при светлоклеточном варианте рака почки надежно распознается при помощи допплеровского ультразвукового исследования и компьютерной томографии с применением методики контрастного усиления, что позволяет с большой вероятностью отличить его от других опухолей почки.

Реализация результатов исследования:

В настоящее время результаты работы используются в Московской городской онкологической больнице № 62, Центральном военном клиническом госпитале им. П. В. Мандрыка, Клинико-диагностическом центре № 4 ЗАО г. Москвы.

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы доложены на:

4-м съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003) научной конференции, посвященной 10-летию Отделения ультразвуковой диагностики Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (Москва, 2004);

VIII симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики» (Москва, 2004) — научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики и Московского Государственного Медикостоматологического Университета «Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики» (Москва, 2004).

XXII научно-практической конференции кафедры патологической анатомии РМАПО и отдела общей патологии биомедицинской секции Российской Академии естественных наук «Морфометрия в диагностике болезней» (Москва 2004).

Диссертация апробирована на заседании кафедры лучевой диагностики Московского Государственного Медико-стоматологического Университета 23 апреля 2005 года.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Структура и объем диссертации

:

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 162 листах машинописного текста, содержит 35 рисунков, 12 таблиц. Библиографический указатель литературы содержит 272 источника (138 отечественных и 134 зарубежных).

выводы.

1. Опухоли почек макроморфологически представляются неоднородными образованиями, что определяет сложную эхографическую и компьютерно-томографическую картину. Наиболее значимыми макроморфоло-гическими компонентами, совокупность которых создает вид опухоли, являются: капсула (псевдокапсула), вариант паренхимы (пестрый, бурый или жи-роподобный), степень выраженности стромы опухоли и наличие дополнительных включений (кист с различным содержимым, участков некроза и кровоизлияний).

2. Ультразвуковое исследование позволяет в значительном числе наблюдений правильно определить вариант опухолевой паренхимы (84%), с высокой точностью судить о наличии полостей с прозрачным содержимым (Se=90%, Sp=95%, Ас=94%). В то же время, возможности УЗИ недостаточны для достоверной визуализации псевдокапсулы опухоли (Se=44%, Sp=42%, Ас=44%), стромы опухолевого узла (Se=43%, Sp=70%, Ас=54%), а также определении характера дополнительных включений в его структуре в виде полостей с негомогенным содержимым (Se=41%, Sp=73%, Ас=58%), участков некроза (Se=50%, Sp=85%, Ас=75%) и кровоизлияний (Se=52%, Sp=42%, Ас=48%).

3. Показатели предложенного нами эхоангиографического «индекса васкуляризации» статистически достоверно коррелируют с диаметром опухолевых капилляров, определенным при проведении гистоморфометрическо-го исследования, и могут использоваться для определения особенностей васкуляризации различных компонентов опухолевого узла.

4. Нативное КТ-исследование информативно в выявлении полостей с прозрачным содержимым, жировых участков и кальцинатов и (Ас=97, 98 и 100% соответственно). В нативную фазу исследования относительная частота правильного определения разновидности опухолевой паренхимы невысока (60,2%), но применение контрастного усиления позволяет повысить этот показатель до 96,7%. Участки некроза и кровоизлияний на КТ распознаются менее отчетливо (для нативного исследования Se=62 и 11%, Sp=67 и 33%, Ас=66 и 13% соответственно, а для контрастной КТ — Se=64 и 95%, Sp=78 и 50%, Ас=:82 и 77% соответственно).

5. Для светлоклеточного рака почки макроскопически наиболее типичной является: «пестрая» паренхима опухоли (92%), высокая степень вас-куляризации при допплерографическом исследовании (86,9%), значительное накопление контрастного препарата в артериальную и паренхиматозную фазы (средний «коэффициент усиления» — 6,0 и 3,2 соответственно). Для «не-светлоклеточного» рака почки характерна опухолевая паренхима бурого вида (76%), гиповаскулярность при допплерографическом исследовании (66%), умеренное накопления контрастного препарата (средний «коэффициент усиления» — 2,1 и 1,8 соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При подозрении на ангиомиолипому почки и нетипичности компьютерно-томографической картины, необходимо проводить тщательное ультразвуковое исследование, поскольку ангиомиолипомы сохраняют характерную для них эхографическую картину даже в случае преобладания мышечного и сосудистого компонента.

2. При необходимости предоперационного определения варианта рака почки, целесообразно использовать ультразвуковые и компьютерно-томографические методики, характеризующие васкуляризацию опухоли. Ги-перваскуляризация опухолевой паренхимы в режиме энергетического доп-плера и значительное накопление контрастного препарата при компьютерно-томографическом исследовании могут служить косвенными признаками светлоклеточного рака.