Особенности реактивности системного кровообращения при мягкой-умеренной первичной артериальной гипертензии у офицеров среднего возраста

Актуальность проблемы. Первичная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь, эссенциальная артериальная гипертензия) остается самой частой причиной летальных исходов среди наиболее трудоспособной части мужского населения Российской Федерации, вызывая сердечную недостаточность, тяжелую хроническую почечную недостаточность, острый инфаркт миокарда и расстройства мозгового кровообращения (Бойцов С.А., 2001). В этой связи следует считать актуальным исследование, направленное на идентификацию специфики патогенеза гипертонической болезни посредством определения особенностей реактивности системного кровообращения в той стадии заболевания у больных офицеров среднего возраста, когда еще нет необратимых патологических изменений органов мишеней (гипертоническая болезнь при мягкой или умеренной артериальной гипертензии).

В настоящее время общепризнанной является следующая схема действия патогенетических механизмов гипертонической болезни: снижение способности клеток сосудистой стенки, и эндотелиоцитов в особенности, высвобождать факторы дилатации резистивных сосудов приводит к стойкому возрастанию общего периферического сосудистого сопротивленияхронически повышенный уровень сопротивления служит причиной скрытой систолической дисфункции левого желудочкапри прогрессировании болезни (утяжелении артериальной гипертензии) систолическая дисфункция служит ведущим звеном патогенеза застойной сердечной недостаточности, характеризующей патогенез гипертонической болезни в стадии повреждений органов-мишеней артериальной гипертензии (Kaplan N.M., 2002). Согласно общепринятой схеме патогенеза первичной артериальной гипертензии (АГ), при мягкой или умеренной АГ патологический рост артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью определяется ростом минутного объема кровообращения без предотвращающего гипертензию снижения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) (Izzo, Black et al., 1999). Иными словами, гипертоническую болезнь при мягкой-умеренной артериальной гипертензии характеризует в условиях покоя патологический рост минутного объема кровообращения (МОК) при аномальной величине ОПСС в пределах среднестатистической нормы (у таких пациентов нет физиологического снижения ОПСС, соответствующего высокой величине МОК). Рост МОК и отсутствие физиологического снижения ОПСС в ответ на увеличение выброса крови в аорту у больных с мягкой и умеренной гипертензией связывают с усиленной адре-нергической стимуляцией сердца и артериальных сосудов на периферии, а также с ослаблением влияний эндотелия, расширяющих сосуды сопротивления. (Anderson Е.А., Sinkey С.А., Lawton W.J. et al., 1989).

В настоящее время в России наблюдается прогрессирующий рост частоты заболеваний сердца и сосудов (Шулутко Б.И., 2001). В наибольшей степени растет частота гипертонической болезни. Этот тревожный эпидемиологический сдвиг во многом может быть обусловлен состоянием отрицательного психоэмоционального стресса, в котором пребывает большинство населения нашей страны, и такие недостаточно социально защищенные его представители как офицеры молодого и среднего возраста. В соответствии с нейрогенной теорией гипертонической болезни отрицательный эмоциональный стресс ускоряет развитие патологических следствий гипертонической болезни. Отрицательный длительный стресс — это общепризнанный фактор риска эссенциальной артериальной гипертензии (Hauston, Meador, Schipani, 2000). В этой связи можно предположить у офицеров молодого и среднего возраста, страдающих от гипертонической болезни при мягкой-умеренной артериальной гипертензии, большей выраженности расстройств системного кровообращения, чем это предусматривает общепринятая схема патогенеза гипертонической болезни и прогрессирования дисфункций сердца и сосудов при данном заболевании. Поэтому следует признать актуальность исследования, направленного на выявление особенностей патогенетических механизмов скрытых расстройств системного кровообращения у офицеров, страдающих от мягкой-умеренной первичной артериальной гипертензии посредством выявления специфики реакций показателей кровообращения на действие стимулов функциональных проб.

Известны результаты применения эргометрических проб для исследования системного кровообращения у больных с гипертонической болезнью при мягкой-умеренной артериальной гипертензии. У таких пациентов в ответ на рост потребности организма в кислороде растет МОК при патологическом возрастании ОПСС (следствие снижения способности эндотелия увеличивать высвобождение окиси азота в ответ на усиление симпатической стимуляции сосудистой стенки и большее трение крови о поверхность эндотелиальной клетки) (Cardillo С., Panza J., 1998). При этом до сих пор не были использованы пробы, действие факторов которых повышает систолическую функцию левого желудочка. К ним можно отнести пробу с произвольной задержкой дыхания в течение двадцати секунд после глубокого нефорсированного вдоха. Произвольное апноэ таких характера и длительности вызывает посредством респираторного ацидоза умеренное снижение ОПСС, которое при систолической дисфункции левого желудочка должно вызывать существенный рост его ударного объема (Guyton А.С., Hall J.E., 2000). Следует констатировать, что до сих пор не изучена реакция системного кровообращения у больных гипертонической болезнью с мягкой-умеренной артериальной гипертензией на действие факторов неэрго-метрических функциональных проб.

В настоящее время до сих пор нет определенного ответа на вопрос о природе первичной артериальной гипертензии: представляет ли это заболевание собой совокупность моногенных болезней, или же является полигенным заболеванием (Frohlich, 1998)?

В интерферирующем контексте патофизиологии и генетической эпидемиологии самостоятельной актуальностью и ценностью будет обладать исследование, идентифицирующее определенные элементы фенотипа специфические для гипертонической болезни (Kaprio J., 2000). Если эссенци-альная артериальная гипертензия — это мультифакториальное заболевание, то общими фенотипическими чертами должны обладать здоровые субъекты с высокой предрасположенностью к гипертонической болезни и пациенты с эссенциальной артериальной гипертензией. На пути соответствующего исследования необходимым этапом будет определение особенностей реактивности системного кровообращения как элемента фенотипа больных с мягкой-умеренной артериальной гипертензией.

Целью исследования является определение особенностей состояния и реактивности системного кровообращения у офицеров среднего возраста, страдающих от гипертонической болезни при мягкой-умеренной артериальной гипертензии, посредством определения характера реакций величин показателей системного кровообращения на действие стимулов пробы с задержкой дыхания после глубокого нефорсированного вдоха. Задачи исследования:

1. Идентификация специфики реакции величины минутного объема кровообращения на действие стимулов пробы с задержкой дыхания в течение двадцати секунд после глубокого нефорсированного вдоха у больных гипертонической болезнью при мягкой-умеренной артериальной гипертензии.

2. Определение особенностей реакции величины ударного объема левого желудочка на действие стимулов пробы с произвольным апноэ в течение двадцати секунд после глубокого нефорсированного вдоха у тех же пациентов.

3. Идентификация специфики изменений величины общего периферического сосудистого сопротивления на действие стимулов пробы с задержкой дыхания в течение двадцати секунд после глубокого нефорсированного вдоха у тех же больных.

4. Определение особенностей реакции величины частоты сердечных сокращений на действие стимулов пробы с произвольным апноэ в течение двадцати секунд после глубокого нефорсированного вдоха у тех же пациентов.

5. Определение особенностей реакции величины среднего артериального давления на действие стимулов пробы с произвольной остановкой дыхания в течение двадцати секунд после глубокого нефорсированного вдоха у больных с мягкой-умеренной артериальной гипертензией.

6. Определение отличий друг от друга состояний системного кровообращения в условиях покоя у офицеров среднего возраста (больных гипертонической болезнью при мягкой-умеренной АГ) и у здоровых субъектов в тех же условиях.

Научная новизна исследования составляется:

1. Первым в отечественной практике определением расстройств регуляции тонуса сосудов сопротивления как ведущего звена патогенеза расстройств системного кровообращения при гипертонической болезни у офицеров среднего возраста с мягкой-умеренной артериальной гипертензией. Степень дизрегуляции ОПСС у таких больных не соответствует общепринятой схеме патогенеза гипертонической болезни и характеризуется в условиях покоя патологическим возрастанием ОПСС при аномальном снижении МОК.

2. Тем, что данное исследование является первым, выявившим свидетельства скрытой систолической дисфункции левого желудочка у тех же больных, как в условиях относительного покоя, так и при реакции на действие стимулов пробы с задержкой дыхания. О скрытой систолической дисфункции левого желудочка свидетельствует полученный в ходе исследования факт выраженной отрицательной связи между величинами общего периферического сосудистого сопротивления и ударного объема левого желудочка при гипертонической болезни с мягкой-умеренной АГ у офицеров среднего возраста.

Практическая значимость исследования состоит в том, что на основе полученных фактов можно будет углубленней производить диагностику скрытой сердечной недостаточности у офицеров, страдающих от гипертонической болезни при мягкой-умеренной артериальной гипертензии, и целенаправленней подходить к предупреждению такой причины нетрудоспособности у офицеров, страдающих от гипертонической болезни, как тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка. Внедрение результатов работы в практическую деятельность научно-практических учреждений. Результаты исследования используются в практической работе центра функциональной диагностики Военно-медицинской академии, лаборатории клинической патофизиологии кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии, а также в учебном процессе на кафедре патологической физиологии Военно-медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными отличиями реакции системного кровообращения на действие стимулов пробы с задержкой дыхания у больных гипертонической болезнью при мягкой-умеренной артериальной гипертензии является отсутствие роста минутного объема кровообращения (МОК) (у здоровых субъектов МОК растет). Кроме того, реакцию кровообращения у больных характеризует рост ударного объема левого желудочка (УО), обусловленный снижением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). У здоровых субъектов УО остается неизменным, несмотря на снижение ОПСС.

2. Снижение ОПСС при отсутствии компенсаторного увеличения МОК у пациентов с первичной артериальной гипертензией вызывает снижение среднего артериального давления (САД), чего нет у практически здоровых лиц. У субъектов без явной патологии для поддержания нормальной величины САД минутный объем кровообращения компенсаторно растет, несмотря на действие факторов пробы с произвольным апноэ.

3. В условиях покоя у больных первичной артериальной гипертензией средние значения УО и МОК достоверно уступают средним величинам этих показателей кровообращения у лиц без явной патологии. При этом среднее значение ОПС у больных преобладает над средней величиной данного показателя кровообращения у практически здоровых лиц.

4. Патогенез первичной артериальной гипертензии при мягкой-умеренной АГ у офицеров среднего возраста характеризует скрытая недостаточность систолической функции левого желудочка, а также определяющая роль в развитии артериальной гипертензии в условиях покоя возрастания ОПСС, что не соответствует общепринятой концепции патогенеза гипертонической болезни.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической физиологии» в октябре 2003 г. и на заседании Санкт-Петербургского научного общества патофизиологов в октябре 2003 г.

Реализация. По материалам диссертации опубликованы методические рекомендации «Диагностика систолической дисфункции левого желудочка при мягкой первичной артериальной гипертензии».

Структура работы. Работа содержит 87 страниц, 30 таблиц,.

3 рисунка. В списке библиографии 95 работ, из них иностранных 75.

ВЫВОДЫ.

1. Отличием реакции на действие стимулов пробы с задержкой дыхания показателей системного кровообращения у больных гипертонической болезнью при мягкой-умеренной артериальной гипертензии от данной реакции у здоровых субъектов является отсутствие роста минутного объема кровообращения (МОК) и рост ударного объема левого желудочка (УО). У здоровых субъектов МОК растет, а УО остается на прежнем уровне. При этом рост УО у больных обусловлен снижением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). У здоровых субъектов УО остается неизменным, несмотря на снижение ОПСС.

2. При отсутствии компенсаторного увеличения МОК снижение ОПСС у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией снижает среднее артериальное давление (САД). У практически здоровых лиц за время задержки дыхания САД остается неизменным. Стабильность САД у субъектов без явной патологии обуславливает компенсаторный рост МОК, происходящий, несмотря на действие факторов пробы с произвольным апноэ.

3. В условиях покоя средние значения УО и МОК у практически здоровых субъектов достоверно преобладают над средними величинами этих показателей системного кровообращения у больных гипертонической болезнью при мягкой-умеренной артериальной гипертензии. При этом среднее значение ОПСС у больных выше средней величины данного показателя кровообращения у субъектов без явной патологии. Определяющая роль возрастания ОПСС в развитии артериальной гипертензии в условиях покоя у офицеров среднего возраста является той особенностью патогенеза гипертонической болезни, которая не соответствует общепринятой его концепции и свидетельствует об ускоренном развитии заболевания у данных больных.

4. Звеном патогенеза первичной артериальной гипертензии при мягкой-умеренной АГ и без явных патологических изменений органов-мишеней у офицеров среднего возраста является скрытая систолическая дисфункция левого желудочка. Об этом свидетельствует характерный для сердечной недостаточности рост УИ в ответ на снижение ОПСС при системной реакции на действие стимулов пробы с задержкой дыхания. Скрытая сердечная недостаточность при мягкой-умеренной АГ также свидетельствует об ускоренном развитии гипертонической болезни у офицеров среднего возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При гипертонической болезни с мягкой-умеренной артериальной гипертензией у офицеров среднего возраста с целью выявления скрытой сердечной недостаточности следует производить неэрго-метрическую функциональную пробу с задержкой дыхания в течение двадцати секунд после глубокого нефорсированного вдоха. Признаком скрытой сердечной недостаточности следует считать возрастание ударного объема левого желудочка, обусловленное снижением общего периферического сосудистого сопротивления, при отсутствии роста минутного объема кровообращения и снижении среднего артериального давления.

2. При первичной артериальной гипертензии у офицеров среднего возраста и мягкой-умеренной АГ с целью предупреждения выраженной сердечной недостаточности как осложнения гипертонической болезни следует обязательно менять образ жизни посредством отказа от курения, спиртного, рационализации режима труда и отдыха, а также психотерапии, направленной на снижение отрицательных последствий негативного психоэмоционального стресса. Кроме того, следует использовать диету с низким содержанием соли при усиленном потреблении морепродуктов и овощей, дополненной пищевыми добавками и витаминными препаратами с повышенным содержанием магния, цинка, таллия, витаминов Bl, В6, В12 и фолие-вой кислоты.