Комплексная патогенетическая терапия розацеа с учетом данных микробиологического исследования и ультраструктуры кожи

Актуальность исследования. Розацеа — хроническое, рецидивирующее заболевание кожи лица, имеющее полиэтиологическую природу и характеризующееся стадийным течением. Несмотря на частую встречаемость розацеа, нет единого взгляда на этиологию и патогенез данного заболевания [49, 51, 150, 194], По мнению Рыжковой Е. И., 1976, в основе данного заболевания лежит ангионевроз, который является следствием спазма артериол и пониженного тонуса вен. Клинически розацеа проявляется первично возникающей гиперемией лица, отечными папулами, пустулами, телеангиэктазиями, а также гиперплазией сальных желез и соединительной ткани. Розацеа распространенное заболевание — среди дерматологических диагнозов оно составляет от 5−12% [159]. Согласно результатам исследований IMS Medical 2003 (Европа), розацеа больше подвержены женщины — от 55% в Англии до 72% в Испании (среди всех заболевших). Возраст больных (мужчин и женщин) колеблется от 44 до 65 лет. 1.

Традиционно, среди возможных этиологических и патогенетических факторов предполагаются экзогенные и эндогенные факторы — алкоголь, горячие напитки, пряности, солнечное излучение, наличие клещажелезницы Demodex folliculorum, заболевание желудочно-кишечного тракта, патология эндокринной, иммунной систем, сосудистая патология, роль вазоактивных пептидов, нарушение обмена микроэлементов, психовегетативные нарушения [29, 49, 175, 182,].

Многочисленные исследования последних лет посвящены патологии желудочно-кишечного тракта при розацеа, среди которой преобладают гастриты, гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [11, 22, 50, 76, 82]. В последние годы доказана роль инфекции H. pylori в патогенезе гастродуоденальной патологии, выявление которой в слизистой оболочке желудка составляет (83−92%) [23, 60]. Механизмы воспалительного процесса при инфицировании H. pylori многообразны: повреждающее действие самого возбудителя на эпителиоциты и экспрессия факторов хемотаксисаместная и общая иммунные реакции организмагипергастринемия и воздействие соляной кислоты на незащищенную муцином слизистую оболочкуутрата слизистой оболочкой протективных свойств и ее колонизация патогенной флорой. Черняк, А .Я., 2002 установила улучшение течения данных заболеваний после эрадикации H. pylori [70].

Основной причиной воспалительного процесса в сальных железах являются некоторые представители из группы микроорганизмов, такие как Propionebacterium acne, Staphylococcus epidermidis и другие кокки, липофильные дрожжи рода Pityrosporum (P.ovale et orbiculare), Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Acinetobacter, а также микроорганизмы группы кишечной палочки. В доступной литературе представлены исследования различной бактериальной флоры, но не было проведено комплексного исследования [9, 181,219, 230].

Микроорганизмы рода Pseudomonas, а так же грамотрицательные бактерии — обитатели кишечника переносятся на лицо из других участков кожного покрова и слизистых оболочек. Изменение микрофлоры кожи лица и кишечника ведет за собой изменение клинической картины. За последние годы не проводилось исследования сопутствующей флоры. Нет данных о биологическом синергизме. В связи с отсутствием единой точки зрения о влияние микрофлоры на патологический процесс эта проблема остается актуальной [Boni R. Nehrhoff В., 2003].

Отсутствие единой концепции патогенеза привело к использованию различных методов лечения розацеа. У разных исследователей, с учетом многообразия клинических проявлений, в терапии розацеа должны применятся средства различного действия.

Препарат Эритроризан хорошо зарекомендовал себя при лечении микозов гладкой кожи полученный биотехнологическим путем из сухой биомассы клеток растений — продуцентов воробейника красно-коричневого и макротомии красящей семейства бурачниковых. Проведено клиническое изучение эритроризана 0,5% мази с хорошим результатом при лечении розацеа, на фоне развития Demodex folliculorum .

Розамет — препарат метронидазольного ряда. Метронидазол — это производное нитроимидазола, химиотерапевтическое средство для применения в дерматологии. Разрушая ДНК и ингибируя синтез нуклеиновых кислот, метронидазол воздействует на многие анаэробные бактерии и простейшие, обеспечивая эффективную и направленную терапию, обладает активностью против Demodex folliculorum [54].

Скинорен — уже хорошо известный препарат, в основу которого входит азелаиновая кислота. Она стандартно используется в терапии вульгарных угрей, однако, клинические исследования показали, что данная кислота также может быть эффективной при лечении розацеа. Сравнительно недавно для лечения розацеа был разработан новый препарат в виде геля, содержащий 15% азелаиновую кислоту. Препарат Скинорен применяется много лет в отечественной и зарубежной практике [38, 40, 47,218].

В медицинскую практику в последние годы все шире внедряются немедикаментозные средства лечения больных. Широко используемым и хорошо зарекомендовавшим себя методом терапии различных форм инфекционной патологии является низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ), эффект которого достаточно выражен и при его транскутанном применении [17, 64]. Вместе с тем, до настоящего времени не разработана методика и не изучены механизмы лечебного воздействия транскутанного НИЛИ при розацеа с патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В литературе представлены противоречивые результаты не позволяющие выработать необходимую тактику лечения.

Целенаправленное изучение этиологии и патогенеза заболевания дает возможность в комплексном подборе препарата для более эффективного лечения и более длительной ремиссии.

Цели и задачи: Целью настоящей работы является определение микробного биоценоза и микробиологического синергизма на фоне показателей H. pylori и разработать методику комплексной терапии различных форм розацеа.

Для достижения этой цели определены следующие задачи:

1. Определить у больных розацеа частоту встречаемости патологии ЖКТ, ассоциированную с H. pylori;

2. Изучить состояние микрофлоры кожи лица и влияние ее на патологический процесс при розацеа;

3. Определить ультраструктуру эпидермиса и дермы при различных формах розацеа;

4. Провести анализ эффективности применения ИК лазера в комплексной терапии у больных розацеа на фоне патологии ЖКТ, ассоциированной с H. pylori в сочетании с препаратами Эритроризан, Розамет и Скинорен Научная новизна:

В результате выполненного научного исследования нами впервые изучен микробиологический синергизм розацеа с различными вариантами течения заболевания, основанный не только на оценке клинического состояния, но и на состоянии ультраструктуры эпидермиса и дермы;

• Выявлены характерные особенности микрофлоры кожи лица у больных розацеа.

• Доказана целесообразность применения ИК лазера в комплексной терапии розацеа в сочетании с патологией ЖКТ, ассоциированной с H.pylori.

Практическая значимость настоящей работы заключается в том, что впервые проводится изучение ультраструктуры эпидермиса и дермы, изучения микрофлоры кожи лица, особенностей микробного биоценоза при розацеа, основанного на данных морфологической картины, метода полимеразной цепной реакции, и исследования влияния H. pylori, предложено эффективное лечение данного заболевания. Разработка комплексной терапии является экономически выгодным, доступным и эффективным методом лечения розацеа, позволяющий увеличить период ремиссии.

Положения выносимые на защиту.

1. Комплексная терапевтическая методика с применением препаратов Эритроризан, Скинорен, Розамет в сочетании с ИК лазером, с учетом выявленного микробиологического синергизма, обеспечивает последовательную реализацию подбора средств курсового лечения розацеа.

2. Наличие у 70% больных с розацеа заболеваний ЖКТ ассоциированного с H. pylori дает основание считать, что ранняя сопутствующая патология является ведущей и должна учитываться в комплексной терапии данного заболевания.

Апробация материалов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Выводы.

1. При обследовании 116 больных с различными формами розацеа, патология ЖКТ установлена у 81 пациента (70%), из них у 83,3% обследуемых был выявлен Helicobacter pylori, что подтверждает его значительное распространение среди больных розацеа.

2. Электронно-микроскопическое исследование кожи пациентов с розацеа позволило выявить изменение структуры эпидермиса и дермы: выявлено расширение межклеточных пространств, что может свидетельствовать о трофическом нарушении эпидермиса, и нарушены процессы формирования тонофибрилл, которые являются одной из важнейших составляющих процесса ороговевания.

3. Применение 1% крема Розамет в сочетании с ИК лазером в комплексе с эрадикационной терапией при различных вариантах течения розацеа с патологией желудочно-кишечного тракта дало возможность удлинить период ремиссии на 57%.

4. При обследовании микрофлоры у пациентов с ЭТР было обнаружено преобладание Staph, epidermidis 75,2%, а у пациентов с ППР преобладал Staph, haemolyticus 63,1%, что предопределяет необходимость включения антибактериальных средств в комплексную терапию розацеа.

Практические рекомендации:

1. Обследование больных розацеа должно включать в себя обнаружение D. folliculorum, диагностику ЖКТ с выявлением H. pylori, обследование микрофлоры кожи лица с последующим назначением комплексного лечения, включающего антибактериальные препараты, антихеликобактерную, противодемодекозную, сенсибилизирующую терапию. Терапия розацеа должна основываться по следующим критериям: устранение воспалительных явлений, устранение зуда, ликвидация вторичной микрофлоры.

2. Для выявления изменений структуры эпидермиса и дермы при розацеа необходимо провести микроскопическое исследование кожи.

3. С целью достижения наилучшего результата и более длительной ремиссии для пациентов с поражением желудочно-кишечного тракта рекомендуется использование в комплексной терапии ИК-лазера на эпигастральную и паравертебральную область справа и слева Т5 — Т9 с интенсивностью 20 мВт.