Взаимодействие государственных и негосударственных институтов в воспроизводстве здоровья населения

Актуальность темы

исследования. В индексе человеческого развития ООН за 2009 г. Россия заняла 71-е место, опустившись по сравнению с предшествующим исследованием на четыре позиции. Одна из главных причин этого — высокий уровень смертности, который не может компенсировать ни рост рождаемости, ни приток мигрантов. Особенно опасна растущая смертность людей трудоспособного возраста. Если в ЕС и США здоровые и практически здоровые лица составляют 70−75% населения, то в России по отдельным заболеваниям показатели не превышают 50%. При этом отечественная медицина носит «ремонтный характер» и адресуется уже заболевшему человеку.

Анализ заболеваемости населения по основным классам болезней за период последнего десятилетия свидетельствует об устойчиво сохраняющейся динамике ухудшения здоровья населения. Наблюдается увеличение как абсолютного числа заболеваний с 191,3 млн. чел. в 2000 году до 228,0 млн. чел. в 2009 году, так и заболеваний на 100 000 человек населения со 131,5 млн. чел. в 2000 году до 160,7 млн. чел. в 2009 году1.

Утрата государством монополии на оказание медицинской помощи поставила задачу теоретического осмысления взаимодействия государственных и негосударственных институтов в воспроизводстве здоровья населения. Активизация рыночных отношений определяет необходимость анализа условий формирования и механизма действия конкуренции государственных и негосударственных институтов в предоставлении медицинской помощи, выявление ее особенностей в кризисный и посткризисный период. Возникает объективная потребность исследования влияния рыночных отношений на воспроизводство здоровья трудоактивного населения.

1 Здравоохранение в России. Официальное издание Федеральной службы государственной статистики. — М, 2010. С. 48−51.

Исследование практики реализации рыночных реформ в российской медицине показывает, что в настоящий момент уровень развития конкурентных отношений при предоставлении медицинской помощи не обеспечивает рационального распределения ресурсов, повышения качества медицинской помощи и ее доступность. Характер современных социально-экономических отношений, возникающих при конкурентном взаимодействии государственных и негосударственных институтов в воспроизводстве здоровья населения, значительно сложнее, чем предполагает абстрактная рыночная модель, следовательно, необходим анализ существующих моделей охраны здоровья как основы национальной модели предоставления медицинской помощи.

Конкурентные взаимодействия государственных и негосударственных институтов в воспроизводстве здоровья населения усилили действия всех субъектов по формированию более рациональной системы оказания медицинской помощи, что требует анализа модернизации системы оказания медицинских услуг с использованием международного опыта конвергенции и становления медико-инструментального рынка.

Степень разработанности проблемы. Методологические подходы к здоровью как фактору экономического развития сформулированы в классических работах А. Смита, К. Маркса, А.Маршала. Г. Беккер, Э. Денисон и др. внесли значительный вклад в исследование здоровья как фактора влияющего на качество человеческого капитала. Среди российских исследований, посвященных теории человеческого капитала и здоровью как его элементу, следует отметить труды А. И. Добрынина, С. А. Дятлова, Е. Д. Цыреновой, Р. И. Капелюшникова, И. М. Албеговой, И. В. Ильинского и др.

Современные проблемы специфики конкуренции в медицинской деятельности рассматриваются в работах И. А. Тогунова, В. М. Донина, И. Н. Баранова, И. М. Шеймана.

Изучению институциональных 'условий повышения эффективности деятельности субъектов оказания медицинской помощи посвящены труды.

Т.И.Заславской, О. И. Меншиковой, И. Б. Назаровой, А. Л. Пидэ, В. В. Радаева, Р. В. Рывкиной, И. В. Соболевой, А. А. Цыреновой, Е. Ф. Чеберко, И. М. Шеймана.

Проблемам оказания медицинской помощи в условиях страховой медицины, предоставления платных медицинских услуг, охраны здоровья в условиях рыночной экономики посвящены работы А. И. Вялкова,.

B.Л.Гончаренко, Е. И. Данилина, Ю. Джона, Ф. Н. Кадырова, Ю. П. Лисицина, А. Милка, М. Б. Мирского, В. Д. Селезнева, В. И. Стародубова, В. О. Флека,.

C.В.Шишкина.

Конституционная защита здоровья отражена в работах А. Ф. Антоненко, Н. В. Косолаповой, Е. В. Шленевой.

Анализ современных экономических исследований позволяет сделать вывод, что здоровье населения определяется практически всеми исследователями как фактор влияния на устойчивое экономическое развитие. Однако, явно недостаточно внимания уделяется специфике здоровья трудоактивного населения, медицинским услугам, как общественно-экономическому благу, возрастающей конкуренции государственных и частных учреждений на рынке медицинских услуг, обобщению опыта российского механизма национального проектирования, институциональным основам регулирования отношений государственных и негосударственных институтов. Недостаточно исследованы факторы и варианты потребительского выбора, принципы, лежащие в основе оказания медицинских услуг на платной основе при формировании конкурентного рынка, условия реализации платных медицинских услуг.

Актуальность и относительная теоретическая неразработанность проблем воспроизводства здоровья трудоактивного населения, конкурентного взаимодействия субъектов предоставления медицинских услуг, возрастающего социального эффекта предоставления медицинской помощи на бесплатной и платной основе в период кризиса здоровья трудовых ресурсов и посткризисного развития обусловили выбор темы, цели и постановку задач данного исследования.

Цели и задачи исследования. Целью данной работы является концептуальное обоснование теоретической модели взаимодействия государственных и негосударственных институтов в области предоставления населению медицинских услуг на бесплатной и платной основе с применением функционального, институционального, программно-целевого и нормативного подходов.

Поставленная цель исследования обусловила необходимость решения следующих задач:

— провести критический анализэкономических теорий, исследующих воспроизводство здоровья населения, рынок медицинских услуг как структурный элемент экономической системы, уточнить влияние процесса воспроизводства здоровья населения на человеческий капитал, рассмотреть причинно-следственную связь между общественным, личным здоровьем и циклическим социально-экономическим развитием общества;

— обосновать возможность применения модели управляемой конкуренции в качестве теоретической основы расширения выбора обеспечения дополнительной медицинской помощью с использованием либертарного и солидарного подходов;

— систематизировать способы обеспечения доступности и повышения качества специализированной медицинской помощи при переходе от государственно-патерналистского к социально-страховому типу оказания медицинской помощивыявить позитивные и деструктивные тенденции процесса предоставления платных медицинских услуг государственными и негосударственными институтами;

— сравнить опыт реализации российского механизма национального проектирования и международный опыт реформирования систем охраны здоровья;

— уточнить институциональные основы регулирования конкурентного рынка предоставления медицинских услуг;

— определить основные черты национальной модели предоставления медицинской помощи в кризисный и посткризисный периоды экономического развития.

Теоретико-методологической основой диссертационного исследования являются фундаментальные положения различных экономических теорий: классической, неоклассической, институциональной, человеческого капитала, экономики благосостояния, социально-экономической трансформации экономических систем, экономического роста, эволюционной теории экономической динамики, теории фирмы, конкуренции.

В работе применялись методы исследования, соответствующие поставленным целям: синтез, наблюдение, группировка, обобщение, приемы системного, логического, исторического, сравнительного анализов, статистической обработки данных и др.

Информационной базой научного исследования послужили законодательные акты Российской Федерации, статистические данные Федеральной службы государственной статистики России, сведения отраслевых статистических органов, аналитические и статистические данные Организации Объединенных Наций, материалы периодической экономической печати, аналитические обзоры и документы, опубликованные в официальных электронных изданиях сети Интернет.

Объект и предмет исследования. Объектом исследования является процесс воспроизводства здоровья населения в условиях рыночной экономики.

Предметом исследования выступают отношения взаимодействия государственных и негосударственных институтов в воспроизводстве здоровья населения.

Научная новизна заключается в теоретическом обосновании растущей ценности личного и общественного здоровья как важнейшего ресурса, результата циклического развития экономической системы, объекта регулятивной функции государстваразработке механизма взаимодействия государственных и негосударственных институтов в обеспечении доступности и качества медицинской помощи с учетом нарастания конкуренции и перехода к социально-страховой модели предоставления медицинской помощи на основе разграничения компетенций властей различных уровней, разработки системы стандартов и гарантий.

Основные положения научной новизны диссертационного исследования, соответствующие специальности 08.00.01 — «Экономическая теория», заключаются в следующем:

— определена социально-экономическая ценность здоровья трудоактивного населения как фактора, влияющего на устойчивое экономическое развитие, зависящего от уровня качества жизни, условий трудовой деятельностикак элемента человеческого капиталавыявлены причинно-следственные и функциональные связи между здоровьем трудоактивного населения и социально-экономическим развитием общества, реального сектора экономики;

— на основе анализа состояния здоровья населения в кризисный период выявлены тенденции и угрозы разрушения здоровья, среди которых важнейшими являются бедность, степень изношенности рабочей силы, темпы роста интенсивности и производительности труда;

— обоснована стратегия приоритетных направлений охраны здоровья, основанная на программно-целевом подходе (обобщения опыта национального проектирования, концепции развития здравоохранения до 2020 года, концепции социально-экономического развития России до 2020 года, разработки государственных гарантий органами государственной власти субъектов Российской Федерации) — задачи и целевые показатели реализации данной стратегии;

— выявлена тенденция конвергенции государственных и негосударственных институтов в воспроизводстве здоровья населения на основе обобщения международного опыта функционирования и реорганизации систем охраны здоровья;

— предложена теоретическая модель взаимодействия государственных и негосударственных институтов в воспроизводстве здоровья населения;

— с позиций ресурсного подхода обоснован механизм формирования ценностного отношения к здоровью, воспроизводимому с использованием гарантированных ресурсов государства, фирмы и человека, их взаимной ответственностью. Доказано что ограничение государственных ресурсов порождает особую значимость степени государственного регулирования;

— уточнены условия применения модели управляемой конкуренции в качестве теоретической основы повышения эффективности функционирования рынка труда с использованием либертарного и солидарного подходов;

Основные положения научной новизны диссертационного исследования, соответствующие специальности 08.00.05 — «Экономика и управление народным хозяйством» (Экономика, организация и управление предприятиями, отраслями и комплексами: сфера услуг), заключаются в следующем:

— с помощью нормативного подхода разработаны предложения по регламентации обязанностей государства, региона и местных органов власти в области предоставления медицинской помощи, по уточнению системы гарантий, направленных на повышение доступности и качества квалифицированной медицинской помощи;

— разработан механизм обеспечения доступности медицинской помощи населению, заключающийся в применении принципов диверсификации, агрегирования, субаддитивности для распределения потока финансовых средств и потока пациентов;

— предложена национальная модель адаптации к новому социально-страховому типу оказания медицинской помощи, обеспечивающая возможность получения ее гарантированной части как в государственных, так и в негосударственных медицинских учреждениях.

Теоретическая значимость работы. Выполненное исследование позволяет расширить научные представления о сущности процесса воспроизводства здоровья трудоактивного населения в государственных и негосударственных институтах рынка медицинских услуг, обеспечения реальной доступности качественной медицинской помощи.

Практическая значимость работы Состоит в возможности корректировки социально-экономической политики РФ, определения соотношения бесплатной и платной медицинской помощи, разработке механизма обеспечения доступности качественной медицинской помощи населению на основе ряда методических рекомендаций по переходу на привентивно-профилактическую модель медицинской помощи трудоактивному населению.

Апробация результатов исследования. Основные положения и результаты диссертационного исследования докладывались и обсуждались на международных и всероссийских научно-практических конференциях, конгрессах, сессиях в Москве (2006 г.), Нижнем Новгороде (2005г.), Санкт-Петербурге (2005, 2007, 2008, 2009, 2010 гг.), Саратове (2007 г.).

Публикации. Основные положения диссертационного исследования опубликованы в одиннадцати научных работах общим объемом 4,4 п.л., в том числе в двух статьях в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Логика и структура диссертации обусловлена целью и задачами исследования. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы и приложений.

Заключение

.

Исследованием отдельных аспектов функционирования сектора здравоохранения экономической системы занимались представители различных экономических направлений: неоклассического, институционального, неоинституционального, поведенческой теории, теории человеческого капитала.

В работе показано, что постулаты неоклассической теории о роли потребительского выбора, усиления конкуренции, явились основой адаптации традиционной рыночной модели к специфическим условиям общественного здравоохранения. Характер социально-экономических отношений, возникающих при взаимодействии современных субъектов сектора здравоохранения, значительно сложнее, чем предполагает рыночная модель. В качестве теоретико-методологической основы анализа современного здравоохранения применен неоинституциональный подход.

В рамках неоинституционального анализа, отношения субъектов в секторе здравоохранения описываются как агентские. Рассматривается три типа агентских отношений: покупатель медицинских услуг как агент населения, поставщик медицинских услуг как агент покупателя, покупатель медицинских услуг как агент государства.

В рамках институционального подхода отвергается идея только либертарной или только солидарной идеологии к анализу классификации медицинских услуг.

Выполненное исследование позволяет сделать следующие выводы:

— общественное и личное здоровье, в условиях социально-ориентированного рынка, необходимо рассматривать не иначе как условие и результат социально-экономического развития;

— только рынок не может быть мерилом потребности общества в медицинской помощи, так как рынок имеет дело только с платежеспособными покупателями- - наиболее совершенной системой охраны здоровья населения, объединяющей в себе положительные черты либертарной и солидарной идеологий, представленных, соответственно, государственным, и частным здравоохранением является система, основанная на социальном страховании;

— место рыночного фактора, воздействующего на формирование стоимости медицинских услуг, вытесняет фактор, отражающий общесоциальную потребность общества в необходимости поддержания здоровья всех членов общества независимо от их материального уровня;

— концептуальные положения институционального подхода указывают на неоднозначность многих допущений рыночной модели, таких как особая' роль потребительского выбора, конфликт интересов между покупателем и поставщиком есть двигатель прогресса в здравоохранении, возможность вытеснения государства из сферы планирования;

— неоинституциональная экономика не указывает на превосходство рыночного механизма в здравоохранении, новая теоретико-методологическая основа исследования дает основания для сомнений в адекватности рыночных моделей;

— разнообразие подходов представителей различных экономических школ объективно обусловлено постановкой различных задач, в условиях социально — ориентированного рынка необходим синтез концептуальных положений для обеспечения научной обоснованности адаптационной модели функционирования современного здравоохранения.

В диссертации исследованы условия реализации платной медицинской деятельности, предложен механизм обеспечения доступности медицинской помощи.

Действие данного механизма заключается в применении принципов диверсификации, агрегирования, субаддитивности для потока пациентов и финансового потока с целью получения максимально возможного полезного результата.

Применение механизма заключается в следующем: ЛПУ обязуется оказать равнозначную по медицинским показаниям помощь всем пациентам, находящимся на лечении, используя все имеющиеся в наличии финансовые источники покрытия затрат.

Применение принципов диверсификации и агрегирования способствует высвобождению ресурсов, которые могут бытьперераспределены с целью компенсации риска одних пациентов за счет других. Равнозначность оказанной помощи по медицинским показателям является определяющим в проведении указанного перераспределения. Перераспределению подлежит не медицинская составляющая, а величина дохода, полученная за предоставление медицинских услуг в условиях повышенной комфортности и сервисности, за проведение именных медицинских мероприятий и т. п. Такое перераспределение не противоречит свойству убывающей предельной полезности повышать общую полезность при уравнительном переделе произведенного набора благ.

Использование механизма обеспечения доступности медицинской помощи предполагает проведение периодического анализа соотношения уровня произведенных затрат уровню объема оказанной медицинской помощи по диверсифицированным потокам.

Соблюдение равенства аксиомы субаддитивности позволяет судить о правильно установленном объеме оказания платной медицинской помощи. В случае отклонения свыше допустимых значений необходимы мероприятия по оптимизации данного показателя. Возможность оптимизации показателя объема платной медицинской деятельности в условиях отдельного ЛПУ позволяет расширить реальную доступность медицинской помощи для широких слоев населения. Для обеспечения наибольшей достоверности анализа проводимого в связи с применением указанного механизма необходимо использовать сплошное обследование данных. Источниками обследования служат данные форм медицинской статистики, статистической и бухгалтерской отчетности.

Повышение реальной доступности медицинской помощи в отдельном лечебно-профилактическом учреждении в результате применения механизма обеспечения доступности медицинской помощи, позволяет рассматривать его как механизм повышения эффективности работы отдельно взятого ЛПУ.

В диссертационном исследовании" сформулированы основные принципы, лежащие в основе национальной модели адаптации к новому, социально-страховому, типу оказания медицинской помощи. Приводятся доля расходов на здравоохранение в ВВП" и источники финансирования медицинской помощи. Определены исполнители, осуществляющие функцию контроля за эффективностью расходования средств. Отражена доступность медицинского обслуживания, ассортимент доступных медицинских услуг, а также возможность использования новых технологий. Определен порядок регулирования цен на медицинские услуги.

В национальной модели адаптации к новому социально-страховому типу оказания медицинской помощи приводятся параметры, ориентированные на существующие достижения здравоохранения некоторых стран и рассчитанные исходя из усредненных мировых показателей, а также среднестатистической динамики современных показателей здравоохранения РФ.

В результате исследования и обобщения опыта национального проектирования взаимодействия государственных и негосударственных институтов в воспроизводстве здоровья населения, в диссертационной работе обоснована теоретическая модель взаимодействия государственных и негосударственных институтов в процессе воспроизводства здоровья населения.

Принципом построения теоретической модели взаимодействия государственных и негосударственных институтов в воспроизводстве здоровья населения является объединение (совокупность) программно-целевого, функционального, институционального, нормативного подходов, позволяющие определить стратегическое направление, задачи, целевые показатели (индикаторы), мероприятия, направленные на повышение качества процесса воспроизводства здоровья населения, возможного при взаимодействии государственных и негосударственных институтов в этом процессе.

Программно-целевой подход позволяет обобщить опыт концепций, проектов, определить приоритетные или разработать стратегические направления взаимодействия.

Функциональный подход способствует выявлению причинно-следственной связи между здоровьем населения и социально-экономическим развитием обществареального сектора экономикипозволяет определить здоровье как условие и результат социально-экономического развития обществавыявить проблемы, поставить задачу по их разрешению, определить целевые показатели в результате их решения.

Институциональный подход позволяет выявить тенденции взаимодействия государственных и негосударственных институтов в воспроизводстве здоровья населенияпредложить институциональные преобразования процесса воспроизводства здоровья, с учетом ограничения компетентности институтов.

Нормативный подход является основой для разработки предложений по регламентации обязанностей государства в области предоставления медицинской помощи.

На основе институционального и нормативного подходов формируются мероприятия по реализации взаимодействия государственных и негосударственных институтов в процессе воспроизводства здоровья населения.

Механизмом взаимодействия государственных и негосударственных институтов в воспроизводстве здоровья населения, в современных условиях, является механизм государственного задания, учитывающий действие прямых-обратных связей (с одной стороны, трудоактивного населения в процессе воспроизводства его здоровья, с другой стороны, — государственных и негосударственных институтов, обеспечивающих это воспроизводство).

Предложенная теоретическая модель отражает необходимость и возможность достижения интегральных целей институционального преобразования воспроизводства здоровья населения: увеличение ожидаемой продолжительности жизниснижение общего коэффициента смертностиснижение коэффициента младенческой смертностиповышение удовлетворенности населения медицинской помощьюувеличение доли государственных расходов в общих расходах на здравоохранение.