Разработка и оценка эффективности методов профилактики и лечения радиомукозита слизистой оболочки рта

Актуальность проблемы.

В Российской Федерации продолжается рост заболеваемости населения злокачественными новообразованиями. Число больных с впервые установленным диагнозом за последние пять лет увеличилось на 4,5%. Смертность от злокачественных новообразований за эти годы так же увеличилась (приказ МЗ РФ от12.09.97 г. № 270). Злокачественные опухоли головы и шеи в структуре онкологических заболеваний составляют 20% [79, 80]. Для возникновения новообразований нет возрастных критериев. Заболевания встречаются как у людей преклонного возраста, так и у детей [16,79, 109].

Лечение злокачественных опухолей сложная задача. А вопросы эффективности лечения онкологических заболеваний представляют собой одну из важных проблем современного здравоохранения. В настоящее время общепринято, что наилучший результат достигается комбинированным воздействием на опухоль, т. е. в результате рационального сочетания хирургических методов лечения с лучевой и лекарственной терапией [3, 11, 16, 48, 74, 67, 79, 80, 81, 109, 138, 179]. Лучевая терапия наиболее эффективна как компонент комплексного метода лечения, но в ряде случаев она применяется и как самостоятельный метод. По данным Министерства здравоохранения РФ, лучевая терапия применяется более чем у 75% онкологических больных и у 88,7% больных с новообразованиями полости рта и глотки. Современная лучевая терапия с использованием высокоэнергетических источников излучения, применением больших полей облучения в области головы и шеи, захватывающая одновременно с опухолью и пути регионарного метастазирования, приводит наряду с увеличением числа клинических выздоровлений, к росту частоты лучевых реакций и осложне-■- ний со стороны здоровых органов и тканей. [5,7,9, 21,29,50,77,88,96,.

131, 142, 166, 192]. Характер и особенности клинического проявления лучевых реакций определяется индивидуальной радиочувствительностью, ' 5.

II, ¦ '. ¦ ' ¦ возрастом и состоянием больного, энергией используемого излучения и его распределением в облучаемом объеме тканей, а также разовой и суммарной дозой и другими факторами [7, 21, 29, 77, 96, 142, 166, 192]. Характер радиомукозита слизистой оболочки полости рта напрямую зависит также от состояния полости рта пациента. Различные аспекты механизмов биологического действия ионизирующего излучения в настоящее время хорошо изучены [18, 39, 43, 44, 69, 90, 102, 138,162]. Однако вопросу профилактики возникновения и лечения лучевых реакций как результата воздействия ионизирующего излучения на ткани и органы полости рта в литературе не уделяется достаточного внимания.

В зависимости от проявления лучевые реакции делятся на местные и общие. Местная лучевая реакция или повреждение характеризуется развитием изменений непосредственно в зоне облучения. В данной работе нами были изучены местные лучевые реакции слизистой оболочки полости рта. Необходимость изучения радиомукозита слизистой оболочки полости рта, как местной лучевой реакций, обусловлена не только значительной частотой развития, фактически в 100% случаев, но и особенностями клинического течения. Толерантность тканей ограничивает проведение лучевого лечения. Наличие и тяжесть лучевых реакций, вызванных лечением, является одним из важнейших критериев эффективности и адекватности лучевой терапии [7, 21, 29, 50, 88, 96, 131, 142, 192] От степени выраженности лучевых реакций зависят условия и сроки проведения лучевой терапии [21,35.29,39,36,49,51,78,111,183].

Значимость подробного и детального изучения возникновения и динамики развития радиомукозита объясняется необходимостью разработки эффективных мер по профилактике и лечению.

В настоящее время профилактику и лечение радиомукозитов осуществляют исходя из традиций, степени оснащенности и квалификации кадров конкретного лечебного учреждения. В основном во всех учреждениях t* данного профиля отдается предпочтение методам первичной профилактики, осуществляемой врачом — онкологом. И в стороне остается вторичная профилактика, осуществляемая специалистами смежных специальностей, в данном случае стоматологами.

К сожалению, на сегодняшний день мы встречаем недостаточно работ по профилактике и лечению радиомукозита, а в имеющихся данной проблеме уделяется незначительное внимание, или она носит мозаичный характер. К тому же не выделяется стоматологическая обоснованность лечения данной патологии.

Все вышесказанное вместе с результатами последних работ в области онкологии и онкостоматологии по профилактике радиомукозитов слизистой оболочки полости рта послужило основанием для проведения настоящего исследования, которое посвящено разработке схемы профилактики и лечения радиомукозитов слизистой оболочки полости рта на основе индивидуализации лечения и использования как лекарственных форм, так и технических приспособлений для достижения оптимального эффекта.

Цель и задачи исследования

Цель исследования — повысить эффективность лучевого лечения больных со злокачественными новообразованиями области головы и шеи путём разработки рационального метода профилактики лучевых реакций слизистой оболочки полости рта.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи: 1. Определить частоту развития клинически значимых радиомукозитов слизистой оболочки полости рта у больных, получающих лучевое лечение по поводу злокачественных новообразований области головы и шеи.

2. Выявить зависимость степени тяжести радиомукозитов слизистой оболочки полости рта в зависимости от режимов фракционирования лучевой терапии.

3. Создать новую конструкцию профилактического устройства и предложить методику купирования тяжелых форм лучевых реакций слизистой оболочки полости рта.

4. Разработать программу лечебно-профилактических мероприятий для профилактики и лечения радиомукозитов слизистой оболочки полости рта с применением лекарственных препаратов и технических устройств и оценить её- клиническую эффективность в условиях онкологического диспансера.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов, получающих лучевое лечение по поводу злокачественных новообразований области головы и шеи, на развитие радиомукозитов слизистой оболочки полости рта оказывает влияние режим фракционирования, рациональная профилактика лучевых реакций, стоматологический статус пациента, вредные привычки.

2. Разработанная методика профилактики и лечения радиомукозитов слизистой оболочки полости рта с использованием разработанного «Устройства для профилактики радиомукозита слизистой оболочки полости рта» позволяет:

— улучшить гигиеническое состояние полости рта;

— уменьшить степень выраженности радиомукозитов слизистой оболочки полости рта;

— увеличить общую суммарную дозу до появления клинически значимых форм радиомукозитов слизистой оболочки полости рта- 8.

— снизить количество и продолжительность вынужденных перерывов в лечении больных со злокачественными новообразованиями области головы и шеи.

3. Создание многоуровневой системы оказания стоматологической помощи пациентам со злокачественными новообразованиями области головы и шеи предполагает комплексное терапевтическое, хирургическое и ортопедическое лечение и стоматологическую диспансеризацию больных в специализированных онкоцентрах и стоматологических ЛПУ города и области.

Научная новизна результатов исследования.

1. На большом клиническом материале проанализирована частота развития радиомукозитов слизистой оболочки полости рта у пациентов, получающих лучевое лечение по поводу злокачественных новообразований области головы и шеи.

2. Изучены факторы, способствующие возникновению и развитию ра-диомукозита слизистой оболочки полости рта.

3. Рассмотрена и оценена частота возникновения радиомукозита слизистой оболочки полости рта при различных методах лучевого лечения.

4. Разработано «Устройство для профилактики радиомукозитов слизистой оболочки полости рта» (Патент № 44 515 от 27.03.05 г.).

5. Предложен алгоритм профилактики и лечения радиомукозита слизистой оболочки полости рта (заявка на изобретение № 2 005 132 559 от 21.10.2005 г.).

6. Эффективность предложенной схемы лечения и профилактики радиомукозитов слизистой оболочки полости рта продемонстрирована на основе непосредственных и ближайших результатов.

Практическая значимость проведенных исследований.

Системный подход с позиций многоаспектного углубленного анализа результатов проведённых исследований позволяет конкретизировать методы профилактики местных лучевых реакций.

1. Объективно доказана необходимость оказания терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологической помощи для повышения эффективности профилактики радиомукозитов слизистой оболочки полости рта пациентам, получающим лучевое лечение по поводу злокачественных новообразований области головы и шеи.

2. Обоснована значимость комплексной стоматологической помощи пациентам со злокачественными новообразованиями области головы и шеи.

3. Продемонстрирована эффективность применения «Устройства для профилактики радиомукозитов слизистой оболочки полости рта» Патент № 44 515 от 27.03.05 г., для профилактики лучевых реакций СОПР.

4. Разработана и внедрена на областном уровне программа профилактики и лечения радиомукозита слизистой оболочки полости рта (с применением лекарственного средства «Тизоль») для вторичной профилактики лучевых реакций СОПР. (заявка на изобретение № 2 005 132 559 от 21.10.2005 г.).

Апробация работы.

Основные положения диссертации излагались в докладах и сообщениях на конференциях и совещаниях: «Медицина в нашей жизни. Урал-стоматология» (Челябинск 2005) — «Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения (Челябинск 2005) — «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (Челябинск 2005) — «Актуальные проблемы лекарственного лечения злокачественных опухолей».

Смоленск 2004) — «Конференция молодых ученых» (Санкт-Петербург 2006) — научно-практическая конференция: «Актуальные вопросы ортопедической стоматологии» (Челябинск 2006) — научно-практическая конференция: «Вопросытерапевтическойи хирургической стоматологии» (Челябинск 2006)-расширенное межкафедральное совещание, кафедр онкологиии стоматологии УГМЛДО от 23.03.2006 г.(Челябинск) — межкафедральное совещании сотрудников кафедр стоматологии и ППС от 30.03.2006 г. (Пермь).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано в журналах, сборниках материалов съездов иконференций 8 работ. Получен патент № 44 515 от 27.03.05 г. на «Устройства для профилактики радиомукозитов слизистой оболочки* полости рта», свидетельство о регистрации интеллектуальногопродета под. названием «Способ профилактики и лечениярадиомукозитовслизи-стойоболочки полости рта» (№ 2 005 132 559 от 21. Ш2005 г.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 146 машинописных страниц и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов— практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 193 наименований работ, в том числе 130 отечественных и 63 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 19 рисунками.

Выводы.

1. Частота возникновения клинически значимых радиомукозитов слизистой оболочки полости рта у пациентов, получающих лучевое лечение по поводу злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта, при применении присутствующей на настоящий момент схемы профилактики и лечения радиомукозитов составляет 76,8% от общего числа пациентов, подвергавшихся лучевой терапии.

2. Степень выраженность радиомукозитов слизистой оболочки полости рта коррелирует с режимом фракционирования: при применении динамического режима фракционирования лучевые реакции возникают чаще (75,9%) и в более ранние сроки, протекают в манифестной формепри с классическом режиме — возникают реже (52,4%) и в более поздние сроки, клинически менее выражены.

3. Для профилактики и лечения клинически значимых радиомукозитов слизистой оболочки полости рта необходима: санация полости рта, соблюдение схемы профилактики и лечения, использование индивидуального стоматологического устройства «Устройства для профилактики радиомукозитов слизистой оболочки полости рта».

4. Предложенная схема профилактики и лечения радиомукозитов СОПР с использованием «Устройства для профилактики радиомукозитов слизистой оболочки полости рта», позволяет снизить частоту клинически выраженных радиомукозитов слизистой оболочки полости рта с 76,8% до 41,6%- увеличить дозу до появления первых признаков радиомукозита с 10,33 ± 0,35 Гр., до 16,28 ± 0,39Гр.- увеличить дозу появления клинически значимых форм радиомукозита слизистой оболочки полости рта с 20,6 ± 0,45 Гр до 31,38 ± 0,61 Гр.

Практические рекомендации.

1. Пациентам, получающим лучевое лечение по поводу злокачественных новообразований области головы и шеи, необходимо проводить профилактику и лечение лучевых реакций слизистой оболочки полости рта по схеме, включающей санацию полости рта, индивидуальный подбор средств гигиены, применение комплекса лекарственных средств и местных радиопротекторов, применение индивидуальных защитных стоматологических устройств.

2. Предложенная программа профилактики и лечения радиомукозитов слизистой оболочки полости рта должна применяться в течение всего времени пребывания пациента в онкологическом диспансере, начиная со дня поступления и заканчивая днём выписки.

3. Санацию полости рта необходимо проводить в сжатые сроки и завершать к моменту начала лучевого лечения. В процессе санации должны быть устранены все воспалительные процессы в полости рта, а также сняты металлические ортопедические конструкции.

4. В качестве местного радиопротектора для профилактики лучевых реакций слизистой оболочки полости рта рекомендуется применять препарат «Тизоль», который наносится на слизистую оболочку полости рта за 15 минут до и непосредственно после лучевого лечения.

5. Как индивидуальное защитное средств во время сеансов лучевого лечения необходимо использовать разработанное «Устройство для профилактики радиомукозитов слизистой оболочки полости рта».