Некоторые особенности врачебного контроля за лицами разного возраста и пола

Одной из основных задач врачебного контроля является определение состояния индивидуального здоровья и на основе этого рекомендация рационального использования средств и методов оздоровительной и спортивной тренировки.

В принципе врачебный контроль за занимающимися физкультурой и спортом любого возраста осуществляется в соответствии с общими организационно-методическими положениями спортивной медицины. Так, комплекс врачебного обследования включает выявление общего, медицинского и спортивного анамнеза, исследование физического развития, клиническое исследование, определение функционального состояния и резервов основных систем организма, проведение функциональных проб и, при необходимости, консультацию узких специалистов, лабораторные и другие дополнительные исследования.

Между тем развитие организма детей и подростков характеризуется гетерохронностью, присутствием критических периодов, явлениями акселерации и ретардации. Это требует особого подхода при их обследовании, так как игнорирование особенностей развития организма конкретного ребенка или подростка может привести к совершенно неверной оценке состояния здоровья, его физической дееспособности, к ошибочным выводам и рекомендациям.

Серьезного внимания требует исследование у детей и подростков опорно-двигательного аппарата — осмотр позвоночника, спины, грудной клетки и стоп, оценка осанки. При соматоскопии определяется степень полового созревания по развитию вторичных половых признаков.

Одна из особенностей заключается в оценке биологического возраста и его соответствия календарному. Важно оценить темпы полового созревания. Ведь известно, что раннее и бурное половое созревание менее благоприятно, так как часто сопровождается дисгармоничностью развития. При этом на фоне бурного роста тела могут отмечаться случаи отставания объема сердца, гипоэволютивного сердца. Это сопровождается напряженностью и ухудшением адаптации к физической нагрузке. С другой стороны, наряду с увеличением массы и объема сердца в подростковом возрасте может наблюдаться отставание расширения клапанных устьев, что является одной из причин возникновения функциональных шумов. Анатомические особенности сердечно-сосудистой системы и усиление симпато-адреналовых влияний в период полового созревания могут привести к повышению артериального давления, к атипической (гипертонической или дистонической) реакции на физическую нагрузку. Незнание особенностей развития детского организма, неполное обследование могут привести к неверному диагнозу — органический порок митрального клапана, гипертоническая болезнь и др. Неверный диагноз ведет к неверной рекомендации — запрещению заниматься физической тренировкой. Здесь же важно выяснить действительную причину систолического шума или повышения артериального давления. Надо определить, имеет ли этот шум органическое или функциональное происхождение, и иметь в виду, что юношеская гипертония — явление временное, преходящее. В других случаях этим явлениям не уделяют никакого внимания, не регламентируют физическую нагрузку, чем наносят вред состоянию здоровья занимающихся. В то же время известно, что оптимальные физические нагрузки содействуют нормализации и совершенствованию морфофункционального развития организма детей и подростков.

Рекомендации режима физических нагрузок детей и подростков должны осуществляться с учетом как календарного, так и биологического возраста, с учетом индивидуальных особенностей развития организма и состояния здоровья.

В практической работе с девочками и девушками нередко стоит вопрос о возможности занятий физическими упражнениями, спортом в период менструаций. Вопрос должен решаться индивидуально. Известно, что оптимальная физическая тренировка способствует становлению и нормализации менструального цикла. Если нет никаких отклонений, заниматься физкультурой и спортом в период менструаций можно. Однако в эти дни необходимо ограничить нагрузку на выносливость, убрать прыжковые и силовые упражнения, упражнения с натуживанием, сотрясением тела. Нежелательно переохлаждение, участие в соревнованиях. Занятия по плаванию в этот период запрещены.

В случае каких-либо нарушений в менструальном цикле (нерегулярность, боли, обильное кровотечение, головная боль, сильное недомогание в этот период и др.), заниматься физическими упражнениями в этот период не разрешается.

Исследования последних лет показали, что наиболее благоприятны для тренировки (в плане высокой работоспособности) постовулярная и постменструальная фазы. Проведенные исследования показали, что при проведении предельных нагрузок на велоэргометре внешнее дыхание и кровообращение оказались в эти фазы цикла более эффективными и экономичными (А. Р. Радзиевский, 1978; Л. Г. Шахлина, И. И. Макаревич, 1992 и др.). Наименьшая экономизация кровообращения, высокая возбудимость наблюдаются в овулярную (13—14-й день цикла), менструальную (3—7-й день) и предменструальную (2—3 дня до менструации) фазы.

Основной задачей врачебного контроля за лицами молодого, среднего и пожилого возраста, занимающимися физической культурой, является определение состояния здоровья, уровня физической дееспособности, решение вопроса о допуске к занятиям физической культурой. Известно, что третье десятилетие жизни является началом процесса инволюции (старения) в организме человека. Это естественный биологический процесс, но его интенсивность в значительной степени зависит от образа жизни человека. Самым активным стимулятором всех физиологических функций, фактором увеличения адаптационных возможностей человека и замедления процессов инволюции является оптимальная, соответствующая индивидуальным особенностям организма физическая активность.

Процесс старения характеризуется снижением функциональной деятельности и резервов различных систем организма. Причем необходимо иметь в виду, что процесс инволюции протекает гетерохронно (не одновременно во всех органах, системах и тканях организма) и гетеротропно (не в одинаковой степени в разных органах или в разных структурах одного органа).

С возрастом появляются различные отклонения в осанке, что связано с атрофией мышц, изменениями в суставах. Наблюдается снижение мышечной массы и увеличение жировой массы тела. Теряется эластичность суставных хрящей, сморщивается капсула суставов. Это ведет к уменьшению подвижности в них. Снижается амплитуда движения позвоночника.

Возрастные изменения системы дыхания заключаются в уменьшении ЖЕЛ, МВЛ в связи с ослаблением силы дыхательных мышц, уменьшением подвижности грудной клетки, снижением эластичности легочной ткани, ограничением возможностей дыхательного центра.

У лиц старшего возраста наблюдается повышение АД, уменьшение ЧСС. Последнее обстоятельство связывают с изменением функциональных возможностей синусового узла, а не с тренированностью. Одной из причин повышения артериального давления в среднем и пожилом возрасте является атеросклероз крупных сосудов, в первую очередь аорты.

Со стороны высшей нервной деятельности с возрастом можно наблюдать ухудшение образования условно-рефлекторных связей, замедление рефлекторной реакции.

Известно, что числу факторов риска, способствующих преждевременному старению и многим заболеваниям, особенно в среднем и пожилом возрасте, относят гипокинезию, избыточный вес, курение, злоупотребление алкоголем и др.

Поэтому в процессе обследования взрослых физкультурников необходимо большое внимание уделять выяснению общего, медицинского и спортивного анамнеза, оценке физического развития и функционального состояния в состоянии покоя и при выполнении физической нагрузки.

Надо учитывать, что ряд заболеваний является абсолютным или относительным противопоказанием к занятиям массовой физкультурой. Абсолютным противопоказанием для занятий являются следующие заболевания и состояния:

• 1) все острые и подострые, инфекционные и воспалительные заболевания;
• 2) органические заболевания центральной нервной системы;
• 3) наличие очагов хронической инфекции в ротовой полости, носоглотке, придаточных полостях носа, гинекологической сфере, желчевыводящих путях;
• 4) психические заболевания;
• 5) злокачественные новообразования;
• 6) болезни сердечно-сосудистой системы: частые и тяжелые приступы стенокардии, недавно перенесенный инфаркт миокарда, аневризмы сердца и крупных сосудов, недостаточность кровообращения 2-й и 3-й степени, некоторые нарушения ритма сердечных сокращений (полная предсердно-желудочковая блокада, мерцательная аритмия);
• 7) болезни органов дыхания: бронхиальная астма с частыми и тяжелыми приступами, бронхоэктатическая болезнь;
• 8) хроническая почечная недостаточность;
• 9) хронические заболевания органов пищеварения в стадии обострения;
• 10) хронические заболевания печени с печеночной недостаточностью;
• 11) болезни опорно-двигательного аппарата с выраженным нарушением функции и болевым синдромом (артрит, артроз, остеохондроз и др.);
• 12) тромбофлебит;
• 13) заболевания крови и сосудов, сопровождаемые частыми кровотечениями;
• 14) глаукома.

Хорошо собранный анамнез уже может дать относительное представление о физической подготовленности и физических возможностях обследуемого. Так, пассивный, малоподвижный образ жизни в прошлые годы и в период обследования, плохая переносимость физических нагрузок в быту и на производстве указывают на низкую физическую подготовленность обследуемого. Если человек ведет активный образ жизни, проводит по утрам зарядку по 20—30 мин, легко и с удовольствием обходится без лифта, много ходит пешком в течение дня (по 3—5 км и более), то его физическую подготовленность можно ориентировочно оценить как среднюю. Предположить высокий уровень физической подготовленности можно в случае, если в анамнезе обследуемого многолетние систематические занятия физкультурой и спортом (в том числе на день обследования), хорошая переносимость нагрузок, отсутствие серьезных нарушений здоровья.

Оценивая физическое развитие, надо уделять внимание телосложению, степени жироотложения, массе тела, состоянию опорно-двигательного аппарата. Необходимо учитывать, что масса тела зависит не только от возраста, пола, роста, величины и характера физической активности, но в значительной степени от телосложения человека.

Для определения оптимальной массы тела, кроме приведенных ранее формул и индексов (см. параграф 2.4), можно воспользоваться номограммой веса В. И. Воробьева с учетом роста и окружности грудной клетки (рис. 4.1) или табл. 4.1, составленной академиком А. Покровским с учетом роста, телосложения и пола. Для ориентировочного определения типа телосложения можно воспользоваться табл. 4.2, предложенной Г. Тэнно. В этой таблице указаны величины окружности запястья и щиколотки для лиц нормального (среднего) телосложения. Если величина окружности запястья (щиколотки) оказалась больше на 0,8 см, чем указано в таблице, то у обследуемого ширококостный тип сложения (широкая грудная клетка), а если на 0,8 см меньше, — то узко костный тип (узкая грудная клетка). Пользоваться номограммой веса очень просто. На левой стороне шкалы надо найти точку, соответствующую росту, а на правой — объему грудной клетки (в см). Соединяем эти две точки и по месту пересечения прямой линии со средней шкалой находим нормальный вес для данного человека.

Рис. 4.1. Номограмма определения должного веса (В. И. Воробьев, 1981)

Таблица 4.1

Определение нормального веса человека.

Окончание табл. 4.1

Примечание. В возрасте старше 30 лет возможно увеличение веса по сравнению с данными таблицы на 2,5—6 кг.

Показатели окружности запястья и щиколотки улиц среднего телосложения.

Таблица 4.2

Избыток массы тела для мужчин в пределах 15% оценивается как средний, до 30% — выше среднего и более 30% — разные степени ожирения. Для женщин указанные показатели увеличиваются на 5%.

Обязательным компонентом обследования является проведение функциональных проб с физической нагрузкой. С этой целью можно использовать 20 приседаний, бег на месте, ортостатическую пробу, стептест, велоэргометрию и др. Надо иметь в виду, что пробу PWC170 лицам среднего и пожилого возраста (при отсутствии противопоказа-ний) следует проводить при ЧСС, которая определяется по формуле:

Это обусловлено тем, что максимальный пульс с возрастом уменьшается. Поэтому, если для молодых людей начало зоны оптимального функционирования аппарата кровообращения соответствует ЧСС, равной 170 уд/мин (это примерно 87% от максимальной ЧСС), то в среднем и пожилом возрасте она значительно меньше. Например, в возрасте 50 лет максимальная ЧСС равна 170 уд/мин, а 87% от 170 уд/ мин составляет 148 уд/мин. Следовательно, в возрасте 50 лет надо определять PV7C150.

В среднем и тем более пожилом возрасте организм хуже приспосабливается к различным воздействиям среды, в том числе к физической нагрузке. Особенно это касается недостаточно подготовленных людей. В связи с этим с возрастом увеличивается количество случаев неадекватного реагирования на нагрузку: гипертонический тип реакции, реакция со ступенчатым подъемом систолического давления и т. д. Так, при пробе с 20 приседаниями нормотонический тип реакции у людей среднего возраста характеризуется учащением пульса и увеличением пульсового давления примерно на 30—50% по сравнению с состоянием покоя. Длительность периода восстановления пульса и АД составляет около 3—5 мин. По данным В. Л. Карпмана (1987), у людей старше 45 лет нормотонический тип реакции встречается лишь в 30% случаев, гипертонический — в 24%, а ступенчатая реакция — в 32% случаев.

В зависимости от состояния здоровья и подготовленности режимы двигательной активности взрослых лиц при занятиях оздоровительной физической культурой по характеру физических нагрузок можно подразделить на следующие группы: восстановительный, общей физической подготовки и тренировочный.

Восстановительный двигательный режим предполагает дозированную ходьбу по 1000—2000 м за 15—25 мин в зависимости от расстояния (постепенно увеличивать дистанцию от недели к неделе к концу первого месяца занятий) при пульсе 85—95 уд/мин. Кроме того, в тренировки можно включить общеразвивающие упражнения (в зависимости от состояния здоровья и подготовленности).

Остальные двигательные режимы направлены на повышение (сохранение) функциональной способности кардиореспираторной системы, общей физической подготовленности, устранение некоторых отклонений в состоянии здоровья. Эти двигательные режимы могут включать различные циклические, гимнастические упражнения, подвижные и спортивные игры, аэробику, ритмическую гимнастику, ближний туризм и т. д. (в зависимости от возраста, состояния здоровья и уровня подготовленности). Эти режимы применяют в группах здоровья, в клубах любителей бега, в группах ритмической гимнастики, туризма, при самостоятельных занятиях и других формах оздоровительной физкультуры.

В практической работе с лицами среднего и пожилого возраста необходимо распределить всех желающих заниматься физической культурой в группах здоровья или самостоятельно на три медицинские группы.

К первой группе можно отнести практически здоровых людей, не предъявляющих никаких жалоб, обладающих достаточной для своего возраста физической и функциональной подготовленностью.

Во вторую группу включают лиц с нерезко выраженными изменениями, сопровождающимися небольшими отклонениями функционального характера при достаточной компенсации, или с начальными формами заболеваний, свойственными процессу старения. В эту же группу входят лица с недостаточной физической подготовленностью.

Третья группа состоит из лиц с отклонениями в состоянии здоровья постоянного или временного характера со слабой функциональной и физической подготовленностью.

Лицам среднего и пожилого возраста со значительными отклонениями в состоянии здоровья (например, гипертоническая болезнь с частыми кризами, опущение и выпадение внутренних половых органов, рентгенологически определяемая «ниша» при язве желудка, постинфарктное состояние в первые 1,5—2 года и др.) занятия в группах здоровья не рекомендованы.

Комплектование групп здоровья производится с учетом возраста, пола и состояния здоровья. Деление по возрастному признаку осуществляется следующим образом: мужчины — 30—39, 40—49, 50—60 лет; женщины — 25—34, 35—44,45—54 лет. В случае, когда комплектуются смешанные группы, необходимо подразделять нагрузки внутри группы в зависимости от индивидуальных особенностей организма занимающихся.

Независимо от цели и задач физической тренировки ее эффективность будет зависеть от того, как будут соблюдаться ее основные физиологические принципы.

Принцип повторности (регулярности) является одним из основных в физической тренировке. Только в результате многократного выполнения физических упражнений формируется устойчивый оздоровительный эффект. Известно, что перерывы в тренировках на более или менее продолжительное время ведут к деадаптации и к понижению достигнутых функциональных и морфологических показателей в органах и системах. Исследования показали, что оздоровительный эффект физических упражнений возможен, если занятия проводятся не менее трех раз в неделю.

В то же время одним из важных вопросов оздоровительной и спортивной тренировки является определение оптимального интервала отдыха между тренировочными занятиями. Это зависит от величины, интенсивности нагрузки, степени подготовленности и индивидуальных особенностей человека. Интервалы отдыха обеспечивают восстановление работоспособности до исходного уровня или до фазы суперкомпенсации (сверхвосстановление), на чем, в конечном итоге, и основано развитие.

Постепенность увеличения уровня физической нагрузки является важнейшим правилом физического воспитания. Принцип постепенности лежит в основе развития функциональных возможностей человека и постепенного втягивания организма во все возрастающую работу. Изменения и перестройки в работе органов и систем, улучшение их функции в любом возрасте происходят под влиянием регулярных тренировок постепенно, в течение длительного периода формирования устойчивой адаптации. Постепенность является универсальным принципом для всех случаев индивидуальных приспособлений организма к любому фактору среды, в том числе и к физической нагрузке.

Причем чем старше человек и чем ниже уровень здоровья и подготовленности, тем продолжительнее период перестройки организма. В связи с этим процесс врабатывания в режим оптимальной оздоровительной тренировки на начальных этапах может продолжаться от нескольких недель до многих месяцев и даже лет после тяжелых заболеваний.

Ухудшение самочувствия или резкое обострение хронического заболевания могут свидетельствовать о чрезмерности начальной дозы физической нагрузки. В этом случае необходимо снизить нагрузку за счет интенсивности. Через некоторое время организм приспособится к первоначальным нагрузкам, о чем будет свидетельствовать улучшение самочувствия и переносимости нагрузки (по субъективным и объективным данным).

С увеличением объема, продолжительности занятий до оптимального уровня (примерно 30—60 мин) можно постепенно с учетом индивидуальных возможностей повышать интенсивность нагрузок.

Принцип адекватности физической тренировки индивидуальным особенностям организма имеет исключительно большое значение, поскольку лишь оптимальная нагрузка несет максимальный оздоровительный эффект. Если недостаточная для конкретного человека нагрузка малоэффективна или бесполезна, то чрезмерная — представляет опасность для здоровья.

Известно, что наибольшим оздоровительным эффектом обладают физические нагрузки аэробного характера, развивающие общую выносливость (Н. М. Амосов, 1987; В. И. Белов, 1994; Ф. 3. Меерсон, М. Г. Пшенникова, 1988; И. В. Муравов, 1993 и другие). Показано, что основные оздоровительные эффекты адаптации к физическим нагрузкам являются следствием влияния именно аэробных упражнений. Таким образом, аэробность физических нагрузок, несомненно, является основой оздоровительной физкультуры во все возрастные периоды жизни человека.

Вместе с тем по известным причинам нельзя не согласиться с необходимостью всесторонней направленности оздоровительной тренировки. Не вызывает сомнения, какую важную роль для полноценной жизни и здоровья человека в любом возрасте играет достаточное развитие всех его органов и систем, всех двигательных качеств.

Развитие преимущественно общей выносливости с использованием чисто аэробных циклических упражнений (плавание, бег и др.), конечно, ведет к значительному повышению уровня здоровья, работоспособности, жизнеспособности организма в целом. Однако такая односторонняя направленность оздоровительной тренировки недостаточно обеспечивает совершенствование нервно-мышечного аппарата, мышечной системы, механизмов анаэробного энергообеспечения и т. д. Это ведет к ограничению развития важных для человека физических качеств — силы, ловкости, быстроты, гибкости, координационных способностей.

Таким образом, только комплексный подход в использовании физических упражнений, разносторонняя направленность используемых средств физической культуры обеспечивают всестороннее надежное физическое развитие человека и совершенствование всех его органов и систем.

Исходя из этого, соотношение физических упражнений по их направленности для лиц 20—70 лет примерно должно составлять: на развитие общей выносливости — 50—60%, на развитие скоростной выносливости — 5—10%, на развитие силы и силовой выносливости — 15—20%, на развитие гибкости — 5—10% (В. И. Белов, 1994). Примерно такие же соотношения оздоровительных тренировочных средств предлагает Е. А. Пирогова (1985). При этом с возрастом увеличивается доля аэробных нагрузок и уменьшается вклад в тренировку упражнений скоростного (до минимума) и скоростно-силового характера. Большинство исследователей вообще не рекомендуют использование с оздоровительной целью в возрасте после 40 лет скоростных нагрузок.

Программа занятий для начинающих и недостаточно подготовленных физкультурников должна включать 3—4 этапа различной продолжительности в зависимости от индивидуальных особенностей.

На первом этапе рекомендовано в течение А—6 недель заниматься ходьбой с постепенным увеличением продолжительности и интенсивности — вначале обычная ходьба по 1000—2000 м, потом ускоренная (ЧСС 90—100 уд/мин). Продолжительность тренировки к концу этапа составляет около 30 мин.

На втором этапе при хорошем самочувствии можно переходить на переменный метод тренировки с чередованием быстрой ходьбы и коротких отрезков бега разной интенсивности (по 30—50 м), затем можно постепенно сокращать участки ходьбы и удлинять бег. Продолжительность этого этапа подготовки составляет от 6—8 недель до 3—4 и более месяцев (в зависимости от возраста, подготовленности, приспособляемости к нагрузкам). Длительность ходьбы-бега или бега-ходьбы составляет 15—20 мин. Продолжительность тренировочного занятия 30—40 мин. ЧСС при выполнении физической нагрузки.

(в основной части тренировки) к концу этапа составляет около 60—65% от максимальной ЧСС для данного возраста:

На третьем этапе подготовки занимающиеся начинают включать в тренировку непрерывный бег, постепенно увеличивая длительность и интенсивность (от 20 до 30 мин, при ЧСС 65—70% от максимальной для данного возраста). Общая продолжительность тренировки около часа. Длительность третьего этапа составляет около 3 месяцев.

На последнем этапе оздоровительной тренировки непрерывный бег для лиц 20—60 лет может длиться примерно 40—60 мин при ЧСС, равной 70—80% от ЧСС максимальной. Общая продолжительность тренировки может быть до 1,5—2 ч. Количество тренировочных занятий может быть 3—5 раз в неделю.

Аналогично ходьбе и бегу можно использовать и другие виды циклических упражнений. Кроме циклических упражнений, в тренировку необходимо включать упражнения на гибкость, координацию, силу, скорость, дозируя их в зависимости от возраста и подготовленности. Применяя игры, надо начинать с менее подвижных (например городки), постепенно включая в тренировку более динамичные.

Врачебный контроль и врачебно-педагогические наблюдения за лицами среднего и особенно пожилого возраста, занимающимися оздоровительной физкультурой, имеют особенно большое значение. При занятиях физкультурой у занимающихся улучшаются самочувствие, сон, ощущается прилив сил прежде, чем появляются положительные изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, регуляторного аппарата и т. д. Таким образом, «двигательная эйфория», обусловленная повышением в крови морфиноподобных веществ — опиоидных пептидов и (3-эндорфинов (под влиянием физических тренировок), может стать причиной переоценки своих возможностей и передозирования физических нагрузок.