Рак прямой кишки

Следует отметить, что во многих руководствах, рассматривая вопросы этиопатогенеза, рак ободочной и прямой кишок объединяют в одно понятие — колоректальный рак (КРР) (см. гл. 14).

Совершенно очевидно, что чем раньше ставится диагноз онкологического заболевания, тем лучше должны быть результаты лечения. Однако при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III—IV стадии) диагностируются более чем у 60% больных раком прямой кишки.

Риск развития КРР в разных группах людей:

• • у формально здорового человека — 1—3%;
• • если родственник первого порядка родства болел раком толстой кишки — 5%;
• • при язвенном колите — 15—30%;
• • при болезни Крона — 15%;
• • неполипозном наследственном КРР — 15—20%;
• • наследственном семейном полипозе — 30—100%.

К факторам риска развития КРР относятся полипы толстой кишки, которые сами по себе почти никогда не представляют угрозы для жизни. Однако чрезвычайно большое клиническое и социальное значение имеет возможность их малигнизации. С увеличением размеров полипов возрастает пролиферативная активность в них, вплоть до злокачественной трансформации.

Диета. Обсуждаются в основном три гипотезы влияния факторов питания на развитие КРР:

• • повышенное употребление животных белков;
• • повышенное употребление животных жиров;
• • повышенное употребление рафинированных углеводов.

Увеличение доли насыщенных жирных кислот способствует развитию КРР. На развитие КРР оказывает влияние дефицит витаминов, особенно А и С. Развитие рака прямой кишки у мужчин связывают со злоупотреблением пивом и другим алкоголем. Некоторым протективным действием обладает кофе за счет снижения секреции желчи, а также регулярное употребление овощей, фруктов и морепродуктов.

Классификация. От четкости и единого отношения к классификации рака прямой кишки во многом зависят показания к назначению адъювантного (вспомогательного) метода лечения и возможность сравнивать результаты предпринимавшихся оперативных вмешательств и способов комбинированного лечения. В России, как и во всем мире, принято сталировать раковые опухоли, но Международной классификации злокачественных опухолей (77VM, см. прим, на с. 71).

Международная классификация рака прямой кишки:

• Т — первичная опухоль:

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

ТО — первичная опухоль не определяется;

Tis — интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки;

Т1 — опухоль прорастает слизистую и подслизистую оболочки;

Т2 — опухоль прорастает в мышечный слой стенки кишки;

ТЗ — опухоль прорастает в субсерозу или нснеритонизированные участки прямой кишки;

Т4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры:

Т4а — опухоль прорастает в висцеральную брюшину;

Т4Ь — опухоль прорастает в другие органы или структуры;

• N — регионарные лимфатические узлы^[1]:

NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

NO — нет метастазов в лимфатических узлах;

N1 — метастазы в одном-трех регионарных лимфатических узлах:

N1a — метастаз в одном регионарном лимфатическом узле;

N1b — метастазы в двух-трех регионарных лимфатических узлах;

N1c — опухолевые депозиты в подсерозной основе или в непокрытых брюшиной мягких тканях вокруг прямой кишки без метастазов в регионарных лимфатических узлах;

N2 — метастазы в четырех и более регионарных лимфатических узлах: N2a — метастазы в четырех-шести регионарных лимфатических узлах; N2b — метастазы в семи и более регионарных лимфатических узлах;

• М — отдаленные метастазы:

МО — нет отдаленных метастазов;

М1 — имеются отдаленные метастазы;

М1а — метастазы в одном органе: печень, легкие, яичники, нерегионарный лимфатический узел (узлы);

М1Ь — метастазы более чем в одном органе или брюшине.

Группировка по стадиям представлена в табл. 15.1.

Таблица 15.1

Группировка рака прямой кишки, но стадиям

Широкое распространение во многих странах мира получила классификация рака прямой кишки по Дьюксу. Английский патолог Катберт Дьюкс предложил выделять четыре стадии в зависимости от степени распространенности онкологического процесса в кишке:

А — опухоль не пенетрирует наружную оболочку кишки;

В — опухоль прорастает серозную оболочку кишки без поражения лимфоузлов;

С — метастазы в лимфоузлах при любом размере опухоли;

D — отдаленные метастазы при любом размере опухоли.

Клиническая картина. Основные клинические симптомы рака прямой кишки:

• • патологические выделение из кишки (кровь, слизь, гной);
• • изменение формы каловых масс («лентовидный», «как карандаш», «овечий»);
• • нарушение функции кишки (запоры, поносы, ложные позывы);
• • признаки нарушения кишечной проходимости
• • инконтиненция (недержание) кала и кишечных газов (при раке нижнеампулярного отдела, анального канала);
• • боль в области заднего прохода (при раке нижнеампулярного отдела, анального канала).

Основным поводом для обращения к врачу служит боль. Другие же проявления болезни (выделение крови и слизи из прямой кишки) больные часто связывают с геморроем, трещиной и прочими известными им заболеваниями. Болевая же реакция при многих формах рака развивается уже при поздних стадиях, когда вокруг большой по распространенности раковой опухоли возникает перифокальное воспаление, происходит прорастание соседних тканей и органов и образуются параканкрозные инфильтраты и абсцессы или развиваются симптомы нарушения кишечной проходимости.

Диагностика. Диагностика рака прямой кишки должна строиться на знаниях клинических проявлений болезни и результатах инструментальных методов исследования, позволяющих определить локализацию опухоли и распространенность онкопроцесса. Эндоскопические исследования — ректороманоскопия, колоноскопия — позволяют осмотреть слизистую оболочку, а при обнаружении тех или иных образований — взять мазки с опухоли для цитологического исследования и провести щипковую биопсию с последующим гистологическим исследованием взятых кусочков опухоли. Следует отметить, что цитологическое исследование мазков-отпечатков с опухоли обладает высокой достоверностью (97—98%) и позволяет получить ответ в самые короткие сроки (в день исследования). Для определения степени распространения колоректального рака, его метастазов используются УЗИ, КТ, МРТ, ренгенологические исследования.

Что касается лабораторных методов диагностики, то они не носят специфического характера и позволяют установить гипохромную анемию, лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), изменения лейкоцитарной формулы, скрытую кровь в кале, иногда повышение уровня раковоэмбрионального антигена (РЭА, англ. СЕЛ — carcinoembiyonic antigen). В настоящее время практически во всех случаях возможно диагностировать рак прямой кишки и его распространенность. Для этого необходимо соблюдать определенный алгоритм обследования.

Алгоритм диагностики рака прямой кишки:

• 1) интерпретация жалоб и данных анамнеза заболевания;
• 2) лабораторные исследования;
• 3) пальцевое исследование прямой кишки;
• 4) ректороманоскопия с биопсией опухоли;
• 5) трансректальное УЗИ;
• 6) колоноскопия;
• 7) рентгенография органов грудной клетки;
• 8) УЗИ и (или) КТ органов брюшной полости;
• 9) МРТ органов малого таза.

Дифференциальная диагностика. Необходимо проводить дифференциальную диагностику рака прямой кишки с заболеваниями смежных органов и толстой кишки: воспалительные заболевания толстой кишки — неспецифический язвенный колит, болезнь Крона (с локализацией в прямой кишке), полипы, карциноидные опухоли, неэпителиальные опухоли, опухоли и кисты яичников, солитарная язва прямой кишки, внеорганные забрюшинные опухоли.

Лечение. Основным методом лечения больных раком прямой кишки выступает хирургический метод — удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов. Во многом результаты операций зависят от стадии опухоли на момент первичной диагностики.

Основные принципы хирургической операции при раке прямой кишки:

• • тщательная ревизия органов брюшной полости на предмет распространенности рака;
• • изоляция органов брюшной полости;
• • высокая перевязка основных кровеносных сосудов (нижней брыжеечной артерии у аорты и нижней брыжеечной вены под нижним краем поджелудочной железы) до этапа мобилизации кишки;
• • парааортальная лимфаденэктомия в этой зоне;
• • визуализация и сохранение на всех этапах операции вегетативной иннервации таза;
• • мобилизация кишки в эмбриональном слое с удалением мезоректальной клетчатки острым путем, с использованием высокоэнергетических генераторов, под строгим визуальным контролем;
• • формирование анастомоза (с помощью аппарата или вручную) без натяжения с адекватно кровоснабжаемыми отделами кишки;
• • дренирование полости таза.

Наряду с удалением самой опухоли важно выполнять адекватную регионарную лимфаденэктомию. От полноты удаления регионарных лимфоузлов во многом зависит развитие локорегионарных рецидивов после операции. Как уже указывалось, большинство лимфатических узлов находится в мезоректальной клетчатке. Поэтому тотальное ее удаление служит «золотым стандартом» хирургии рака прямой кишки (рис. 15.10). Такой хирургический прием позволил сократить число локорегионарных рецидивов с 25—30, до 5—6%.

Рис. 15.10. Границы иссечения мезоректалыюй клетчатки.

В зависимости от локализации опухоли в соответствующем отделе прямой кишки выполняют соответствующие операции. В настоящее время применяют три вида операций:

• • брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки;
• • передняя резекция прямой кишки;
• • обструктивная резекция прямой кишки (операция типа Гартмана).

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки — полное удаление всей прямой кишки вместе с ее сфинктерным аппаратом, регионарными лимфоузлами и раковой опухолью. Рана на промежности ушивается наглухо, а в левой подвздошной области формируется концевая одноствольная колостома, как правило, сигмостома (рис. 15.11).

Рис. 15.11. Схема брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Показанием для этой операции считается уровень локализации нижнего края опухоли не выше 5 см от анокутанной линии.

При передней резекции прямой кишки резецируется часть прямой кишки вместе с мезоректалыюй клетчаткой и регионарными лимфоузлами, а анастомозируемые участки кишки соединяются с помощью циркулярного сшивающего аппарата либо анастомоза, формируемого вручную (рис. 15.12).

Рис. 15.12. Схема формирования сигморектального анастомоза с помощью сшивающего циркулярного аппарата при выполнении передней резекции прямой кишки:

а — наложен сшивающий аппарат; б — аппарат «защелкнут». Сформирован сигморектальный анастомоз (указан стрелкой) Внедрение в практику хирургов циркулярных сшивающих аппаратов последних моделей, которые одновременно иссекают часть кишечной стенки и сразу же формируют двухрядный скрепочный шов, но сути, революционно изменили хирургию рака прямой кишки и создали возможности формирования максимально низкого колоректального анастомоза. К этому добавились исследования о распространенности ракового ноля в дистальном и проксимальном направлениях. Результаты исследований убедительно показали, что возможно уверенно отступить от видимого края опухоли 2 см в дистальном направлении, чтобы линия анастомоза оказалась вне ракового поля. В проксимальном направлении необходимо отступать 5—6 см, для того чтобы соблюсти онкологические принципы оперирования. Это важно знать для максимального сохранения непораженных, функционирующих отделов ободочной кишки (вместо их удаления) и обеспечения хороших функциональных результатов операции. Всегда следует стремиться сохранять вегетативные нервы таза для обеспечения адекватной мочеполовой функции.

Операция типа Гартмана, или обструктивная резекция прямой кишки, — это радикальная операция, при которой резецируется прямая кишка с опухолью, выполняется лимфаденэктомия, но заканчивается операция формированием колостомы на передней брюшной стенке, а дистальная часть кишки ушивается наглухо и оставляется в брюшной полости.

В сложных ситуациях следует руководствоваться главной задачей — помочь пациенту выжить — и ограничиваться наложением на проксимальные отделы кишки двуствольной колостомы, как правило, трансверзостомы (рис. 15.13).

Рис. 15.13. Двуствольная колостома

В дальнейшем, после стабилизации состояния больного, восстановления пассажа по кишке, пациенту необходимо выполнить радикальную операцию. Такая же операция может быть выполнена как паллиативная при неоперабельном раке прямой кишки.

Как известно, многие больные колоректальным раком поступают в хирургические стационары в экстренном порядке в связи с развившимися осложнениями, такими как обтурационная кишечная непроходимость (декомпенсированное нарушение кишечной проходимости), кишечное кровотечение, перфорация опухоли с развитием перитонита, формированием параканкрозного инфильтрата или абсцесса. Часто таких больных необходимо оперировать в экстренном порядке, и всегда перед оперирующим хирургом встает вопрос, какую операцию выполнить и как ее завершить.

Во всех случаях предпочтительной будет операция, связанная с удалением опухоли и регионарных лимфоузлов, к чему следует стремиться. Завершать же такое оперативное вмешательство целесообразно выведением одноствольной колостомы на переднюю брюшную стенку, но типу операции Гартмана.

В условиях декомпенсированного нарушения кишечной проходимости приводящие отделы кишки перерастяиуты кишечным газом и каловым содержимым, в стенке кишки возникают выраженные нарушения микроциркуляции, отек, венозный застой, изъязвления слизистой оболочки, резко снижается мышечный тонус. Длительно существующие нарушения кишечной проходимости приводят к значимым нарушениям сердечной деятельности, кровообращения, дыхания, функции почек, эндокринной системы — с исходом в полиорганную недостаточность.

Надо сказать, что оперативные вмешательства, выполняемые по поводу рака прямой кишки, в техническом плане сложные, могут возникнуть серьезные интраоперационные и послеоперационные осложнения. При таких операциях необходимо не только резецировать кишку с опухолью, но и удалить регионарные лимфоузлы, выполнить парааортальную лимфаденэктомию. Часто возникает необходимость проводить комбинированные резекции.

Следует знать, что в лечении больных раком прямой кишки кроме хирургического метода применяют лучевую терапию и химиотерапию. Часто эти методы сочетаются друг с другом. Однако без оперативного удаления раковой опухоли вылечить больного нельзя. Показания для назначения лучевой или химиолучевой терапии во многом базируются на данных дооперационного обследования — МРТ малого таза и КТ брюшной полости. Их назначают в качестве неоадъювантной (вспомогательной, дооперационной) терапии при наличии увеличенных, подозрительных на метастатические, регионарных лимфоузлов и при прорастании опухолью собственной фасции прямой кишки.

После операции в течение пяти лет больным показано наблюдение и обследование для более раннего выявления рецидива опухоли или генерализации процесса.

Что касается отдаленных результатов операций, известно, что если опухоль локализована в пределах органа (толстая кишка, прямая кишка), то 5 лет переживает 70—75% больных. При выявлении регионарных метастазов — 30−35%.

• [1] При гистологическом анализе должны быть исследованы не менее 12 регионарных лимфатических узлов. Метастазы в лимфоузлах, расположенных по ходу аорты и в зоне наружных подвздошных сосудов, расценивают как М1.