Экспериментально-клиническое обоснование применения рихлокаина в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита

Актуальность темы

Известно, что среди множества стоматологических заболеваний хронический генерализованный пародонтит (ХГП) доминирует не только по распространенности, но и по интенсивности разрушительных процессов в зубочелюстной системе. В связи с этим заболевания пародонта являются приоритетом первого ряда среди проблем в стоматологии, стоящих перед медицинской наукой и здравоохранением практически всех стран мира (P.M.Bartold et al., 2003).

Эпидемиологические исследования, проведенные в различных странах мира, показали, что болезни пародонта поражают детей (приблизительно с 5 летнего возраста, достигая пика в период полового созревания) и взрослых на протяжении всей их жизни, а к 40 годам эти болезни различной степени тяжести встречаются у 100% населения (А.С.Артюшкевич и соавт., 2002; П. А. Леус, 1997; F. Carranza, M. Newman, 1996; E. Kidd, SJoys-ton, 1997 и др.). С прогрессом цивилизации распространенность заболеваний тканей пародонта резко повысилась. Современные эпидемиологические данные свидетельствуют не только о значительной распространенности патологии пародонта у детей и взрослых, но и о влиянии их на частоту и развитие общесоматических заболеваний. Способность хронических заболеваний тканей пародонта служить пусковым и поддерживающим механизмом развития системных патологий, таких, как ИБС, атеросклероз, бактериальный эндокардит, гломерулонефрит, септическая пневмония, сахарный диабет, коллагенозы, заболевания, ЖКТ и т. д., обусловливает их общемедицинскую и социальную значимость (Е.Н.Борисова, М. В. Чадеев, 2000; И. А. Горбачева, А. И. Кирсанов, 2001; Г. М. Барер и соавт., 2002; J. Moran, 1994; F.A. Scannapieco et al., 1996; N. Mastragelopulos et al., 2002 и др.).

Воспалительные заболевания пародонта, в частности пародонтит, занимают особое место среди всех патологических состояний пародонта. Это связано с массовостью его распространения среди населения, разрушением зубочелюстной системы и изменениями реактивности в общем статусе больного. Самым тяжелым и распространенным заболеванием пародонта является ХГП, который протекает годами, с периодами ремиссий и обострений, часто приводящих к значительному нарушению функции удерживающего аппарата зубов и потере последних. Эти особенности течения пародонтита подчеркивают необходимость оказания своевременной и современной квалифицированной помощи пародонтологическим больным. Для эффективности лечения этого тяжелого и широко распространенного заболевания предложен обширный и широкий спектр различных методов и средств целевого назначения, которые ставит врача стоматолога в затруднительное положение при выборе наиболее эффективного метода лечения, и эта дилемма порой бывает затруднительной (Л.М.Цепов, В. Г. Морозов и соавт., 1997; C.R.Priestland, 1994).

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения постулат о том, что основным принципом лечения больных с пародонтитом является комплексная терапия пародонта при максимальной индивидуализации и последовательности проведения различных процедур и манипуляций. В комплекс этих мероприятий входят методы терапевтического, хирургического, ортодонти-ческого и ортопедического лечения (Л.М.Цепов, 1994; Т. И. Лемецкая, 1998; Н. В. Курякина, Т. Ф. Кутепова, 2000; С. И. Сивовол, 2001; J. Lindhe, 1993).

В комплексном лечении пародонтита важная роль отводится медикаментозной терапии. Арсенал лекарственных средств при лечении пародонтита обширен, однако не полностью отвечает требованиям, предъявляемым медицинской практикой к этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии пародонтита. Построение рациональной терапии в каждом конкретном случае является достаточно сложной задачей (Л.М.Цепов, В. Г. Морозов, 1992; А. И. Грудянов, Н. А. Стариков, 1998; Л. А. Дмитриева и соавт., 2001; В. Н. Меладзе, 2004; T.J.Pallash, 2000).

Общеизвестно, что одним из этиологических факторов возникновения пародонтитов является микробный. Выделяемые микроорганизмами токсины и ферменты активируют медиаторы и модуляторы воспаления, повышают проницаемость сосудистых стенок. На нейтрализацию повреждающего агента реагируют лейкоциты, выделяя при этом высокоактивные внутриклеточные ферменты (простагландины, протеазы, трипсин, катепсины и др.), а располагающиеся в межтканевых пространствах тучные клетки — гепарин, гис-тамин, серотонин. В совокупности этот процесс представляет собой острое воспаление с достаточно сильными болевыми ощущениями, усиливающимися в результате скопления в тканях малых пептидов и брадикинина. Так как медиаторами боли являются химические вещества, участвующие в механизмах формирования ноцицептивного раздражения на разных уровнях проведения импульса, а на уровне рецепторов тканей пародонта возбуждающим действием обладают гистамин, серотонин, брадикинин, простагландины и другие, следовательно, для уменьшения болевых ощущений и регрессии патологических состояний в пародонте необходимо нейтрализовать разрушающие ткани ферменты и токсины, выделяемые микробами, а также уничтожить и сами микробные клетки. В связи с этим разработка и включение в комплексную терапию пародонтитов фармакологических средств, обладающих политропными эффектами, представляет большой интерес в стоматологии (А.И.Грудянов, 1997; В. Т. Долгих и соавт., 2000; В. С. Иванов, 2001; И. В. Желудева и соавт., 2004).

В этом плане большой интерес представляют производные пиперидина — промедол, маркаин и рихлокаин, обладающие выраженным центральным и периферическим (местноанестезирующим) болеутоляющим действием. Сравнительно недавно показано, что рихлокаин (гидрохлорид бензойного эфира 1-аллил-2,5-диметилпиперидола-4), наряду с местнообезболивающим действием, проявляет противомикробные, антигистаминные, дерматопротектор-ные, иммунокоррегирующие и другие свойства (Г.Ш.Исендосова, 1998; Ю. Н. Бордюшков, Л. Ю. Голотина 2000; С. Е. Гуменюк и соавт., 2000; Ю.Н.Бор-дюшков, Л. И. Малютина и соавт., 2000; Г. Н. Косякова и соавт., 2002).

Препарат нашел применение в качестве местноанестезирующего средства в клиниках хирургического профиля, включая стоматологические А. Ш. Шарифканов, 1996; Ш. С. Ахмедова и соавт., 1996; А. А. Адамчик, В.П. Галенко-Ярошевский, 2000; А. А. Адамчик и соавт., 2000).:

Согласно исследованиям ВШ. Меладзе (2004), препарат метаболического типа действия энергостим, содержащий- (3-никотинамидадениндинуклеотид (НАД) — 0,5 мг, цитохром С — 10 мг, инозин — 80 мг, оказывает выраженное лечебное действие в комплексной терапии, включающей лидокаин, хронического генерализованного пародонтита (XI П). Учитывая вышеизложенное, представлялось целесообразным исследовать возможность использованию!" рихлокаина^ а также сочетания его с энергости-мом в комплексном лечении больных с XI11.

Цель работы: повысить эффективность комплексного лечения XFH путем использованиярихлокаина и сочетания его с энергостимом.

Для реализации поставленной цели планировалось решение следующих задач:

1. Провести исследование влияния: рихлокаина на течение экспериментального пародонтита у крыс.

2. Изучить влияние рихлокаина на микроциркуляцию в слизистой оболочке десны крыс.

3. Исследовать влияние рихлокаина и сочетанияего с энергостимом на выраженность эндотоксемии и выживаемость кожи в условиях редуцированного кровообращения у крыс.

4. Изучить влияние рихлокаина и сочетания его с энергостимомна тканевую гипоксию и активность собственных детоксицирующих систем кера-тиноцитов в ишемизированном кожном лоскуте (KJI).

5- Исследовать влияние рихлокаина на пролиферативную активность культивируемых остеобластов крыс и уровень внутриклеточного кальция.

6. Провести клиническое исследование влияния рихлокаина на саннои патогенетические механизмы развития ХГП.

7. Провести морфологические исследования влияния рихлокаина на структурные основы регенерационного процесса в тканях пародонта при комплексном медикаментозном лечении ХГП.

8. Разработать практические рекомендации по использованию рихлокаина в комплексном медикаментозном лечении ХГП.

Научная новизна.

Впервые установлено, что рихлокаин:

• проявляет выраженное лечебное действие в условиях экспериментального пародонтита у крыс;

• оказывает антигипоксическое и детоксицирующее действие в условиях ишемизированного KJI у крыс;

• повышает пролиферативную активность и уровень внутриклеточного свободного кальция в культивированных остеобластах у крыс;

• устраняет воздействие гипоксических факторов в тканях пародонта больных с ХГП, стабилизирует деструктивные процессы в костной ткани альвеолярных отростков, предотвращает образование новых очагов остеопо-роза кости и стимулирует ее к остеоинтегральной перестройке.

Впервые на основании морфологических и гистохимических исследований установлено, что рихлокаин в комплексной медикаментозной терапии оказывает положительное влияние на течение репаративных процессов в десне при лечении ХГП средней и тяжелой степени.

Научно-практическая значимость работы.

Установлена возможность и клиническая целесообразность использования рихлокаина в комплексном медикаментозном лечении ХГП.

Предлагаемый метод комплексного (медикаментозного) лечения пародонтита, с использованием рихлокаина, позволяет эффективно нивелировать выраженность острых воспалительных процессов в пародонте, сократить сроки лечения, увеличить период ремиссии, уменьшить число осложнений, свести до минимума количество рецидивов и повысить функциональную эффективность зубочелюстной системы в целом.

Результаты морфологических и гистохимических исследований расширяют представления о характере структурных изменений в десне и механизмах восстановления опорно-связочного аппарата зубов при проведении комплексной медикаментозной терапии ХГП.

Внедрение в практику результатов исследования.

Разработанный и предложенный метод комплексного (медикаментозного) лечения ХГП с применением рихлокаина внедрен в клиническую практику Краснодарской краевой клинической Стоматологической поликлиники, Краснодарской городской стоматологической поликлиники, стоматологической поликлиники Кубанской государственной медицинской академии (КГМА), Стоматологической поликлиники Первомайского района г. Ростова-на-Дону и Стоматологической клиники «Евростом» г. Ростова-на-Дону.

Полученные результаты исследований используются в учебном процессе кафедр терапевтической, хирургической стоматологии, стоматологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний КГМА.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Рихлокаин в комплексной медикаментозной терапии проявляет выраженное лечебное действие в условиях ХГП средней и тяжелой степени.

2. Лечебное действие рихлокаина при ХГП средней и тяжелой степени может быть обусловлено его антигипоксическим и детоксицирующим свойствами, способностью повышать пролиферативную активность и уровень внутриклеточного свободного кальция в остеобластах, активацией макрофа-гальной реакции и процессов неоангиогенеза в воспалительно-клеточных инфильтратах десен, усилением процессов васкуляризации регенерирующих тканей.

3. Применение рихлокаина на фоне комплексной лекарственной терапии сокращает сроки лечения, увеличивает длительность ремиссии и способствует восстановлению функциональной ценности зубочелюстной системы в целом.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на конференции «Медицина будущего» (г. Сочи, 2002 г.), 2-м съезде Российского научного общества фармакологов (2003 г.) и расширенных заседаниях (20.03.03 г., 16.10.03 г., 28.06.04 г.) отдела экспериментальной фармакологии Государственного ¦ учреждения Краснодарского края «Краснодарский краевой научно-исследовательский медицинский центр» (ГУ КК ККНИМЦ), заседаниях Ростовского областного научного общества стоматологов (25.11.04 г.), кафедр фармакологии, клинической фармакологии, хирургии педиатрического и стоматологического факультетов, ортопедической, терапевтической и хирургической стоматологии, стоматологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов KFMA.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе в центральных научных журналах — 4- получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ лечения пародонтита» по заявке № 2 003 136 674, от 01.02.05 г.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 181 странице компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описанияматериалов и методов исследования, 1 главы собственных экспериментальных и клинических исследований^, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения.

Работа иллюстрирована 57 рисунками и 11 таблицами. Библиография включает 250 источников литературы, из которых 194 работ отечественных и 56 зарубежных авторов.

Диссертационная работа выполнена в лаборатории фармакологии нарушений периферического кровообращения ГУ КК ККНИМЦ", на кафедре ортопедической стоматологии КГМА и стоматологической поликлиники Первомайского района г. Ростова-на-Дону в. рамках научно-исследовательской программы «Стоматология'1 по проблеме, № 626 «Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика основных стоматологических заболеваний» в соответствии с планом НИР организаций. Номер государственной регистрации № 1 920 016 063.

145 ВЫВОДЫ.

1. Рихлокаин (орошение десен 5% раствором и 50 мг/кг внутрибрюшин-но в течение 10 дней) при экспериментальном пародонтите у крыс оказывает выраженный терапевтический эффект, вызывая (спустя 1 месяц после лечения) более стойкую ремиссию патологического процесса по сравнению с контролем (орошение десен 2% раствором и внутрибрюшинным введением 100 мг/кг натрия сукцината).

2. Рихлокаин и, в большей мере, сочетание его с энергостимом уменьшают область некротизации кожного лоскута на питающей ножке. При этом отмечается купирование эндогенной интоксикации и уменьшение вторичной воспалительной реакции (снижается содержание гистамина, серотонина и окси-пролина), улучшение функции печени, нормализация соотношения вазоконстрик-торных и вазодилатирующих простагландинов, восстановление редокс-потен-циала системы энергетического обеспечения, активация гликолитического синтеза АТФ, немитохондральных ферментов антиоксидантной защиты и РНК-азной активности лизосом.

3. В опытах на культивируемых остеобластах теменной кости новорожденных белых крыс рихлокаин в разведениях 0,01 и 0,001 мг/мл как в интактных условиях, так и при воздействии цианида Na повышает количество остеобластов в инкубационной среде. В концентрации 1 мг/мл препарат увеличивает в остеобластах содержание внутриклеточного кальция: Отмеченные эффекты рихлокаина (0,01 и 0,001 мг/мл) обусловлены активацией им метаболических процессов в остеобластах.

4. Применение рихлокаина в> комплексе с традиционными лекарственными препаратами у больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени в 1,5 — 2 раза быстрее и эффективнее купирует острые воспалительные процессы в тканях пародонта, уменьшает воздействие гипоксических факторов, сокращает количество рецидивови увеличивает сроки ремиссии. При этом рихлокаин способствует стабилизации деструктивных процессов в костной ткани альвеолярных отростков, прекращает образование в них новых очагов остеопороза, стимулирует остеоинтегральную перестройку и увеличивает оптическую плотность костной структуры.

5. Рихлокаин оказывает благоприятное влияние на воспалительно-регенеративные процессы в тканях десны при обострении хронического генерализованного пародонтита, проявляющееся нормализацией сосудистой составляющей трофики регенерирующих тканей, способствуя тем самым восстановлению поврежденной соединительно-тканной основы слизистой оболочки по типу реституции при снижении прогрессирования фиброзно-склеротических процессов.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для улучшения регенеративных процессов в тканях пародонта и снижения интенсивности развития фиброзно-склеротических процессов в них рекомендуется включать рихлокаин в комплексное медикаментозное лечение пациентов с хронических генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени.

2. При лечении хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени рихлокаин может быть использован в виде инъекций по переходной складке 0,25% раствором (2мл), орошения и аппликации на десны 0,5% раствором и введения турунд в пародонтальные карманы 5% мази на 20 мин ежедневно, курсом 10−14 дней.

3. С целью усиления медикаментозного воздействия рихлокаина на ткани пародонта в схемы лечения пациентов с хроническим генерализованным паро-донтитомможет быть включен (после специальных клинических исследований) энергостим, обладающий выраженными антигипоксантными и антиоксидант-ными свойствами.. .. , ¦ '.