Клиника и диагностика

При расспросе пациента медсестра может выявить наиболее характерные и частые жалобы больных ХСН на быструю утомляемость, одышку, сердцебиение, периферические отеки, ночной кашель, ортопноэ, никтурию, боли в правом подреберье.

Одышка и повышенная утомляемость — наиболее частые и первые признаки ХСН. Больной обращает на них внимание, когда обычная, повседневная для него физическая нагрузка вызывает эти клинические проявления (симптомы). По мере прогрессирования ХСН одышку вызывают все меньшие по интенсивности нагрузки.

Возникает одышка в положении лежа: через 2−3 мин после перехода пациента в горизонтальное положение, что заставляет его сесть. Это приносит облегчение, одышка быстро проходит. Поэтому больные вынуждены спать с высоким изголовьем, при большом количестве подушек.

Ортопноэ, как и ночной кашель, — симптомы левожелудочковой ХСН, когда в горизонтальном положении при сохраненной функции правого желудочка кровь в избыточном количестве поступает к сердцу, а пораженный ЛЖ не может полностью осуществить насосную функцию. Это приводит к повышению венозного и капиллярного давления, интерстициальному отеку легких, повышению сопротивления дыхательных путей и развитию одышки.

Периферические отеки на начальных стадиях ХСН появляются в конце дня в области стоп и лодыжек, распространяясь при ее прогрессировании выше — до колен и бедер. У пациентов, находящихся на постельном режиме, отеки чаще возникают в области крестца.

Одно из ранних проявлений ХСН, на которые должна обратить внимание медсестра, — никтурия — мочеиспускание ночью с преобладанием ночного диуреза над дневным.

Из других жалоб больных ХСН следует отметить учащенное сердцебиение при физической нагрузке и ощущение перебоев в работе сердца, а также сухость во рту и боли в правом подреберье.

Владение медсестрой навыками объективного исследования поможет обнаружить у больного следующие симптомы:

• • при осмотре: цианоз, акроцианоз, иктеричностъ склер, набухание шейных вен, учащенное дыхание, а при тяжелой ХСН — дыхание Чейна — Стокса, когда периоды учащенного дыхания сопровождаются периодами его остановки (апноэ), отеки;
• • при перкуссии сердца: увеличение его границ влево и (или) вправо;
• • при аускультации сердца: ритм галопа (трехчленный ритм);
• • при перкуссии легких: укорочение легочного звука или абсолютную тупость (чаще — в нижних отделах легких), что обусловлено задержкой жидкости (интерстициальным отеком или гидротораксом);
• • при аускультации легких: влажные хрипы в легких;
• • при пальпации живота: увеличение печени и наличие жидкости в брюшной полости (асцит).

Медсестра, участвующая в лечебно-диагностическом процессе кардиологического больного, должна иметь навыки исследования набухших шейных вен (рис. 13).

При исследовании набухших шейных вен пациент должен лежать в постели с приподнятым изголовьем (под углом 45^е). Определяют точку максимальной пульсации яремных вен и от угла грудины проводят воображаемую параллельную линию до точки максимальной пульсации. Высота пульсации >4−5 см считается превышающей норму.

Лабораторные и инструментальные исследования:

• • общий и биохимический анализы крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрации электролитов плазмы (К и Na), креатинина, глюкозы, печеночных ферментов), общий анализ мочи, оценка функции щитовидной железы;
• • ЭКГ должна быть выполнена всем пациентам с подозрением на ХСН и обязательно — в 12 отведениях; суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ значительно расширяет диагностические возможности метода при ХСН, особенно при нарушениях ритма и проводимости;

Рис. 13. Исследование набухших вен шеи

• • эхокардиография (ЭхоКГ) показана всем пациентам как надежный неинвазивный метод диагностики заболеваний сердца и крупных сосудов, являющихся причиной развития ХСН; важнейший гемодинамический показатель ЭхоКГ — фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), отражающая сократительную способность сердца. Нормальный уровень ФВЛЖ — >45%. Определение ФВЛЖ дифференцирует пациентов с систолической ХСН (с ФВЛЖ <45%) с теми, у кого систолическая функция сохранна, т. е. с больными с диастолической ХСН, что определяет тактику медикаментозной терапии;
• • рентгенография грудной клетки позволяет выявить характерные признаки ХСН — кардиомегалию и венозный легочный застой; оценка венозного застоя и его динамики в процессе лечения используется для характеристики тяжести заболевания и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, в которых принимает участие и медсестра;
• • тесты с дозированной физической нагрузкой проводят для оценки ФК ХСН, степени риска, а не для диагностики ХСН; у больных с ХСН возможно использование различных вариантов нагрузочного теста: 6-минутной ходьбы, велоэргометрии, тредмила, в том числе с анализом газового состава крови. Самый простой и доступный тест — проба с 6-минутной ходьбой, которую может проводить медсестра. Пациент должен непрерывно идти в течение 6 мин, осуществляя движение между 2 точками, расположенными на известном расстоянии. Пациент может останавливаться в зависимости от своего состояния. Расстояние, пройденное пациентом за 6 мин, хорошо коррелирует с другими показателями работоспособности и ФК ХСН: состояние пациентов, способных за б мин преодолеть от 426 до 550 м, соответствует легкой ХСН, от 150 до 425 м — средней, а тех, кто не способен преодолеть и 150 м, — тяжелой ХСН.

Оценка функции внешнего дыхания проводится для исключения легочной патологии.

Дополнительные методы обследования, которые применяются в крупных специализированных лечебных учреждениях:

• • компьютерную, магнитно-резонансную томографию и радионуклидные исследования сердца используют при недостаточно полной информативности других диагностических методов;
• • катетеризацию и вентрикулографию применяют при решении вопроса о необходимости хирургического лечения у больных с тяжелым поражением сердца и магистральных сосудов как причины прогрессирующего течения ХСН;
• • оценка концентрации ренина, ангиотензина, альдостерона, мозгового и предсердного натрийуретического пептидов в крови, играющих важную роль в патогенезе, прогрессировании и диагностике ХСН, проводится для определения прогноза и выбора тактики лечения.

Анализ жалоб, данных осмотра и лабораторного исследования позволит медсестре определить проблемы больного ХСН, в устранении которых она принимает участие. Чаще всего это проблемы (уже существующие), которые медсестра выявляет и решает после первого контакта с пациентом; одышка (при физической нагрузке и в покое); сердцебиение, отеки; кашель; нарушение сна; отсутствие аппетита; тошнота; запоры; снижение физической активности; трудности в осуществлении физиологических отправлений; риск падения; тревога и страх смерти; дефицит знаний о СН, приемах самопомощи и соблюдении рекомендаций врача и медсестры.

Уже при первом осмотре и в процессе наблюдения за больным медсестра может определить потенциальные проблемы пациента, которые необходимо предотвратить и наметить пути их решения. Наиболее частые из них — это риски нарушения целостности кожных покровов (образование пролежней, тромбозов и тромбоэмболии); риски развития; острых респираторных инфекций и пневмоний, побочных эффектов и передозировки лекарственных средств, кахексии; риски потери социального статуса и поддержки семьи, смены профессии и инвалидизации.

Лечение больных ХСН преследует следующие цели:

• • устранение симптомов ХСН — одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости и задержки жидкости в организме;
• • замедление прогрессирования болезни, защита органов-мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды, мускулатура);
• • улучшение качества жизни;
• • уменьшение частоты госпитализаций;
• • улучшение прогноза (продление жизни).

Пути достижения поставленных целей:

• • соблюдение: диеты; режима физической активности;
• • психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных ХСН;
• • медикаментозная терапия (табл. 18);
• • электрофизиологические методы лечения;
• • хирургические, механические методы лечения;
• • паллиативная помощь.

Успех в достижении целей лечения у больных ХСН возможен при совместной, координированной работе с участием пациента и членов его семьи, врача, медсестры, специалистов по восстановительной медицине, психотерапевта и социального работника.

Таблица 18

Препараты для лечения ХСН.

Примечание. А — воздействие на проявления заболевания, качество жизни и прогноз доказано и сомнений не вызывает; В — эффективность и безопасность препаратов исследованы, потребуется их уточнение; С — влияние на прогноз неизвестно; применение диктуется клиникой.

К компетенции медсестры относятся не только планирование и осуществление ухода с соблюдением всех его этапов, но и информирование больных и их родственников об основных симптомах заболевания и его осложнений, методах профилактики, реабилитации и лечения СН.