Образец заявления об установлении усыновления (удочерения)

Образец

В (наименование суда)

Заявители: (фамилии, имена, отчества),

проживающие: (почтовый индекс и адрес полностью).

Заинтересованные лица: (фамилии, имена, отчества),

проживающие: (почтовый индекс и адрес полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении усыновления (удочерения)

Я, (фамилия, имя, отчество), «_______ «__ 19 г. р., уроженец (место рождения), проживающая по адресу: (почтовый индекс и адрес полностью), и мой супруг (фамилия, имя, отчество), «_______________ «________ 19_ г. р., уроженец (место рождения), проживающий там же, решили усыновить ребенка (фамилия, имя, отчество усыновляемого ребенка), родившегося «___________________________ «_________ 20_ г., уроженца (место

рождения), проживающего (местожительства) (указать, с кем проживает либо в каком учреждении находится).

Брак между мной и (фамилия, имя, отчество супруга) был зарегистрирован «» 20 г. (наименование) органом ЗАГС, запись акта № от «» 20 г.

Мы хотим усыновить ребенка (указать обстоятельства, обосновывающие просьбу усыновителей об установлении усыновления ребенка, и доказательства, подтверждающие эти обстоятельства).

Нас никогда не лишали по суду родительских прав и не ограничивали судом в родительских правах, никогда не отстраняли от обязанностей опекуна (попечителя) за ненадлежащее выполнение возложенных на него законом обязанностей. Судимостей за умышленное преступление против жизни или здоровья граждан мы также не имеем.

Ранее мы (сообщить сведения о ранее усыновленном ребенке (если это было), при этом указать, не принимал ли суд решение в отношении усыновителя об отмене усыновления по его вине).

По состоянию здоровья мы способны осуществлять родительские права.

Мы имеем достаточный доход, чтобы обеспечить ребенку нормальные жизненные условия.

Я работаю (место работы и должность). Заработная плата составляет (размер) руб. в месяц.

Мой супруг работает (место работы и должность). Заработная плата составляет (размер) руб. в месяц.

С супругом мы проживаем в (количество комнат) квартире, общей площадью (размер) кв. м. Жилая площадь составляет (размер) кв. м.

Мы считаем, что сможем обеспечить условия, необходимые для полноценного физического, психического и духовного развития ребенка.

Родители усыновляемого ребенка (сообщить сведения о родителях усыновляемого ребенка: фамилия, имя, отчество, живы или нет, признаны судом безвестно отсутствующими, лишены родительских прав и пр.).

Родители усыновляемого ребенка дали {не дали) письменное согласие на его усыновление.

Усыновляемый ребенок (не) имеет братьев и сестер (если братья и сестры имеются, то сообщить сведения о них).

Для защиты прав и интересов усыновляемого ребенка мы считаем необходимым изменить:

• 1. Фамилию, имя и отчество ребенка, присвоив ему (присваиваемые фамилия, имя и отчество усыновляемого ребенка).
• 2. Дату рождения (при усыновлении ребенка в возрасте догода),

установив дату рождения «_____ «__ 20 г.

3. Место рождения усыновляемого ребенка, указав, что местом рождения ребенка является (указать).

Для обеспечения тайны усыновления необходимо также изменить запись в книге записей рождений, указав в качестве родителей усыновляемого ребенка:

• 1) (фамилия, имя и отчество);
• 2) (фамилия, имя и отчество).

На основании изложенного в соответствии со ст. 125 СК РФ; ст. 269— 274 ГПК РФ.

просим:

• 1. Установить усыновление в отношении (фамилия, имя и отчество усыновляемого ребенка), родившегося «» 20 г., уроженца (место рождения), гражданки (фамилия, имя и отчество), родившейся «» 19 г., уроженки (место рождения), гражданина (фамилия, имя и отчество), родившегося «» 19 г., уроженца (место рождения).
• 2. Изменить:
• 1) фамилию, имя и отчество ребенка, присвоив ему (присваиваемые фамилия, имя и отчество усыновляемого ребенка);
• 2) дату рождения, установив дату рождения «____ «__ 20 г.;
• 3) место рождения усыновляемого ребенка, указав, что местом рождения ребенка является (указать);
• 4) запись в книге записей рождений, указав в качестве родителей усыновляемого ребенка:
  • (фамилия, имя и отчество);
  • (фамилия, имя и отчество).

Приложение:

• 1. Копия свидетельства о заключении брака.
• 2. Медицинское заключение о состоянии здоровья усыновителя (форма 164/У-96).
• 3. Справка с места работы о занимаемой должности и заработной плате либо копия декларации о доходах или иной документ о доходах.
• 4. Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением или право собственности на жилое помещение.
• 5. Акт обследования жилищно-бытовых условий, составленный органом опеки и попечительства.
• 6.

  Заключение

  органа опеки и попечительства об обоснованности и соответствии усыновления интересам усыновляемого.

" «________ 20 г.

Подпись