Договоры в сфере обязательного медицинского страхования

Договоры в сфере ОМС являются организационно-правовой формой, регулирующей отношения участников и субъектов в системе ОМС.

Право застрахованного лица на бесплатное получение медицинской помощи, но ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС^[1].

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Заключается между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией.

Территориальный фонд ОМС обязан перечислить страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевые денежные средства в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов.

В свою очередь страховая медицинская организация обязана оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств. Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление данных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки.

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

• 1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;
• 2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;
• 3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Территориальный фонд ОМС предоставляет страховой медицинской организации средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС в соответствии с нормативом, предусмотренным договором о финансовом обеспечении в размере не менее 1% и не более 2% от суммы средств, поступивших в страховую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Норматив расходов на ведение дела по ОМС устанавливается законом о бюджете территориального фонда ОМС в едином размере для всех страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в субъекте РФ.

Форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации-.

• 1) оформление, переоформление, выдача полиса ОМС;
• 2) ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
• 3) представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
• 4) использование полученных по договору о финансовом обеспечении ОМС средств по целевому назначению;
• 5) возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования;
• 6) заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
• 7) сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами ОМС и участниками ОМС в соответствии с Законом об ОМС;
• 8) информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных иарушеииях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Законом об ОМС;
• 9) представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены ФФОМС;
• 10) осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;
• 11) раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с Законом об ОМС;
• 12) рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством РФ;
• 13) несение в соответствии с законодательством РФ ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных Законом об ОМС условий договора о финансовом обеспечении ОМС;
• 14) возвращение территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении ОМС целевых средств, не использованных по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора;
• 15) выполнение иных предусмотренных Законом об ОМС и договором о финансовом обеспечении ОМС обязанностей.

В договоре о финансовом обеспечении ОМС также должны содержаться положения, предусматривающие следующие права страховой медицинской организации'.

• 1) принятие участия в формировании территориальной программы ОМС и в распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте РФ в соответствии со ст. 36 Закона об ОМС;
• 2) участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;
• 3) из}щение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;
• 4) получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС;
• 5) привлечение экспертов качества медицинской помощи, требования к которым предусмотрены Законом об ОМС;
• 6) осуществление иных предусмотренных Законом об ОМС и договором о финансовом обеспечении ОМС прав.

В договоре о финансовом обеспечении ОМС должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности территориального фонда:

• 1) предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медици некой организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены Законом об ОМС;
• 2) предоставление страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по ОМС, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС;
• 3) предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных Законом об ОМС;
• 4) осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Законом об ОМС и договором о финансовом обеспечении ОМС;
• 5) выполнение иных предусмотренных Законом об ОМС и договором о финансовом обеспечении ОМС обязанностей.

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по ОМС страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

При досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении ОМС по инициативе страховой медицинской организации за три месяца до даты расторжения указанного договора страховая медицинская организация обязана уведомить территориальный фонд и застрахованных лиц о намерении расторгнуть договор о финансовом обеспечении ОМС.

При приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации договор о финансовом обеспечении ОМС считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии либо ее отзыва.

Договор на оказание и оплату медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию. Заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в порядке, установленном Законом об ОМС.

Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Страховая медицинская организация контролирует объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи.

Медицинская организация предоставляет счета (реестры счетов) за оказанную медицинскую помощь, оплата которых в пределах объемов предоставления медицинской помощи осуществляется по установленным тарифам.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:

• 1) получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности;
• 2) проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФФОМС;
• 3) организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС должны содержаться также положения, предусматривающие следующие обязанности медицинской организации:

• 1) предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи, о режиме работы этой организации, видах оказываемой медицинской помощи;
• 2) представление счетов (реестра счетов) за оказанную медицинскую помощь;
• 3) представление отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иной отчетности в порядке, установленном ФФОМС.

Вопросы и задания для самоконтроля

• 1. Какое место в системе права социального обеспечения занимают медицинская помощь и лечение?
• 2. Дайте оценку действующему законодательству о медицинской помощи и лечении.
• 3. Какие виды медицинской помощи установлены законодательством?
• 4. Каков порядок формирования и использования средств ФФОМС?
• 5. Расскажите о субъектах правоотношений в системе ОМС.
• 6. Назовите участников правоотношений в системе ОМС.
• 7. Какие договоры заключаются для оказания медицинской помощи?

• [1] Статья 37 Закона об ОМС.