Анализ нормативных правовых документов по оплате труда медицинских работников

Главной целью внедрения новых систем оплаты труда является улучшение показателей здоровья населения, а также повышение уровня материального обеспечения медицинских работников, создание условий для притока квалифицированных молодых кадров.

Система стимулирования труда должна быть простой, понятной для персонала и применимой на практике.

Важно запомнить!

Механизм стимулирования труда медицинского и административно-хозяйственного вспомогательного персонала является составным элементом системы управления качеством медицинской помощи.

Хотя система оплаты труда должна быть простой, распределение фонда оплаты труда в здравоохранении имеет определенные трудности, что связано с тремя объективными основными особенностями:

• 1) трудности измерения затрат труда медицинского персонала. Вопрос — как измерить?
• 2) каким бы совершенным ни был механизм распределения заработной платы (доходов), все дело — в сумме заработной платы. Вопрос — какова в итоге сумма, которую медицинский работник получает на руки в условиях даже хорошо отработанного и совершенного механизма распределения?
• 3) национальные системы оплаты труда медицинских работников неразрывно связаны со сложившимися системами оплаты медицинских услуг. Вопрос — какова величина заработной платы, заложенная в расчет цены (тарифа) медицинской услуги, в том числе в системе ОМС?

Зарубежный опыт Заработок врача в большинстве стран зависит от трех основных показателей:

• 1) показатель «ожидаемой продолжительности жизни» населения конкретной страны;
• 2) показатель «равноправного финансирования»^[1];
• 3) показатель удовлетворенности населения оказываемой медицинской помощью, т. е. показатель «отзывчивости системы здравоохранения» .

Как уже было отмечено, активные изменения системы оплаты труда медицинских работников начались с 2008 г. с принятием постановления Правительства РФ № 583. Кроме этого, были изданы приказы Минздрава России, которые упростили кадровым службам учреждений здравоохранения введение новой отраслевой системы оплаты труда и переход на эффективный контракт.

Важным этапом на решение вопросов оплаты труда медицинских работников стали указы Президента РФ и распоряжения Правительства РФ, определивших «дорожную карту» решения проблемы до 2018 г., а именно Указ Президента РФ от 07.05.2012 № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики», который:

• • определил «повышение к 2018 г. средней заработной платы врачей до 200 процентов от средней заработной платы в соответствующем регионе» ;
• • поручил разработать, утвердить и применить профессиональные стандарты (в 2015 г. — не менее 800 профессиональных стандартов);
• • определил повышение к 2018 г. средней заработной платы социальных работников, включая социальных работников медицинских организаций, младшего медицинского персонала, среднего медицинского персонала, до 100% от средней заработной платы в соответствующем регионе;
• • поручил создать прозрачный механизм оплаты труда руководителей организаций, финансируемых за счет ассигнований федерального бюджета, установив соотношение средней заработной платы руководителей и работников этих организаций и предусмотрев предоставление руководителями (а также членами их семьи) этих организаций сведений о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера.

В развитие последнего положения принято постановление Правительства РФ от 26.09.2012 № 975 «О внесении изменений в постановление Правительства РФ от 05.08.2008 № 583», в котором, в частности, содержится следующее:

• • «абзац второй пункта 6 изложить в следующей редакции: «Размер должностного оклада руководителя учреждения определяется трудовым договором» «;
• • «в качестве показателя эффективности работы руководителя учреждения… может быть установлен рост средней заработной платы работников учреждения в отчетном году по сравнению с предшествующим годом без учета повышения размера заработной платы в соответствии с решениями Правительства РФ» .

Предельный уровень соотношения «руководитель: работники учреждения» был установлен как «1: 8». Эффективному руководителю учреждения вменяется в обязанность изыскивать источники наполнения фонда оплаты труда своего учреждения. Такими источниками могут выступать:

• • фонд экономии оплаты труда в результате оптимизации штатного расписания. При этом коэффициент совместительства не должен превышать 1,5 ставки, а соотношение врачей и среднего медицинского персонала должно быть обеспечено как 1: З^[2];
• • доходы от платных медицинских услуг,
• • арендная плата арендаторов помещений БУЗ;
• • софинансирование из областных бюджетов профессиональной переподготовки медицинских кадров;
• • переход на эффективный контракт, ставящий в зависимость размер оплаты труда от результативности работы;
• • оптимизация расходов на административно-управленческий и вспомогательный персонал с учетом предельной доли расходов на оплату их труда в фонде оплаты труда учреждения — не более 40%^[3].

Далее последовало распоряжение Правительства РФ от 26.11.2012 № 2190-р «Об утверждении Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012—2018 годы» (далее — распоряжение Правительства РФ № 2190-р)^[4].

В соответствии с данным распоряжением Правительства РФ достижение целей Программы осуществляется в три этапа:

I этап (2012;2013 гг.):

• введение прозрачного механизма оплаты труда руководителей учреждений;

II этап (2014—2015 гг.):

• • увязка оплаты труда с повышением качества;
• • введение эффективного контракта;
• • разработка профессиональных стандартов;

III этап (2016;2018 гг):

• достижение целевых значений соотношения средней заработной платы медицинских работников и средней заработной платы в субъектах РФ.

Вопросы практики Системы оплаты труда руководителей государственных и муниципальных учреждений, их заместителей и главных бухгалтеров реализуются в соответствии с типовой формой трудового договора, утвержденной постановлением Правительства РФ от 12.04.2013 г. № 329 «О типовой форме трудового договора с руководителем государственного (муниципального) учреждения» .

В настоящее время в целях сохранения кадрового потенциала, повышения престижности и привлекательности работы в учреждениях рекомендуется совершенствование порядка установления размеров должностных окладов работников путем перераспределения средств в структуре заработной платы на значительное увеличение должностных окладов.

Одним из последних по времени нормативных документов является приказ Минздрава России от 28.06.2013 № 421 «Об утверждении Методических рекомендаций по разработке органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников» (далее — приказ Минздрава России № 421). В этом документе, в частности, были определены показатели эффективности для руководителей учреждений здравоохранения: выполнение организацией государственного задания (заказа), особенности финансово-экономической деятельности и работы с кадрами.

Показателями эффективности для работников выступают два основных элемента:

• 1) удовлетворенность граждан качеством оказания медицинской помощи и отсутствие обоснованных жалоб;
• 2) соблюдение трудовой дисциплины и кодексов профессиональной этики.

Системы оплаты труда устанавливаются не только законами, нормативными правовыми актами, но и коллективными договорами, соглашениями, локальными нормативными актами этих организаций. Именно поэтому такое значение имеет Положение об оплате труда, самостоятельно разрабатываемое в муниципальном (государственном) учреждении здравоохранения и утверждаемое главным врачом.

В соответствии с постановлением Правительства РФ № 583 при определении величины заработной платы учитываются:

• • размер должностного оклада работника;
• • повышающие коэффициенты;
• • выплаты компенсационного и стимулирующего характера.

В настоящее время все вышеперечисленные компоненты являются обязательными для включения в трудовой договор.

К выплатам стимулирующего характера относятся:

• 1) выплаты за интенсивность и высокие результаты работы.
• • надбавка за перевыполнение отраслевых норм нагрузки;
• • надбавка за участие в федеральных и отраслевых программах и т. д.;
• 2) выплаты за качество выполняемых работ.
• • надбавка за качественное выполнение отраслевых стандартов и соблюдение протоколов ведения больных;
• • надбавка за применение в практической работе новых медицинских технологий;
• • надбавка за оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи и т. д.;
• 3) выплаты за стаж непрерывной работы, выслугу лет:
  • • надбавка за стаж непрерывной работы в учреждениях здравоохранения,
  • • надбавка за выслугу лет в данном учреждении;
• 4) премиальные выплаты по итогам работы.

Вопросы практики Распределение стимулирующих выплат по критериям качества рекомендуется производить комиссией, утвержденной приказом по учреждению.

^[5].

• • первый уровень — структурное подразделение. Формируется из трех человек: заведующий отделением, старшая медицинская сестра, председатель первичной профсоюзной организации. Основная функция — оценка выполнения показателей эффективности;
• • второй уровень — центральная комиссия организации. Формируется из пяти и более человек: руководитель (или его заместитель), экономист, бухгалтер, специалист отдела кадров, председатель профкома и др. Основная функция — распределение средств к премированию.

Механизмы распределения стимулирующих выплат могут быть разными, в частности на основе балльной оценки.

Для расчета стоимости балла может применяться пропорция 3:2:1 = врачи: средний: младший медицинский персонал.

Количество физических лиц в разрезе врачи / средний / младший персонал умножается на соответствующий коэффициент указанной пропорции (3, 2, 1).

Пример

1. Врачи (коэффициент 3).

Число по врачам с применением повышающего коэффициента определяется:

• • 32 физ. лица • 3 = 96;
• • максимальное количество баллов на одного сотрудника = 10:
• • тогда, 96 • 10 баллов = 960 баллов.
• 2. Средний медицинский персонал (коэффициент 2):
  • • 57 физ. лиц -2 = 114;
  • • максимальное количество баллов на одного сотрудника = 10:
  • • тогда, 114 — 10 = 1140 баллов.
• 3. Младший медицинский персонал (коэффициент 1):
  • • 36 физ. лиц • 1 = 360:
  • • максимальное количество баллов на одного сотрудника = 10:
  • • тогда, 36 • 10 = 360 баллов.

Итого: 2460 баллов. Таким образом, если по критериям качества распределяется, например, 200 000 руб., тогда стоимость одного балла составит 81 руб. 30 коп.

К показателям и критериям оценки эффективности деятельности АПУ и его руководителя¹ относятся следующие (табл. 14.3).

Таблица 143

Показатели и критерии оценки эффективности деятельности АПУ и его руководителя.

№. п/п.	Показатель.	Критерий.	Оценка. (балл).	Перио дичность.
	Выполнение государственного заказа.	100%.	+3.	Ежеквартально.
		От 95 до 99%.	+ 1.
		От 90 до 94%.
	Доля посещений с профилактической целью от общего числа посещений.	31% и более.	+2.	Ежеквар; тально.
		От 25 до 30%.	+ 1.
		Менее 25%.

¹ Приложение к приказу Минздрава России № 421.

Окончание табл. 14.3

№. п/п.	Показатель.	Критерий.	Оценка. (баал).	Перио дичность.
	Запущенность онкологических заболеваний.	Менее 30%.	+ 1.	Ежеквар; тально.
		30% и более.
	Обоснованные жалобы.	Отсутствие.	+ 1.	Ежеквар; тально.
		Одна и более жалоб.
	Удовлетворенность качеством оказанной медицинской помощи.	50% и более опрошенных.	+ 1.	Ежеквар; тально.
		Менее 50%.
G.	Выполнение планов по достижению соотношений заработной платы по всем категориям медицинских работников со средней заработной платой в субъекте.	110% и более.	+2.	Ежеквар; тально.
		От 100 до 110%.	+ 1.
		Менее 100%.	— 1.
	Укомплектованность врачебным персоналом, % от штатной численности.	70% и более.	+ 1.	Ежеквар; тально.
		Менее 70%.
	Укомплектованность средним медицинским персоналом, % от штатной численности.	70% и более.	+ 1.	Ежеквар; тально.
		Менее 70%.

Наибольшие трудности в медицине имеет измерение качества работы медицинского персонала. Ориентиром для решения этой задачи могут служить п. 20 22 приказа Минздрава России от 31.10.2013 № 810а «Об организации работы по формированию независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения», в котором рекомендуется использовать следующие показатели качества работы медицинских организаций:

• • открытость и доступность информации о медицинской организации;
• • комфортность условий и доступность получения медицинских услуг;
• • время ожидания в очереди при получении медицинских услуг;
• • доброжелательность, вежливость и компетентность работников медицинской организации;
• • удовлетворенность качеством обслуживания в медицинской организации.

Все эти положения в том или ином виде должны найти отражение в трудовом договоре с работником медицинского учреждения¹, который содержит типовые разделы, список которых приведен ниже.

• 1. Общие положения.
• 2. Права и обязанности работника.
• 1 Приложение 3 «Примерная форма трудового договора с работником государственного
• (муниципального) учреждения» к распоряжению Правительства РФ № 2190-р.
• 3. Права и обязанности работодателя.
• 4. Оплата труда.
• 5. Рабочее время и время отдыха.
• 6. Социальное страхование и меры социальной поддержки работника, предусмотренные законодательством, отраслевым соглашением, коллективным договором, настоящим трудовым договором.
• 7. Иные условия трудового договора.
• 8. Ответственность сторон трудового договора.
• 9. Изменение и прекращение трудового договора.
• 10. Заключительные положения.

Вопросы практики Раздел «Оплата труда» содержит следующие основные пункты:

• 1) за выполнение трудовых обязанностей, предусмотренных настоящим трудовым договором, работнику устанавливается заработная плата в размере:
  • а) должностной оклад, ставка заработной платы … руб. в мес.;
  • б) работнику производятся выплаты компенсационного характера (табл. 14.4: наименование выплаты; размер выплаты; фактор, обусловливающий получение выплаты);
  • в) работнику производятся выплаты стимулирующего характера: (табл. 14.5: наименование выплаты; условия получения выплаты; показатели и критерии оценки эффективности деятельности; периодичность; размер выплаты).

Таблица 14.4

Выплаты компенсационного характера.

наименование выплаты.	Размер выплаты.	Фактор, обусловливающий получение выплаты.
Надбавка за стаж работы со сведениями, составляющими государственную тайну.
Выплата за вредные условия труда.
Доплата за исполнение обязанностей временно отсутствующего работника.
Доплата за совмещение должностей, профессий.
Доплата за увеличение объема работ и др.

Таблица 14.5

Выплаты стимулирующего характера.

наименование выплаты.	Условия полу чения выплаты.	Показатели и критерии оценки эффективности деятельности.	Пери одич ность.	Размер выплаты.
За стаж непрерывной работы, в том числе: • от 5 до 10 лет; • от 10 лет и выше

Окончание табл. 14.5

Наименование выплаты.	Условия полу чения выплаты.	Показатели и критерии оценки эффективности деятельности.	Пери одич ность.	Размер выплаты.
За интенсивность и высокие результаты работы.
За качество выполняемых работ.
по должности за работу со сведениями, составляющими государственную тайну.
повышающий коэффициент к окладу по структурному подразделению и др.

• [1] Важное замечание: по определению ВОЗ, справедливой по финансовому распределению может считаться та система здравоохранения, в которой доля общих расходов, рассчитанных на семью, на медицинские услуга является одинаковой для всех домашних хозяйств независимо от их доходов, состояния здоровья или количества обращений за медицинской помощью.
• [2] Программа «Кадровое обеспечение системы здравоохранения субъекта РФ на 2013—2017 годы» Минздрава России.
• [3] Распоряжение Правительства РФ № 2190-р.
• [4] В развитие двух указов: Указа Президента РФ от 07.05.2012 № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» и Указа Президента РФ от 01.06.2012 № 761 «О национальной стратегии действий в интересах детей» .
• [5] См. подробнее: Приложение к приказу Минздрава России № 421.

  Комиссия может быть двухуровневой: