Судебно-медицинская экспертиза живых лиц. 
Определение степени тяжести вреда здоровью

Основные понятия

Определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека — наиболее часто решаемая задача при проведении судебно-медицинской экспертизы пострадавших.

Порядок и содержание судебно-медицинской экспертизы по установлению степени тяжести причиненного вреда здоровью человека определяются согласно постановлению Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» и приказу Минздравсоцразвития России от 24 апреля 2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» .

Медицинские критерии являются медицинской характеристикой квалифицирующих признаков, которые используются для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при производстве судебно-медицинской экспертизы в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве на основании определения суда, постановления судьи, лица, производящего дознание, следователя.

Медицинские критерии используются для оценки повреждений, обнаруженных при судебно-медицинском обследовании живого лица, исследовании трупа и его частей, а также при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дела и медицинским документам.

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется врачом — судебно-медицинским экспертом медицинского учреждения либо индивидуальным предпринимателем, обладающим специальными знаниями и имеющим лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по судебно-медицинской экспертизе, а при его отсутствии — врачом иной специальности (экспертом), привлеченным для производства экспертизы, в порядке, установленном законодательством РФ, и в соответствии с упомянутыми Правилами и Медицинскими критериями.

Медицинские критерии квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью

А. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью являются:

I. Вред здоровью опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни:

• 1) травма черепа и головного мозга:
  • — рана головы, проникающая в полость черепа, в том числе без повреждения головного мозга;
  • — перелом свода и (или) основания черепа;
  • — тяжелая черепно-мозговая травма (внутричерепная травма) в различных клинических проявлениях;
• 2) травма позвоночника и спинного мозга:
  • — перелом шейного отдела позвоночника, в том числе без нарушения функции спинного мозга;
  • — вывих одного или нескольких шейных позвонков;
  • — перелом (вывих) грудного отдела позвоночника с нарушением функции спинного мозга;
  • — перелом (вывих) пояснично-крестцового отдела позвоночника,
  • — осложненные переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца;
  • — ушиб шейного отдела спинного мозга, или ушиб грудного отдела спинного мозга, или ушиб поясничного отдела спинного мозга с нарушением функции спинного мозга;
  • — рана, проникающая в позвоночный канал;
  • — открытое или закрытое повреждение спинного мозга: полный или неполный перерыв спинного мозга либо размозжение спинного мозга;
• 3) травма органов шеи: рана шеи, проникающая в просвет глотки или гортани, или шейного отдела трахеи, или шейного отдела пищевода; ранение щитовидной железы; перелом хрящей гортани;
• 4) травма грудной клетки: рана грудной клетки, проникающая в плевральную полость или в полость перикарда, или в клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов; закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов грудной полости; множественные осложненные однолибо двусторонние переломы ребер;
• 5) травма живота:
  • — рана живота, проникающая в брюшную полость, в том числе без повреждения внутренних органов;
  • — закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов брюшной полости;
  • — проникающее ранение органов забрюшинного пространства (почек, мочеточников, надпочечников, поджелудочной железы);
• 6) повреждение тазовых органов (мочевого пузыря, матки, предстательной железы, мочеиспускательного канала и др.);
• 7) повреждение крупных кровеносных сосудов: аорты или сонной артерии (общей, наружной, внутренней), или подключичной, или подмышечной, или плечевой, или подвздошной (общей, наружной, внутрен-

ней), или бедренной, или подколенной артерий и (или) сопровождающих их магистральных вен;

• 8) тупая травма рефлексогенных зон: области гортани, боковых поверхностей шеи, области солнечного сплетения, области наружных половых органов при наличии клинических и морфологических данных',
• 9) ожоги (термические или химические, или электрические, или лучевые):
  • — III-IV степени, превышающие 10% поверхности тела;
  • — III степени, превышающие 15% поверхности тела;
  • — II степени, превышающие 20% поверхности тела;
  • — ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся развитием ожоговой болезни;
  • — ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели;
• 10) отморожения:
  • — III-IV степени с площадью поражения, превышающей 10% поверхности тела;
  • — III степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела;
  • — II степени с площадью поражения, превышающей 20% поверхности тела;
• 11) лучевые поражения, проявляющиеся острой лучевой болезнью (тяжелой и крайне тяжелой степени).

II. Вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния (далее — УЖС), т. е. вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью. К УЖС относятся:

• 1) шок тяжелой (III-IV) степени;
• 2) кома II-III степени любого происхождения;
• 3) массивная (острая или обильная) кровопотеря;
• 4) острая сердечная и (или) сосудистая недостаточность тяжелой степени, или тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;
• 5) острая почечная, или острая печеночная, или острая надпочечниковая недостаточность тяжелой степени, или острый панкреонекроз (т.е. омертвение ткани поджелудочной железы);
• 6) острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;
• 7) гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона;
• 8) расстройство регионального и (или) органного кровообращения;
• 9) острое отравление, вызвавшее перечисленные выше (см. п. 1−8) УЖС;
• 10) различные виды механической асфиксии; последствия общего воздействия высокой или низкой температуры (тепловой удар, солнечный удар, общее перегревание, переохлаждение организма); последствия воздействия высокого или низкого атмосферного давления (баротравма, кессонная болезнь); последствия воздействия технического или атмосферного электричества (электротравма); последствия других форм неблагоприятного воздействия (обезвоживание, истощение, перенапряжение организма), вызвавшие перечисленные выше УЖС.

III. Вред здоровью, не опасный для жизни, но отнесенный к тяжкому вреду здоровья:

• 1) потеря зрения, речи, слуха;
• 2) потеря какого-либо органа или утрата органом его функций:
  • — потеря руки или ноги, т. е. отделение их от туловища или стойкая утрата ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их функции); потеря кисти или стопы приравнивается к потере руки или ноги',
  • — потеря производительной способности, выражающаяся у мужчин в способности к совокуплению или оплодотворению, у женщин — в способности к совокуплению или зачатию, или вынашиванию, или деторождению;
  • — потеря одного яичка;
• 3) прерывание беременности в любом сроке;
• 4) психическое расстройство, возникновение которого должно находиться в причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью, т. е. быть его последствием;
• 5) заболевание наркоманией либо токсикоманией;
• 6) неизгладимое обезображивание лица;
• 7) полная утрата профессиональной трудоспособности.

Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется в соответствии с Правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных постановлением Правительства РФ от 16 октября 2000 г. № 789.

IV. К тяжкому вреду здоровья, вызвавшему значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть (т.е. стойкая утрата общей трудоспособности свыше 30%), независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи, относят следующие повреждения:

• — открытые или закрытые переломы длинных трубчатых костей (плечевой, бедренной, большеберцовой) и их суставов;
• — открытый или закрытый перелом-вывих костей предплечья (локтевой, лучевой) и их суставов;
• — открытый или закрытый перелом вертлужной впадины со смещением;
• — компрессионный перелом двух и более смежных позвонков грудного или поясничного отдела позвоночника без нарушения функции спинного мозга и тазовых органов;
• — открытый вывих плеча или предплечья, или кисти, или бедра, или голени, или стопы с разрывом связочного аппарата и капсулы сустава.

Стойкая утрата общей трудоспособности в иных случаях определяется в процентах, кратных пяти, в соответствии с Таблицей процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, прилагаемой к данным Медицинским критериям.

Б. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении средней тяжести вреда здоровью являются:

• 1) временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня - длительное расстройство здоровья);
• 2) значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть — стойкая утрата общей трудоспособности от 10 до 30% включительно.

В. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении легкого вреда здоровью являются:

• 1) временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью до трех недель от момента причинения травмы (до 21 дня включительно - кратковременное расстройство здоровья);
• 2) незначительная стойкая утрата общей трудоспособности — стойкая утрата общей трудоспособности менее 10% (т.е. 5%).

Поверхностные повреждения, в том числе ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека. Представляется, что поверхностная рана — это повреждение, не требующее первичной хирургической обработки.

Медико-правовые критерии определения степени тяжести вреда здоровью представлены в таблице.

Таблица

Медико-правовые критерии определения степени тяжести вреда здоровью

Для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно наличия одного медицинского критерия.

При наличии нескольких медицинских критериев тяжесть вреда, причиненного здоровью человека, определяется по тому критерию, который соответствует большей степени тяжести вреда.

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при наличии нескольких повреждений, возникших от неоднократных травмирующих воздействий (в том числе при оказании медицинской помощи), определяется отдельно в отношении каждого такого воздействия.

В случае если множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, производится по их совокупности.

При наличии повреждений разной давности определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека каждым из них, производится отдельно.

Возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер.

Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Расстройство здоровья состоит во временном нарушении функций органов и (или) систем органов, непосредственно связанном с повреждением, заболеванием, патологическим состоянием, обусловившим временную нетрудоспособность.

Продолжительность нарушения функций органов и (или) систем органов (временной нетрудоспособности) устанавливается в днях исходя из объективных медицинских данных, поскольку длительность лечения может не совпадать с продолжительностью ограничения функций органов и (или) систем органов человека. Проведенное лечение не исключает наличия у живого лица посттравматического ограничения функций органов и (или) систем органов.

Утрата общей трудоспособности при неблагоприятном трудовом и клиническом прогнозах, либо при определившемся исходе независимо от сроков ограничения трудоспособности, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней (стойкой утрате общей трудоспособности). Данная позиция предусмотрена для судебно-медицинского эксперта, так как критерий длительности расстройства здоровья в 120 дней законом не предусмотрен.

Стойкая утрата общей трудоспособности заключается в необратимой утрате функций в виде ограничения жизнедеятельности (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к самообслуживанию) и трудоспособности человека независимо от его квалификации и профессии (специальности) (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к действию, направленному на получение социально значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги).

У детей трудовой прогноз в части возможности в будущем стойкой утраты общей (профессиональной) трудоспособности определяют так же, как у взрослых, в соответствии с Медицинскими критериями.

В случае возникновения необходимости в специальном медицинском обследовании живого лица проводится комиссионная судебно-медицинская экспертиза с участием врачей — специалистов тех медицинских учреждений, в которых есть условия, необходимые для ее проведения.

При производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный.

Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и другими причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не определяется, если:

• — в процессе медицинского обследования живого лица, изучения материалов дела и медицинских документов определить сущность вреда здоровью не представляется возможным;
• — на момент медицинского обследования живого лица не ясен исход вреда здоровью, не опасного для жизни человека;
• — живое лицо, в отношении которого назначена судебно-медицинская экспертиза, не явилось и не может быть доставлено на судебно-медицинскую экспертизу либо живое лицо отказывается от медицинского обследования;
• — медицинские документы отсутствуют либо в них нет достаточных сведений, в том числе результатов инструментальных и лабораторных методов исследований, без которых судить о характере и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, невозможно.

Квалифицирующие признаки вреда здоровью должны устанавливаться только на основе объективных данных, отраженных в медицинских документах или полученных в ходе непосредственного обследования конкретного пострадавшего судебно-медицинским экспертом. Если таких объективных сведений нет, эксперт указывает на это в своем заключении.

Эксперт всегда должен определять тяжесть вреда, причиненного здоровью конкретного человека (подэкспертного). Не допускается оценка тяжести вреда здоровью по аналогии, исходя из обычных последствий у большинства пострадавших, опираясь на средние статистические показатели и т. п.

Доказательство — это логический прием, обосновывающий достоверность какого-либо суждения с помощью других суждений, истинность которых установлена. Способ доказательства — выявление логической связи между тезисом и аргументами. В его основе должен лежать принцип «так было», а не «так бывает», поскольку задача судебного медика — дать экспертную оценку конкретного, а не существующего вообще, усредненного повреждения (например, перелома и т. п.).

При исследовании трупа степень тяжести вреда здоровью оценить сложно, поскольку нередко к моменту смерти исход и последствия травмы нельзя выяснить, например смерть наступила до того, как определился исход повреждения (о невозможности установления тяжести вреда здоровью эксперт сообщает в своем заключении). В ряде же случаев тяжесть вреда здоровью все же может быть установлена. Так, о тяжком вреде здоровью можно говорить:

• — если повреждение само стало причиной смерти или через свои осложнения закономерно привело к смертельному исходу;
• — если повреждение имеет хотя бы один из признаков опасного для жизни вреда здоровью, выявленный при исследовании трупа или зафиксированный в медицинских документах;
• — если есть анатомические признаки потери зрения, речи, слуха, конечности, производительной способности или в медицинских документах существуют записи об объективных признаках утраты хотя бы одной из этих функций, включая утрату функции конечностей.

Вред здоровью средней тяжести (при отсутствии перечисленных признаков тяжкого вреда здоровью) определяют:

• — если смерть при незаконченном лечении травмы наступила более чем через 21 день после получения повреждения;
• — если существуют обнаруженные при исследовании трупа или в медицинских документах объективные признаки значительной стойкой утраты трудоспособности (менее одной трети).

Легкий вред здоровью (при отсутствии приведенных признаков тяжкого или средней тяжести вреда здоровью) фиксируют:

• — если заживление повреждений или выздоровление после травмы наступило в сроки, не превышающие 21 день;
• — если обнаружены объективные признаки незначительной стойкой утраты трудоспособности.