Диагностика ВИЧ-индуцированных неврологических расстройств в диспансерных условиях

Актуальность исследования.

Ежегодно по данным программы UNAIDS в мире отмечается рост числа заболеваний ВИЧ-инфекцией. В Российской Федерации за период 1987 — 2002 гг. выявлено 220 ООО первичных случаев ВИЧ-инфекции, тогда как в Санкт-Петербурге зарегистрировано более 23 тыс. пациентов инфицированных ВИЧ, что определяет большую актуальность проблемы в целом (Давыдова А.А., Виноградова Е. Н., Мебель Б. Д., 2003).

Клинические проявления ВИЧ-инфекции характеризуются вовлечением в патологический процесс многих органов и систем, в том числе и нервной. Поражение ее встречается у 80 — 90% больных (Рахманова А.Г., 2000). Неврологическая патология при ВИЧ-инфекции имеет чрезвычайно важное значение, достигая степени самостоятельной проблемы — нейро-СПИД. Высокая частота неврологических проявлений при ВИЧ-инфекции, а также трудности ранней и дифференциальной диагностики делают проблему СПИДа весьма актуальной и приоритетной для мировой клинической медицины и неврологии в частности (Михайленко А. А., Осетров Б. А., Головкин В. И., 1993; Лобзин Ю. В., Жданов К. В., 1996; Dal Pan, McArihur, 1996; Bartlett, 1999).

Поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции стоит на втором месте по значимости после иммунной. Это связано с множеством патогенетических механизмов поражения как центральной, так и периферической нервной системы (Покровский В.В. и др., 2000; Fauci, 1996; Но, 1997).

В последнее время был достигнут значительный прогресс в области фундаментальных и клинических исследований ВИЧ инфекции, серьезную эффективность по данным клиницистов продемонстрировала высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ). Однако к настоящему времени остается нерешенным вопрос о влиянии ВААРТ на центральную и периферическую нервную систему пациентов (Михайленко А.А., 1997; Moore, Wong, Keruly, etal., 2000).

С 1996 года Россия перешла в стадию концентрирования эпидемии ВИЧ-инфекции, когда вирус попал в среду лиц, использующих внутривенное введение наркотиков. Проблема повышения эффективности современных средств и методов диагностики неврологических нарушений у лиц, использующих внутривенное введение наркотиков и имеющих ВИЧ-инфекцию, может решаться только в процессе наблюдения за данным контингентом больных, особенно в условиях их диспансеризации (Рахманова А.Г., 2000).

Правильная организация диспансеризации пациентов с ВИЧ-инфекцией имеет не только большое значение для продления их трудоспособности и улучшения качества жизни, но также должна вести к снижению общих затрат здравоохранения на лечение этих пациентов (Покровский В.В., Юрин О. Г., Беляева В. В. и др., 2002).

Цель исследования: разработать алгоритм ранней диагностики неврологических нарушений у пациентов с ВИЧ-инфекцией в диспансерных условиях для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни.

Задачи исследования:

1. Определить характер и динамику основных неврологических синдромов и заболеваний у пациентов с ВИЧ-инфекцией на различных стадиях заболевания;

2. Исследовать эффективность антиретровирусной терапии на основании динамики неврологических проявлений;

3. Оценить влияние опийной наркомании на неврологический статус ВИЧ-инфицированных лиц;

4. Разработать алгоритм ранней диагностики неврологических нарушений у пациентов больных ВИЧ-инфекцией при диспансерном наблюдении.

Научная новизна исследования.

Выявлены особенности поражения центральной и периферической нервной системы у пациентов с естественным течением ВИЧ-инфекции, пациентов, получающих антиретровирусную терапию и наркопотребителей с ВИЧ-инфекцией при различных стадиях ВИЧ-инфекции.

Определена зависимость между уровнем CD-4 лимфоцитов в периферической крови больных с ВИЧ-инфекцией и тяжестью поражения центральной и периферической нервной системы.

Изучены особенности влияния антиретровирусной терапии (АРВТ) на течение неврологических осложнений при ВИЧ-инфекции.

Установлено патологическое действие наркотических препаратов (опиатной группы) на центральную и периферическую нервную систему пациентов с ВИЧ-инфекцией, способствующее раннему прогрессирова-нию основного заболевания.

Изучены специфические изменения в цереброспинальной жидкости в зависимости от формы оппортунистических заболеваний.

Впервые разработан алгоритм ранней диагностики неврологических нарушений у больных с различными стадиями ВИЧ-инфекции, включающий комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование.

Научно-практическая значимость работы.

Предложенный практическому здравоохранению алгоритм диагностики позволяет своевременно выявлять неврологические нарушения и назначать антиретровирусную терапию (АРВТ).

Установлено, что применение антиретровирусной терапии оказывает выраженный эффект и способствует морфо-функционалыюму восстановлению центральной и периферической нервной системы и отдаляет сроки начала прогрессирования заболевания.

Изучено влияние опиатных наркотических препаратов на центральную и периферическую нервную систему и установлено более раннее прогрессирование ВИЧ-инфекции с развитием тяжелых неврологических нарушений.

По результатам комплексного клинико-неврологического, лабора-торно-инструментального обследования разработана тактика проведения специальных методов исследования неврологических изменений у пациентов с ВИЧ-инфекцией в условиях диспансера.

Личный вклад автора в нроведснное исследование.

Автором осуществлялся клинико-лабораторный и инструментальный мониторинг 339 больных при разных стадиях ВИЧ-инфекции с продолжительностью наблюдения на протяжении от 2 до 14 лет. Проводился анализ первичной документации и амбулаторных карт пациентов. Результаты обследования заносились в компьютерную базу и анализировались с использованием пакета прикладных программ Microsoft Exel 2000, StatSoft Statis-tica v 6.0. Автором отрабатывалась модель комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования пациентов с ВИЧ-инфекцией в соответствии с картой диспансерного наблюдения, утвержденной приказом МЗ и медицинской промышленности РФ № 170 от 16.08.1994. Разработан алгоритм ранней диагностики неврологических нарушений на разных стадиях ВИЧ-инфекции у пациентов с естественным течением ВИЧ-инфекции, пациентов принимающих антиретровирусную терапию, наркопотребителей с ВИЧ-инфекцией и их корреляции с иммунологическими показателями (CD-4 лимфоцитами в периферической крови). Определены показания для проведения инструментальных методов обследования (ЭЭГ, КТ, МРТ, ЭНМГ). Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет более 90%.

Апробация работы проведена на 1-ой Международной конференции по ВИЧ-инфекции (Санкт-Петербург, 1994), Региональной СевероЗападной конференции по проблемам ВИЧ-инфекции (Санкт-Петербург, 1995), VII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (Санкт-Петербург, 1997), научно-практической конференции «Актуальной вопросы ВИЧ-инфекции» (Санкт-Петербург, 1997), 3rd International conference on home and communiti ccare for persons living with HIV/AIDS/ (Amssterdam, 1997), 8th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (Lausanne, Switzerland, 1997), V Российском съезде врачей инфекционистов (Санкт-Петербург, 1998), научно-практической конференции «Актуальные инфекции XXI века» (Санкт-Петербург, 2002).

Реализация результатов исследования.

Рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе диссертационного исследования данных, используются в научной работе, клинической практике ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (г. Санкт-Петербург), в лекциях и практических занятиях на кафедрах инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД и невропатологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ», в городской инфекционной больнице № 30 им. С. П. Боткина, в практических учреждениях здравоохранения г. Санкт-Петербурга.

Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования, 3 глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 2 рисунка и 32 таблицы.

Список литературы

состоит из 237 источников, из них 46 отечественных и 191 иностранных.

ВЫВОДЫ.

1. В результате комплексных исследований периферической нервной системы на различных стадиях ВИЧ-инфекции установлено, что при начальной стадии отсутствуют характерные виды поражения. В стадии вторичных заболеваний (IIIA — ШБ) увеличивается частота миозитов (18,5%), радикулоганглионитов (17,1%) и мононевропатий черепных и спинальных нервов (14,3% и 18,5%). Для стадии IIIB, включающей больных СПИДом, характерны полиневропатии (34,6%).

2. Поражения центральной нервной системы при ПБ, IIB, IIIA и ШБ стадиях ВИЧ-инфекции характеризуются сочетанной энцефалопатией (в среднем 42,3%), переходя в ВИЧ-деменцию на стадии СПИДа (38,4%). У больных СПИДом (IIIB) выявлялись энцефалиты и менингоэнцефалиты различной этиологии (69,2%).

3. Установлена зависимость между уровнем CD-4 лимфоцитов и неврологическими синдромами. Поражения периферической нервной системы отмечаются у всех пациентов при содержании 0,2 — 0,29×109/л и менее 0,2×109/л CD-4 лимфоцитов. Наиболее выраженные изменения центральной нервной системы наблюдаются у всех больных при содержании менее 0,2×109/л CD-4 лимфоцитов.

4. Показано, что у пациентов с ША, ШБ и IIIB стадиями ВИЧ-инфекции, принимающих АРВТ, отсутствуют синдромы поражения центральной и периферической нервной системы, характерные для естественного течения ВИЧ-инфекции. Сочетанная энцефалопатия на фоне АРВТ регистрируется в среднем на 31,6% реже.

5. У накопотребителей с ВИЧ-инфекций выявлялась множественная неврологическая патология, характеризующаяся увеличением количества мононевропатий спинальных нервов, множественных мононевропатий, полиневропатий, радикулоганглионитов, миозитов, бактериальных менинго-энцефалитов и сочетанной эцефалопатии в среднем на 28,3 */о чаще, чем у пациентов с естественным течением ВИЧ-инфекции.

6. Применение разработанного алгоритма ранней диагностики неврологических проявлений у пациентов с ВИЧ-инфекцией в диспансерных условиях позволяет своевременно и объективно оценивать состояние нервной системы больных для определения тактики патогенетического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для прогнозирования характера поражения центральной и периферической нервной системы у пациентов с ВИЧ-инфекцией, необходимо учитывать динамику иммунологических показателей периферической крови (содержание CD-4 лимфоцитов).

2. Алгоритм ранней диагностики неврологических проявлений у пациентов с ВИЧ-инфекцией в диспансерных условиях рекомендуется для определения тактики ведения больных ВИЧ-инфекцией с сопутствующей патологией.

3. При диспансеризации больных с ВИЧ-инфекцией и выявленных у них неврологических нарушений предлагается проводить дифференцированные электро-физиологические (ЭЭГ, ЭНМГ) и лучевые (КТ, МРТ) методы диагностики для выявления органических изменений со стороны центральной и периферической нервной системы, обусловленных сопутствующей патологией, а также, для определения динамики прогрессирования ВИЧ-энцефалопатии.

4. При выявлении у пациентов менингеальных симптомов рекомендуется комплексное лабораторное обследование цереброспинальной жидкости, включающее биохимические, бактериологические, микологические и молекулярно-биологические методы исследования (ПЦР) для диагностики вторичных и оппортунистических заболеваний.

5. Учитывая, что группой риска по раннему развитию генерализованных неврологических нарушений являются пациенты, употребляющие наркотики (опиаты), целесообразно использовать объединенный подход к лечению ВИЧ и наркомании, с привлечением к активному диспансерному наблюдению наркологов и психологов.

6. Выявление различных по этиологии заболеваний и неврологических синдромов и симптомов требует этиотропной терапии в сочетании с антиретровирусной терапией, что повышает эффективность лечения.