Страховой случай как основание выплаты страхового обеспечения

Основанием выплаты страхового обеспечения по страхованию на случай болезни является страховой случай, т. е. наступление временной нетрудоспособности.

Временная нетрудоспособность — неспособность застрахованного лица выполнять работу, предусмотренную трудовым договором, или осуществлять основную профессиональную (экономическую) деятельность (для самозанятого населения) в связи с временным нарушением здоровья или иными причинами, указанными в законодательстве.

Временная нетрудоспособность как страховой случай представляет собой реализацию страхового риска, порождающую обязанность страховщика, а в отдельных случаях, установленных федеральным законом, страхователя осуществлять страховое обеспечение. Как юридическая категория она сложна, но своей внутренней структуре и включает три компонента:

• 1) причину, препятствующую осуществлению трудовой деятельности (или иной доходной занятости);
• 2) как следствие этой причины — утрату заработка или иного дохода застрахованного лица;
• 3) документально удостоверенное в установленном порядке состояние временной нетрудоспособности.

Причины временной нетрудоспособности. К таким причинам относятся:

• • заболевание или травма, в том числе в связи с операцией по искусственному прерыванию беременности или осуществлением экстракорпорального оплодотворения (далее — заболевание или травма);
• • необходимость осуществления ухода за больным членом семьи;
• • карантин застрахованного лица, а также карантина ребенка в возрасте до семи лет, посещающего дошкольную образовательную организацию, или другого члена семьи, признанного в установленном порядке недееспособным;
• • осуществление протезирования по медицинским показаниям в стационарном специализированном учреждении;
• • долечивание в установленном порядке в санаторно-курортных организациях, расположенных на территории РФ, непосредственно после оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

Указанные случаи порождают обязанность по предоставлению страхового обеспечения, если они наступили в период работы по трудовому договору, осуществления служебной или иной деятельности, в течение которого граждане подлежат обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности, а в случае заболевания или травмы — и тогда, когда они наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения указанной работы или деятельности либо в период со дня заключения трудового договора до дня его аннулирования.

Если причина временной нетрудоспособности возникла в период, когда застрахованный не выполнял трудовые обязанности и при этом не получал гарантийных либо компенсационных выплат в связи с освобождением от их выполнения по иным, не связанным с нетрудоспособностью, причинам, страховой случай не считается возникшим.

Судебная практика

Федеральный закон от 29.12.2006 № 255-ФЗ закрепляет страховые риски, реализация которых (наступление страхового случая) влечет за собой обязанность соответствующего субъекта осуществить обеспечение по данному виду социального страхования в виде назначения застрахованному лицу пособия по временной нетрудоспособности — временная утрата заработка или иных выплат, вознаграждений застрахованным лицом в связи с наступлением страхового случая либо дополнительные расходы застрахованного лица или членов его семьи в связи с наступлением страхового случая (ч. 1 ст. 1.3).

Одновременно в ст. 9 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ определены периоды, за которые пособие по временной нетрудоспособности не назначается. В соответствии с п. 5 ч. 1 данной статьи пособие по временной нетрудоспособности не назначается застрахованному лицу за период простоя, за исключением случая временной нетрудоспособности, наступившей до периода простоя и продолжающейся в период простоя (ч. 7 ст. 7 названного федерального закона).

Согласно ТК РФ (ч. 3 ст. 72.2) простой — это временная приостановка работы по причинам экономического, технологического, технического или организационного характера. В период простоя работник нс осуществляет трудовую деятельность, а вместо заработной платы, исчисленной в соответствии с количеством и качеством труда, ему (в тех случаях, когда простой возник не по его вине) гарантирована оплата времени простоя. При этом законодательство не устанавливает случаев освобождения работодателя от исполнения обязанности по оплате периода простоя, если простой возник не по вине работника.

Таким образом, время простоя, наступившего по вине работодателя или по независящим от работодателя и работника причинам, подлежит оплате работодателем, т. е. у работника сохраняется доход, а потому страховой риск, с реализацией которого Федеральный закон от 29.12.2006 № 255-ФЗ связывает возникновение обязанности по назначению и выплате пособия по временной нетрудоспособности, не реализуется. В случае же возникновения простоя по вине работника и наступления у него временной нетрудоспособности в период простоя заработок утрачивается работником не в результате наступления страхового случая — временной нетрудоспособности, а, но причине виновных действий самого работника.

Соответственно, и. 5 ч. 1 ст. 9 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ, исключающий назначение застрахованному лицу на время простоя пособия по временной нетрудоспособности, наступившей в период простоя, обусловлен целевым назначением данного вида страхового обеспечения и в системной связи со ст. 157 ТК РФ нс может рассматриваться как нарушающий конституционные права граждан^[1][2].

Установление факта временной нетрудоспособности. Факты, имеющие юридическое значение для возникновения, изменения, продления и прекращения правоотношений социального обеспечения, должны быть документально удостоверены в той форме и в том порядке, которые определены, как правило, соответствующим специальным отраслевым законодательством. Формой удостоверения временной нетрудоспособности, независимо от случаев, вызвавших ее, является листок временной нетрудоспособности^[1].

Причина временной нетрудоспособности определяется в процессе ее экспертизы, проводимой лечащим врачом застрахованного или лечащим врачом члена семьи застрахованного, фиксируется при помощи специальных кодов в документе — листке временной нетрудоспособности, и влияет на исчисление размера и продолжительность выплаты страхового обеспечения.

В листке не указывается диагноз, что связано с требованиями соблюдения врачебной тайны. Сведения о диагнозе вносятся в больничный листок только с согласия пациента.

Листки нетрудоспособности оформляются на специальных бланках, которые подлежат регистрации с указанием их номера, дат выдачи и продления, выписки гражданина на работу, сведений о направлении гражданина в другую медицинскую организацию.

Выдача листков нетрудоспособности осуществляется со дня обращения за врачебной помощью медицинскими организациями и лицами, имеющими в соответствии с законодательством РФ лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности^[4].

Выдача и продление листка нетрудоспособности за прошедшее время могут иметь место в исключительных случаях по решению врачебной комиссии при обращении гражданина в медицинскую организацию или посещении его медицинским работником на дому.

Листок нетрудоспособности выдается гражданину, как правило, в день его закрытия. Нетрудоспособность представляет собой длящееся состояние, период которого определяет продолжительность обеспечения застрахованного пособием. Пособие призвано заменить отсутствующий в период временной нетрудоспособности регулярный трудовой доход гражданина. Листок нетрудоспособности гражданин предъявляет страхователю либо страховщику для назначения и выплаты страхового обеспечения. Выплата пособия осуществляется для работающих по трудовому договору в ближайший день выплаты заработной платы. Согласно ст. 136 ТК РФ заработная плата должна выплачиваться не реже чем каждые полмесяца. Указанная периодичность воспринята законодательством об экспертизе временной нетрудоспособности. Лечащий врач единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно. При сроках временной нетрудоспособности, превышающих 15 календарных дней, листок нетрудоспособности выдается и продлевается по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации. В случае длительного лечения медицинская организация выдает новый листок нетрудоспособности (продолжение) и одновременно оформляет предыдущий листок нетрудоспособности для назначения и выплаты пособия, но временной нетрудоспособности. По решению врачебной комиссии, при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть выдан в установленном порядке до дня восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез) — на срок не более 12 месяцев, с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже чем через 15 календарных дней.

Гражданину, являющемуся временно нетрудоспособным, направленному на консультацию (обследование, лечение) в медицинскую организацию, находящуюся за пределами административного района, по решению врачебной комиссии, направившей его, выдается листок нетрудоспособности на число дней, необходимых для проезда к месту нахождения соответствующей медицинской организации.

Гражданам, направленным медицинскими организациями и органами управления здравоохранением субъектов РФ на лечение в клиники научноисследовательских учреждений (институтов) курортологии, физиотерапии и реабилитации, санаторно-курортные учреждения, в том числе специализированные (противотуберкулезные) санаторно-курортные учреждения, листок нетрудоспособности выдается медицинским работником на основании решения врачебной комиссии на время лечения и проезда к месту лечения и обратно.

В отдельных случаях (сложные урологические, гинекологические, проктологические и другие исследования, манипуляции, процедуры) при амбулаторном лечении по прерывистому методу листок нетрудоспособности может быть выдан, но решению врачебной комиссии на дни проведения соответствующего исследования.

При наступлении временной нетрудоспособности в период отпуска без сохранения заработной платы, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет листок нетрудоспособности выдается со дня окончания указанных отпусков в случае продолжающейся временной нетрудоспособности.

При временной нетрудоспособности лиц, находящихся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет, работающих на условиях неполного рабочего времени или на дому, листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях.

При временной нетрудоспособности в связи с заболеванием застрахованного лица, наступившим в период его ежегодного оплачиваемого отпуска, листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях, в том числе в период долечивания в санаторно-курортном учреждении.

Листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи выдается одному из членов семьи (опекуну, попечителю, иному родственнику), фактически осуществляющему уход.

Экспертиза нетрудоспособности документально подтверждает наличие у застрахованного юридического факта, позволяющего ему вступить в отношения по обеспечению пособием по временной нетрудоспособности.

За нарушение установленного порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинские организации, а также медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Важно запомнить!

В целях предотвращения отказов в назначении и выплате пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам ФСС разъяснил страхователям, что наличие в листке, заполненном рукописно, технических недочетов заполнения нс является основанием для переоформления листка нетрудоспособности и отказа в назначении и выплате пособий, если при этом все записи в листке нетрудоспособности читаются^[5].

• [1] Определение Конституционного Суда РФ от 17.01.2012 № 8−0-0.
• [2] См.: Приказ Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н «Об утвержденииПорядка выдачи листков нетрудоспособности».
• [3] Определение Конституционного Суда РФ от 17.01.2012 № 8−0-0.
• [4] Экспертизу временной нетрудоспособности осуществляют лечащие врачи (ст. 59 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения.
• [5] См.: Письмо ФСС от 30.09.2011 № 14−03−11/15−11 575.