Оценка результативности мер по сокращению смертности от злокачественных новообразований

С учетом социального портрета опрошенных рассмотрим их информированность о мерах политики по снижению онкологической смертности. Респонденты должны были отметить те меры, которые, как они знают, реализуются в их регионе.

Итак, почти половина опрошенных (49,6%) знают о дополнительной диспансеризации работающего населения, в рамках которой человек направляется к онкологу при выявлении факторов риска. Почти 61% респондентов знают о наличии и функциях смотровых кабинетов в территориальных поликлиниках по выявлению новообразований наружных локализаций. Также около половины респондентов (47,5%) сообщили, что информированы о возможности бесплатно пройти процедуры по ранней диагностике онкологических заболеваний в территориальной поликлинике. И более 80% отметили, что знают о бесплатности медицинской помощи при онкологических заболеваниях в рамках программы государственных гарантий. О наличии структур паллиативной помощи при онкологических заболеваниях в их регионе сообщили.

28.2% респондентов.

О мерах по дополнительной диспансеризации лучше осведомлены женщины (52,8% против 40,3%), так же как и о возможности бесплатно пройти процедуры по ранней диагностике онкологических заболеваний в территориальной поликлинике (50,6% против 38,7%), тогда как о ситуации с паллиативной помощью лучше информированы мужчины (37,1% против 25,0%). В отношении других мер гендерные различия в информированности отсутствуют.

Дифференциация информированности респондентов, живущих в различных типах поселений, на первый взгляд, внушает недоверие. Наименее информированными обо всех мерах явились жители областных центров. Так, о дополнительной диспансеризации знают только.

29.3% респондентов областных центров и вдвое больше — 70,5% — городов областного подчинения; о возможности бесплатно пройти процедуры по ранней диагностике онкологических заболеваний в территориальной поликлинике — соответственно 37,8% и 68,2% респондентов. При этом респонденты, живущие в селе, по ряду мер обладает информацией ничуть не реже, чем городские жители (табл. 9.1).

Таблица 9.7

Информированность респондентов о мерах по снижению онкологической смертности, реализуемых в их регионе, на 100 опрошенных.

Для того чтобы разобраться в подобных результатах, рассмотрим далее реальную практику оказания онкологической помощи в отношении: способов первичного выявления заболевания, сроков прохождения и территориальной доступности обследований для оформления направления к специалисту, длительности ожидания приема специалиста, бесплатности оказания помощи на этапах — от первичного выявления до проведения хирургического лечения и реабилитации.

Наиболее распространенным способом обнаружения онкологического заболевания является самостоятельное обращение к врачу при появлении подозрений (57,3%). Лишь у пятой части респондентов заболевание было выявлено при профосмотре или дополнительной диспансеризации (19,0%), в смотровом кабинете — 7,9%, на приеме у онколога в территориальной поликлинике — 5,9%. Худшая структура выявления оказалась у сельских жителей, среди которых более чем у 70% онкологическое заболевание выявлено при самостоятельном обращении к врачу.

Более того, сравнительная оценка способов выявления новообразования среди респондентов с диагнозом, установленным в 2011—2013 гг. и ранее 2010 г., показала, что заметных сдвигов в способах выявления новообразований не произошло: по-прежнему более чем у половины респондентов заболевание выявляется при самостоятельном обращении при наличии подозрений (табл. 9.2).

Таблица 9.2

Распределение респондентов по способам выявления у них онкологической патологии, %.

Для пациента с диагностированным новообразованием критически важно пройти в короткие сроки все необходимые обследования для направления на лечение в диспансер. Среднее время прохождения обследований для направления в онкодиспансер составляет по результатам опроса 18,6 дня, т. е. две с половиной недели. При этом треть респондентов проходит это обследование в течение недели (33,6%), но пятая часть (19,3%) затрачивает на это более месяца. В худшем положении находятся жители городов областного подчинения и сельские жители, среди которых практически четверть опрошенных затратили на обследование более месяца.

С точки зрения сроков прохождения обследования для направления в диспансер ситуация, судя по ответам респондентов, ухудшилась. Так, те респонденты, у которых злокачественное новообразование диагностировано в 2010 г. и ранее, проходили обследование в среднем в течение 15,6 дня, при этом у половины опрошенных в данной группе на это уходило не более недели. Вместе с тем респонденты, у которых заболевание диагностировано в 2011—2013 гг., в среднем затрачивали на обследование 19,3 дня, но немногим более четверти респондентов из этой группы удавалось завершить обследование в течение недели (табл. 9.3).

Таблица 9.3

Распределение респондентов по срокам прохождения обследований для направления в диспансер, %.

Практически половина респондентов провела обследование в территориальной поликлинике по месту жительства (46,9%), 17,6% обратились в другое государственное (муниципальное) ЛПУ в том же населенном пункте. Таким образом, практически 2/3 опрошенных прошли обследование в том же населенном пункте, где они живут. Вместе с тем около 30% респондентов вынуждены были поехать в другой населенный пункт для прохождения обследования в государственном (муниципальном) ЛПУ. Около 5,5% опрошенных обращались в частное медицинское учреждение. Если обращаемость в частное учреждение практически не различается в зависимости от места жительства респондентов, то необходимость поездок в другое ЛПУ, в том числе за пределами места жительства респондентов, существенно варьирует. Среди жителей районных центров — половина, а сельских жителей — две трети не могут пройти обследование в ЛПУ по месту жительства и вынуждены обращаться в другие учреждения здравоохранения, в том числе за пределами своего населенного пункта (табл. 9.4). Это является одним из факторов увеличения сроков проведения обследования для направления для лечения в диспансер.

Таблица 9.4

Распределение респондентов по месту прохождения обследований для направления в диспансер, %.

Ситуация с местом прохождения обследования, судя по опросам респондентов, существенно не изменилась ни в лучшую, ни в худшую сторону. Так, и среди респондентов, которым диагноз поставлен в 2011—2013 гг., так и среди опрошенных, которым диагноз установили в 2010 г. и ранее, около половины проходят обследование в территориальной поликлинике по месту жительства, а остальные вынуждены были обращаться в другие учреждения здравоохранения, в том числе и за пределами своего населенного пункта.

С проведенными обследованиями пациент в среднем ожидает первичного приема специалиста онкодиспансера около восьми дней, причем этот срок не зависит от места жительства респондента и практически одинаков для жителей областных центров и сельских поселений. Вместе с тем время ожидания первичной госпитализации больше и составляет практически две недели и, кроме того, существенно зависит от места жительства респондента. Если горожане, особенно жители областных центров, в среднем ожидают госпитализации 12,5 ± 0,7 дня, то сельские жители — 16,6 ±0,7 дня. При этом в течение недели госпитализируются более половины респондентов из числа жителей областных центров (52,9%), тогда как из числа сельских жителей — 36,2%.

Ситуация со сроками ожидания приема специалиста онкодиспансера и первичной госпитализации изменилась к худшему, судя по ответам респондентов. Так, пациенты, которым диагноз установлен в 2011— 2013 г., ожидали приема специалиста онкодиспансера 9,1 ± 0,7 дня, а с диагнозом, установленным в 2010 г. и ранее, — 5,6 ± 0,7 дня, соответственно, средние сроки ожидания первичной госпитализации составляют 15,1 ± 0,7 дня и 12,3 ± 0,7 дня.

Среди респондентов с онкологическими заболеваниями более половины имеют инвалидность (57,8%), при этом максимален процент инвалидов среди жителей областных центров (64,4%), хотя различия не очень велики.

Три четверти всех инвалидов при освидетельствовании получили индивидуальную программу реабилитации, вместе с тем 12,6% даже не слышали о такой программе. Чаще программу реабилитации получили инвалиды из числа жителей областных центров (85,7%), сельские жители и жители районных центров реже имеют индивидуальный план реабилитации (68,8% и 67,9% соответственно) (табл. 9.5).

Таблица 9.5

Распределение респондентов, имеющих инвалидность по назначению им программы реабилитации и выполнению ее, %.

Не все, кому назначена индивидуальная программа реабилитации, выполнили ее. В среднем 2/3 респондентов выполняют программу полностью. Среди тех, кто этого не сделал, большая часть (19,6%) не сделала этого по индивидуальным причинам, меньшая, но тоже существенная (14,0%), — из-за невозможности ее выполнения в поликлинике по месту жительства. Как и следовало ожидать, в худшем положении оказываются сельские жители, ими практически вдвое чаще высказывается данная причина невыполнения программы реабилитации.

Между тем выполнение такой программы — важный фактор прогноза заболевания и позитивной динамики инвалидности (табл. 9.6). Очевидно, что если при первичном освидетельствовании определена I группа, то вероятность ее пересмотра на более легкую группу минимальна, и, как видно из результатов опроса, вероятность эта не зависит от выполнения программы реабилитации. Но если при первичном освидетельствовании группа состояние было менее тяжелым и была назначена II или III группа, то прогноз существенно зависит от активности самого пациента. Так, при выполнении индивидуальной программы треть из респондентов со II группой при первичном освидетельствовании имеют на момент опроса III группу (34,1%), тогда как частота пересмотра группы инвалидности при невыполнении программы реабилитации сокращается в 3,5 раза и составляет 9,7%. Что касается III группы, то из тех, кто получил ее при первичном освидетельствовании, 75% сохранили ее и на момент опроса, если выполняли программу реабилитации, тогда как из числа респондентов, не выполнявших программу, сохранили III группу на момент опроса только 50%.

Таблица 9.6

Распределение респондентов, имеющих инвалидность, по группе инвалидности при первичном освидетельствовании и на момент опроса в зависимости от выполнения ими программы реабилитации, %.

Важным фактором реабилитации является санаторно-курортное лечение, но, как свидетельствует опрос респондентов, лишь единицы были направлены на такое лечение, и их доля в общей выборке не превышает 3%.

Ситуация с лекарственным обеспечением для онкологических больных является критически важной с учетом стоимости соответствующих препаратов. Судя по ответам, 40% респондентов из числа имеющих право на льготное лекарственное обеспечение получают их без ограничения и ожидания, еще немногим более трети (36,3%) получают лекарства, но после ожидания их поступления. При оценке ситуации можно сконцентрироваться на том, что ³А льготников обеспечены препаратами, а можно отметить, что четверти пациентам, имеющим право на льготное лекарственное обеспечение, препараты все еще не доступны. Причем доля нуждающихся практически не зависит от места жительства: ситуация в этом отношении аналогична среди жителей областных центров и сельских поселений.

И в заключение рассмотрим оценку респондентами платности оказания помощи на этапах — от первичного выявления до проведения хирургического лечения и реабилитации.

Несмотря на то, что диагностические обследования для направления в диспансер должны делаться бесплатно, 26% респондентов оплачивали их полностью или частично. При этом наиболее высока доля плативших за обследование среди жителей областных центров — почти 40%, тогда как среди сельских жителей она составляет 31%, жителей малых и средних городов областного подчинения — 19%, районных центров — 13%. Возможно, именно этими результатами объясняется тот факт, что жители областных центров реже других респондентов считают, что в их регионе реализованы такие меры, как возможность бесплатно пройти процедуры по ранней диагностике онкологических заболеваний в территориальной поликлинике и бесплатность медицинской помощи при онкологических заболеваниях в рамках программы государственных гарантий. Вместе с тем движение по реализации этих мер, несомненно, присутствует. Так, среди респондентов, которым диагноз установили в 2011—2013 гг., платили за диагностические обследования 24%, тогда как среди респондентов с диагнозом, установленным в 2010 г. и ранее, — 35%.

За хирургическую помощь платили около десятой части респондентов с онкологической патологией (9,6%), причем различия по типам поселений невелики, т. е. не зависят от уровня жизни респондентов, но определяются другими причинами, возможно, и установившейся практикой в медицинском учреждении. Ситуация с взиманием платы с пациентов за хирургическую помощь постепенно улучшается: так, среди респондентов с диагнозом, установленным в 2011—2013 гг., платили за хирургическую помощь 8,4%, тогда как среди опрошенных с давностью заболевания с 2010 г. и ранее платили за те же услуги 13,6%.

Существенно реже распространена оплата за лекарственные препараты для проведения курсов химиотерапии или лучевой терапии: в целом по выборке доля плативших за эти лекарства составила 3,3%, и подавляющее большинство таких пациентов — жители областных центров. Возможно, эти результаты обусловлены достаточной обеспеченностью лекарственными препаратами для проведения соответствующих процедур, а оплачиваются более современные и качественные препараты, не входящие в стандарт оказания соответствующих видов помощи. Очевидно, что в связи с высокой стоимостью таких препаратов оплата их более доступна населению областных центров, уровень жизни которого, в том числе и по самооценке, выше, чем в других типах поселений. Существенно, что и эта практика постепенно уходит в прошлое, поскольку среди респондентов, заболевших в 2011—2013 гг., оплата лекарственных препаратов для проведения курсов химиотерапии или лучевой терапии проводилась лишь в единичных случаях (2,5%), тогда как среди респондентов, заболевших ранее 2010 г., частота оплаты была выше (4,5%) (табл. 9.7).

Таблица 9.7

Доля респондентов, оплачивавших различные виды помощи в зависимости от типа поселения и года установления диагноза, %.

Сокращение сроков ожидания госпитализации — еще более редкий повод для взимания с пациентов оплаты: в среднем по выборке положительно ответили на этот вопрос 2,9% опрошенных. Вместе с тем несколько более высокая частота таких событий характерна для городских жителей, в том числе жителей областных центров, среди которых платили за сокращение сроков ожидания госпитализации 3,8 и 4,3% респондентов соответственно. Эта цифра слишком мала, чтобы повлиять на средние сроки ожидания госпитализации респондентами в зависимости от типа поселения, но нельзя не вспомнить, что именно респонденты из числа городских жителей быстрее в среднем госпитализируются в сравнении, например, с жителями сельских поселений и районных центров. Такая практика сокращения сроков госпитализации, как взимание платы, отмечается в настоящее время лишь в единичных случаях: так, лишь 0,6% респондентов, заболевших в 2011— 2013 гг., ответили положительно на вопрос об оплате, тогда как среди респондентов, заболевших в 2010 г. и ранее, платили за сокращение сроков госпитализации 4,6%.

Оформление инвалидности и направление на санаторно-курортное лечение в единичных случаях было оплачено пациентом, но все эти случаи относятся преимущественно к заболевшим недавно и проживающим в столичных центрах.

Общая оценка респондентами изменений в медицинской помощи онкологическим больным в текущем году в сравнении с предыдущим характеризуется противоречивым образом, в зависимости от того, идет речь о поликлинике по месту жительства или диспансере.

Лишь по мнению 13% респондентов улучшилась в сравнении с прошлым годом ситуация с оказанием медицинской помощи онкологическим больным, тогда как почти 40% сочли, что изменений нет, но хуже всего, что пятая часть опрошенных констатировала негативные изменения. Минимальные позитивные изменения отметили респонденты из числа жителей областных центров (7,2%), тогда как сельские жители, особенно горожане малых и средних городов областного подчинения, были существенно оптимистичнее (15,7% и 24,0% соответственно). Что касается негативных изменений, то наиболее часто о них упоминали жители районных центров (40,6%). Вместе с тем к полученным распределениям оценок следует подходить с осторожностью, поскольку около четверти респондентов (среди жителей областных центров почти 40%) не определились с оценкой изменений в медицинском обслуживании в поликлинике по месту жительства в данном году по сравнению с предыдущим.

Еще больше не определившихся в отношении изменений в работе онкодиспансера: 38,4% в среднем по выборке, в том числе около половины (48,0%) респондентов из числа жителей городов областного подчинения. Вместе с тем среди оставшихся лидируют позитивные оценки (29,2%) или констатация отсутствия изменений (29,6%), тогда как негативные оценки встречаются на порядок реже (2,8%) — практически в единичных случаях (табл. 9.8).

Таблица 9.8

Распределение респондентов по оценке изменений в медицинском обслуживании в данном году по сравнению с предыдущим, %.

Представляется, что столь различная оценка может быть связана с несколькими факторами: доступность, сроки, оплата. На поликлинику, как зону первого контакта с пациентом, отчасти возлагается вина на позднее выявление новообразования, что неизбежно при существующей структуре способов выявления (более половины по самостоятельному обращению при наличии подозрений), которая не изменилась, несмотря на объявленную стратегию на раннее выявление. Сроки и возможность проведения обследования в поликлинике по месту жительства для направления в диспансер далеко не оптимальны, и в сравнении с периодом до начала проведения мероприятий по реорганизации и развитию онкологической помощи эти параметры или не изменились (доступность по месту жительства), или ухудшились (сроки обследования). Несмотря на то что диагностические обследования для направления в диспансер должны делаться бесплатно, 26% респондентов оплачивали их полностью или частично. И лишь по этому признаку отмечается положительная динамика в сравнении с периодом до начала проведения мероприятий по реорганизации и развитию онкологической помощи. Выполнение индивидуальной программы реабилитации, которое способно улучшить прогноз заболевания и динамику инвалидности, недоступно седьмой части инвалидов из-за отсутствия таких возможностей в ЛПУ по месту жительства.

Что касается онкодиспансера, то средние сроки ожидания первичного приема специалиста и госпитализации существенно меньше, чем время диагностического исследования в поликлинике, и, по-видимому, по этой причине не вызывают существенных негативных эмоций, даже несмотря на то, что эти сроки в среднем несколько удлинились в сравнении с периодом до начала проведения мероприятий по реорганизации и развитию онкологической помощи. А распространение практики взимания платы с пациентов в диспансере существенно меньше, в том числе за хирургическую помощь, лекарственные препараты для проведения курсов химиотерапии или лучевой терапии, а также за сокращение сроков ожидания госпитализации. Кроме того, по всем этим направлениям присутствует существенный прогресс, и частота взимания платы сокращается в сравнении с периодом до начала проведения мероприятий по реорганизации и развитию онкологической помощи.

Обсуждая маркеры результативности мер по снижению онкологической смертности в стране, следует отметить, что они в целом свидетельствуют о результативности внедрения новых медицинских технологий, позволяющих продлить жизнь онкологическим больным:

• — пациенты в целом позитивно оценивают изменения в работе онкодиспансера в текущем году в сравнении с предыдущим;
• — существенно в сравнении с периодом до начала проведения мероприятий по реорганизации и развитию онкологической помощи сократилась практика взимания платы с пациентов в диспансере, в том числе за хирургическую помощь, лекарственные препараты для проведения курсов химиотерапии или лучевой терапии, а также за сокращение сроков ожидания госпитализации, что повысило доступность специализированной помощи;
• — более позитивные оценки высказывают пациенты из числа жителей районных центров и сельских поселений, что свидетельствует о более справедливом доступе к специализированной помощи.

Вместе с тем ряд фактов свидетельствует о недостаточной результативности политики по сокращению онкологической смертности. Это:

• — структура способов выявления онкологических заболеваний (более половины при самостоятельном обращении при наличии подозрений), которая не способствует раннему выявлению патологии, не изменилась в сравнении с периодом до начала проведения мероприятий по реорганизации и развитию онкологической помощи, несмотря на объявленную стратегию на раннее выявление;
• — сроки (в среднем две с половиной недели) и возможность проведения обследования в поликлинике по месту жительства для направления в диспансер (у 2/3 респондентов) далеко не оптимальны, и в сравнении с периодом до начала проведения мероприятий по реорганизации и развитию онкологической помощи эти параметры или не изменились (доступность по месту жительства), или ухудшились (сроки обследования). При этом в худшем положении находятся жители районных центров и сельских поселений, у которых и так в целом более позднее выявление патологии (70% при самостоятельном обращении при наличии подозрений);
• — несмотря на то что диагностические обследования для направления в диспансер должны делаться бесплатно, 26% респондентов оплачивали их полностью или частично. И лишь по этому признаку отмечается положительная динамика в сравнении с периодом до начала проведения мероприятий по реорганизации и развитию онкологической помощи;
• — выполнение индивидуальной программы реабилитации, которое улучшает прогноз заболевания и динамику инвалидности, недоступно седьмой части инвалидов из-за отсутствия таких возможностей в ЛПУ по месту жительства;
• — общий тон оценки изменений в деятельности поликлиник — негативный при массовой констатации отсутствия изменений (около 40%).

В целом пациенты, страдающие онкологическими заболеваниями, хорошо информированы о мерах политики по снижению онкологической смертности: от 50 до 85% (исключая обеспеченность паллиативной помощью) заявили, что эти меры реализуются в их регионе, что свидетельствует о результативности каналов продвижения информации до целевой аудитории. Вместе с тем более низкий уровень информированности по отдельным мерам может означать не столько отсутствие информации, сколько мнение респондентов о том, что конкретная мера в их регионе не реализуется. В частности, это касается таких мер, как «возможность бесплатно пройти процедуры по ранней диагностике онкологических заболеваний в территориальной поликлинике» или «бесплатность медицинской помощи при онкологических заболеваниях в рамках программы государственных гарантий».