Болезнь как один из типов экстремальной ситуации. 
Психологический потенциал личности в ситуации болезни

Болезнь — это крест, но, может, и опора. Идеально было бы взять у нее силу и отвергнуть слабости. Пусть она станет убежищем, которое придает силу в нужный момент.

Л. Камю

Болезнь (особенно неизлечимая или внезапная) в психологии рассматривается как один из типов экстремальных (пограничных) ситуаций, связанных с переживаниями риска завершения жизненного пути. Осознание собственной смертности ставит человека перед необходимостью переосмыслить жизнь, принять свою смертность и ответственность перед геми, кто рядом. Лицам с неизлечимыми заболеваниями характерно длительное переживание острого стресса, психологической травматизации с последующими посттравматическими стрессовыми расстройствами. Усиление стрессового воздействия происходит и при оперативном вмешательстве. Неслучайно в научный оборот вводится понятие «операционная болезнь»; она сопровождается депрессией, тревогой, напряжением психологической адаптации, астеническими жалобами, страхами и т. п. Меняется мировоззрение личности, происходит переоценка ценностей. Балансирование между жизнью и смертью заставляет человека задумываться над истинным смыслом жизни и ценить то, что ранее было малоценным.

Таким образолМ, болезнь — это драматическое событие человеческой жизни, связанное не только с телесным недомоганием, она расценивается человеком как сверхтрудная жизненная ситуация, поворотный момент: меняются условия жизнедеятельности, происходят перемены в отношениях, статусе, меняется сам человек, нарушается его целостность. Ситуация болезни влияет и на тех, кто рядом: проявляются истинные черты людей, вынужденных заботиться о пострадавшем. Ситуация болезни оказывает влияние на межличностные, профессиональные отношения и формирует у заболевшего чувства неполноценности и беспомощности.

Значение болезни в жизни человека подчеркивается в работах А. В. Гнездилова, Е. Ю. Коржовой, Н. А. Русиной, О. Н. Семеновой, А. В. Селина и других^[1]. В исследованиях показано, что болезнь воспринимается по-разному: как серьезное препятствие, враг, наказание, врожденная слабость, уход от ответственности, потеря или ущерб, страдание, боль, ценность, которая помогает человеку найти и понять смысл жизни и т. п. В любом случае это всегда балансирование на грани «жизнь — смерть», сопровождающееся душевными страданиями. Страдания в ситуации болезни пронзают человека как жало и связаны с неприятными чувствами телесной боли, переживаниями потери чего-то ценного, болезненным самоотчуждеиием, чувством бессмысленности и непониманием происходящего.

Так, А. Лэнгле^[2] выделяет следующие формы страдания:

• 1) телесные страдания из-за болезни, которые неотъемлемы от душевных, так как человек испытывает высокую нагрузку, отчаяние;
• 2) психические страдания из-за утраты чего-то ценного для личности, отсюда страх, переживание пустоты, ранимость, эмоциональные переживания;
• 3) персональные страдания, появляющиеся из-за отчуждения, влекущего утрату идентичности, переживания обесценивания собственной личности, несправедливости этого мира;
• 4) экзистенциальное страдание бессмысленности, фатальности, обреченности, отсутствия надежды, удара судьбы.

Основное содержание любого страдания заключается в субъективно переживаемом разрушении жизненно важных вещей, разорванности, уничтожении, разъединении фундаментальных основ экзистенции, к которым А. Лэнгле относит отношения:

• 1) с миром и его условиями. При болезни человек очень слаб, чтобы выдержать те жизненные условия, в которых он пребывает. Возникает чувство невозможности принятия и пребывания в этих обстоятельствах;
• 2) с жизнью и ее силой. В ситуации болезни человек становится беспомощным, усиливается депрессия, тревога, переживание горя. Появляется чувство невозможности ощущения силы жизни;
• 3) к себе и другим. При болезни происходит утрата собственной целостности, утрата значимых отношений с другими в силу стигматизации и самостигматизации. Возникает чувство невозможности принять себя другим (нс таким, как был до болезни) и выстроить отношения с другими (отчуждение);
• 4) с будущим и настоящим, в котором мы пребываем. В ситуации болезни доминирует чувство бессмысленности настоящей жизни и бесперспективности будущего, отсюда отчаяние и возникновение суицидальных мыслей и действий.

Таким образом, болезнь можно рассматривать как разновидность экстремальной ситуации, ситуации предельного бытия личности, субъективных переживаний вероятности собственной смертности, сопровождающихся глубокими страданиями, которые способствуют ряду ограничений: невозможности принять происходящее; ощутить силу жизни; принять себя другим и выстроить отношения с другими; бессмысленности настоящей жизни и бесперспективности будущего. Такая ситуация оказывает влияние на все сферы жизнедеятельности человека.

Нельзя не отметить, что болезнь, с одной стороны, позволяет обнаружить слабые места и возможность личностной деградации, а с другой — активизирует личностный потенциал, определяет уровень личностной зрелости, она рассматривается как проверка человека на прочность, ресурс для духовного преображения, очищения, высвобождения внутриличностных конфликтов. В этом плане успешность преодоления заболевания во многом определяется активностью личности. Многие болезни, сопровождающиеся чувством беспомощности, быстрой психологической истощаемостью, депрессиями, страхами, утратой смысла, менее успешно лечатся. Именно активность личности важна для успеха не только медицинской терапии, но и психотерапии.

Ситуация болезни тесно связана с представлениями человека о здоровье. Понятие «внутренняя картина здоровья» — это совокупность интеллектуальных представлений о здоровье, эмоциональных переживаний, ощущений и поведенческих реакций. Именно на основании сравнения суждений о здоровье и болезни выстраивается представление человека о заболевании, где внутренняя картина здоровья, как элемент самосознания, трансформируется во внутреннюю картину болезни.

Впервые вопрос о субъективной и объективной сторонах болезни в своих работах поставил еще М. Я. Мудров в начале XIX в. Когда Мудрова спросили о его секретах успешности лечения больных, он ответил: «Не должно лечить болезни по одному только ее имени, не должно лечить и самой болезни, для которой часто мы и названия не находим, не должно лечить и причин болезни, которые часто ни нам, ни больному, ни окружающим его неизвестны, а должно лечить самого больного, его состав, его органы, его силы… Вот вам вся тайна моего лечения»^[3]. Искусство врачевания М. Я. Мудров сравнивал с благоразумным земледельцем, для которого важны три вещи: почва земли (насколько она благодатна); время года (погодные условия); добрые или худые семена. Соответственно этому врачом определялось лечение. Так, необходимо учитывать свойства больного (его отношение к болезни, это вопрос о почве), действие причин болезни (внутренних либо внешних, это о времени года) и саму болезнь (метафора о качестве семян).

Говоря о строении болезни, необходимо обращать внимание на дом, в котором она поселилась, и этим домом является сам больной. Нужно учитывать все части этого дома: внутренние и внешние. Изучить этот дом, вникнуть в его существо для восстановления, укрепления тех частей, которые ослаблены, и для ослабления тех, которые в виде болезни сильны. Болезнь, занимающая дом больного, рассматривалась М. Я. Мудровым как живое существо, имеющее особенную природу, вид, динамику, специфические проявления в зависимости от личности болеющего, поэтому особое внимание должно уделяться именно больному. «Не болезнь принимает лекарство, а больной, не причину лечить должно, она и без того сильна, но лечить должно больного, который слаб»^[4].

Вслед за этим, немецкий врач А. Гольдшейдер^[5] (1929) описал аутопластическую картину болезни как психический комплекс, в котором выделил интеллектуальный (размышления о своей болезни) и сензитивный (ощущения болезни) компоненты. Автор раскрыл совокупность нездоровых переживаний, сопровождающихся теми или иными осложнениями в протекании заболевания. Так, заболевший переживает досадные чувства, обусловленные болезненными переменами в организме (боли, тошнота, слабость и т. д.). Происходят существенные сдвиги в сознании больного, которое меняется в результате влияния аффектов, негативного настроения и чувств (страх, тревога и т. п.). Больной воспринимает изменения в функциях, форме или строении своего тела (иная окраска, двигательные расстройства, опухоль, повышение температуры и др.). Заболевший чуток к поведению близких, самого врача, к той информации о своем заболевании, которую он активно начинает изучать. Все это приводит к страданиям, тревожным размышлениям о последствиях заболевания и его влиянии на жизнедеятельность, к мыслям о смерти.

Далее А. Гольдшейдер обращает внимание на то, что болезненные переживания распространяются не только на внутренние болезненные явления, но и на все то, что связано с самим лечением и уходом (длительное пребывание в больничном учреждении, в постели, процедуры и т. п.). Данный сложный психологический комплекс не всегда отражает истинные болезненные процессы, однако для больного эта совокупность переживаний представляет саму болезнь.

С точки зрения автора, аутопластическая картина болезни — это открытый фон для многообразных психических воздействий, в том числе и для знахарских приемов в ситуации заболевания, особенно трудноизлечимого или неизлечимого. При этом врач лечит и больного, и болезнь, тогда как знахари воздействуют только на аутопластическую картину, не обращая внимания на действительное патологическое состояние. И наоборот, традиционная медицина слишком мало внимания уделяет аутопластической картине болезни. В то же время именно аутопластическая картина болезни, включающая переживания больного, не равнозначна объективной картине, которую часто выстраивает врач. Успех в лечении предполагает в первую очередь понимание и вчувствованис врача в субъективные переживания и мысли болеющего. Большое значение в данном случае имеют разъяснения больному природы и специфики болезни и вселение надежды на выздоровление.

Наконец, в работах Р. А. Лурии впервые вводится само понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ), под которой подразумевается «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, все то, что связано для больного с его приходом к врачу, — весь тог незримый, но масштабный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм»^[6]. Так же как М. Я. Мудров и А. Гольдшейдер, Р. А. Лурия подчеркивал, что структура внутренней картины болезни в ее интеллектуальном и сензитивном компонентах выстраивается в зависимости от особенностей личности заболевшего, его культурного уровня, социального окружения и воспитания.

Кроме того, Р. А. Лурия огромное внимание уделял интеллектуальному уровню В КБ и полагал, что данный уровень включает не столько внешние раздражения, но и мышление, которое выстраивается на их основе. Это осознание болезни, мотивация к выздоровлению. Данный уровень оказывает воздействие на сензитивный и может как затормозить процесс выздоровления, так и стать пусковым механизмом к восстановлению здоровья человека.

Вслед за Р. А. Лурией появился целый поток исследований внутренней картины болезни. Так, Р. Конечный и М. Боухал^[7] описали следующие стороны ВКБ: сензитивную (боли, расстройства нервной системы); эмоциональную (все, что связано с эмоциональными переживаниями в болезни); волевую (стремление преодолеть болезнь); информативную (знания и оценка болезни). Кроме этого, авторами подчеркивалась условно положительная сторона болезни при ее субъективном переживании, включающая те выгоды, которые человек стремится получить от болезни в качестве материального (пенсия по инвалидности) либо морального (внимание, забота) вознаграждения.

Современные исследования ВКБ концентрируются на структуре самого феномена. Так, В. В. Николаева^[8] выделяет четыре уровня ВКБ:

• 1) уровень ощущений;
• 2) эмоциональный уровень реагирования на симптомы болезни и на болезнь в целом;
• 3) интеллектуальный;
• 4) мотивационный, который определяет отношение к своему заболеванию и активность человека по восстановлению здоровья.

Через призму понимания переживаний, уровня и специфики механизмов нарушения психологической адаптации человека в связи с заболеванием проанализирована внутренняя картина болезни (Л. И. Вассерман, Е. А. Трифонова, В. Л. Федорова^[9]) и обозначена ВКБ в качестве сложного многомерного психологического феномена, в котором важное место занимают социальное, физическое, ролевое, эмоциональное функционирование.

В структуру В КБ кроме сензитивного и интеллектуального компонентов И. Г. Трухановой, К. С. Лисецким, В. И. Кирилловым и А. Г. Наговой^[10] вводится компонент «чувство внутреннего контроля». Вынужденное снижение контроля над внешней средой связано со снижением самоконтроля за собственным состоянием и переживаниями чувств опасности, беспомощности, мотивацией избегания, психологическим настроем на выздоровление или невыздоровление.

В современных исследованиях все чаще выделяют понятие «внутренняя картина инвалидности», под которым подразумевают «комплекс представлений, чувств о себе как о социально недостаточном субъекте, сформировавшихся в условиях инвалидизирующего заболевания, на основании которых у человека происходит трансформация самосознания, планирование своего поведения и преобразование дальнейшей перспективы своего существования в соответствии с возникшими изменениями»^[11]. Принятие факта инвалидности (интеллектуальный компонент ВКБ) может определять последующую жизнь человека.

Кроме того, особое внимание уделяется личностному смыслу болезни, что позволяет дать развернутую характеристику ВКБ через экспликацию субъективного отражения болезни в конкретный ситуативно-временной промежуток жизни^[12]. То есть добавляются характеристики избирательности информации о болезни, индивидуального отношения к болезни и ее осознанности (личностный смысл болезни). Выделяют негативный, позитивный и конфликтный характер личностного смысла заболевания. Болезнь в ее негативном смысле предстает как преграда для реализации жизненно важных мотивов (сохранению жизни, здоровому функционированию, реализации потребностей и т. п.). Позитивный смысл заболевания включает рентные установки и мотивы, снимающие ответственность с больного, позволяющие получать помощь и поддержку, в которых больной нуждается, блокирующие самостоятельную активность больного. Конфликтный смысл болезни предполагает наличие противоречивых мотивов (один мотив реализуется за счет другого). Например, ограничение в деятельности для сохранения здоровья, изменение жизненных планов и т. п. Доминирующий мотив способен переструктурировать систему личностных смыслов больного.

Таким образом, личностный смысл болезни как своеобразная векторная характеристика (имеющая начало и конец) выступает в качестве системообразующего фактора, входит в структуру ВКБ, организуя все остальные компоненты (интеллектуальный, мотивационный, чувственный, сензитивный), воздействуя на образ жизни и поведение больного, в результате чего последний становится либо на путь выздоровления, находится на пути к выздоровлению вследствие конфликтного состояния мотивации или застывает в роли жертвы, руководствуясь рентной мотивацией (рис. 7.7).

Рис. 7.7. Структура внутренней картины болезни.

Эмпирические данные И. Н. Абросимова^[13] свидетельствуют, что объективная тяжесть течения болезни большой роли в формировании В КБ не играет, серьезное значение для ее организации имеют внутренние факторы, среди которых важным является познавательная творческая активность пациентов.

На этом основании в психологии определяют типы ВКБ: депрессивную, фобическую, соматоцентрированную, психоцентрированную; разработаны классификации реакций человека на болезнь. Так, Б. Я. Якубов^[14] предлагает следующую классификацию:

• 1) содружественная (больные послушны, выполняют все предписания врача);
• 2) спокойная (адекватное реагирование на указания врача и выполнение предписаний);
• 3) неосознаваемая (отрицание болезни);
• 4) следовая (страх повторной болезни при выздоровлении);
• 5) негативная (больной во власти предубеждения, обвиняет врачей в некомпетентности);
• 6) паническая (страх, одновременное использование всех возможных средств);
• 7) разрушительная (игнорирование указаний врача, отказ от приема лекарств и смены образа жизни).

Обозначают психосоциальные реакции на болезнь:

• 1) поведенческие реакции. Болезнь воспринимается как угроза, утрата, наказание, избавление и порождает разные реакции. При восприятии болезни как угрозы появляются такие типы реакций, как противодействие, борьба, тревога, уход (избегание). Болезнь, воспринимаемая в качестве угрозы, порождает депрессию, растерянность, ипохондрию, горе и т.и. Болезнь как наказание — гнев, стыд, угнетенность. Болезнь как избавление — враждебность, безразличие или, наоборот, жизнерадостность (облегчение);
• 2) эмоциональные реакции крайне разнообразны. К ним можно отнести горе, депрессию, стыд, переживание вины и т. д.;
• 3) реакции преодоления болезни, которые включают когнитивный (пристальное внимание к болезни или, наоборот, преуменьшение ее смысла) и поведенческий компоненты (активное сопротивление и борьба; капитуляция перед заболеванием; уход)^[15].

В зависимости от уровня активности личности классифицируют:

• 1) пассивно-страдательные реакции;
• 2) активно-положительные;
• 3) уход в болезнь;
• 4) отрицание наличия болезни;
• 5) выжидательно-спокойные;
• 6) активное противодействие болезни^[16].

Внутренняя картина болезни обусловлена некоторыми факторами:

• 1) характер болезни: острая, хроническая, неизлечимая;
• 2) внутренние и внешние условия, в которых протекает заболевание: проблемы, неуверенность, страхи и т. п., которые несет за собой болезнь; среда, в которой развивается болезнь (дома или в больнице, хосписе и т. п.). Особого внимания заслуживает и проблематика взаимоотношений близких и врачей с больным: опека, игнорирование, отторжение и т. п., на фоне чего могут зарождаться те или иные способы преодоления болезни;
• 3) преморбидная личность (характеристики личности до заболевания). При этом имеет значение следующее: возраст, чувствительность, сопротивляемость, закаленность, терпимость; темперамент; характер; реальная оценка болезни.

Таким образом, ВКБ в широком смысле понимается как восприятие человеком его болезни, ее целостный образ, эго то, что включается в самосознание с явно выраженным стремлением к познанию не только болезни, но и самого себя в ней. Внутренняя картина болезни включает важные для врача, психолога и больного характеристики: личностные особенности заболевшего; актуальную жизненную ситуацию; прогнозы, имеющие значение для развития заболевания и преодоления его как трудной жизненно важной ситуации.

• [1] Человек в сложной жизненной ситуации: клинико-психологические аспекты: материалымеждунар. научно-практич. конференции / под общ. ред. Т. Д. Василенко. Курск: КГМУ, 2012.
• [2] Лэнгле А. Почему мы страдаем? Понимание, обхождение и обработка страдания с точкизрения экзистенциального анализа // Человек в сложной жизненной ситуации. С. 6—7.
• [3] Мудрое М. Я. Слово о способе учить и учиться медицине // Мудров М. Я. Избранныепроизведения. С. 220.
• [4] Мудрое М. Я. Слово о способе учить и учиться медицине. С. 226.
• [5] Гольдшейдер А. Боевые вопросы врачевания. Л.: Медицина, 1929.
• [6] Лурия Р. А. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. 4-е изд. М. :Медицина, 1977. С. 38.
• [7] Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Прага: Авиценум, 1983. С. 199.
• [8] Николаева В. В. Психосоматика: телесность и культура: учеб, пособие для вузов. М. :Академический проект, 2009.
• [9] Вассерман Л. Я., Трифонова Е. Л., Федорова В. Л. Внутренняя картина болезни в структуре качества жизни у больных с соматической патологией // Сибирский психол. журнал.2008. № 27. С. 67—71.
• [10] Психологические аспекты реабилитации больных при политравме / И. Г. Труханова[и др ] // Вестник СамГУ. 2014. № 9 (120). С. 289.
• [11] Морозова Е. В. Внутренняя картина инвалидности (генез, структура, функции, свойства) // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М.: Медицина, 2008. № 1. С. 42—46.
• [12] Штрахова А. В. Личностный смысл болезни — суммарный вектор психического отражения болезни болеющим субъектом // Вестник ЮУрГУ. 2008. № 33. С. 80.
• [13] Абросимов И. Н. Внутренняя картина болезни и совладающее поведение взрослыхпациентов с муковисцидозом // дисс… канд. психол. наук. М., 2016.
• [14] Якубов Б. А. Психогигиена и психопрофилактика в работе практического врача. Л. :Медицина, 1984. С. 128.
• [15] Абросимов И. II. Внутренняя картина болезни…
• [16] Орлова М. М. Перцепция здоровья и болезни как выражение адаптационных стратегий // Известия Саратовского университета. Т. 10. Серия: Философия. Психология. Педагогика, 2010. Т. 10. Вып. 1. С. 88.