Детальный осмотр области сердца и крупных сосудов

В области сердца возможно наличие выпячивания — «сердечного горба», который наблюдается у больных с врожденными или приобретенными в молодом возрасте пороками сердца, когда костный остов был податлив. Наличие асимметричного выпячивания грудной клетки в области грудины возможно при большой аневризме аорты. Выпячивание в сочетаниии со сглаженностью межреберных промежутков — при выпотных перикардитах.

Верхушечный толчок в норме располагается в пятом межреберье на 1- 1,5 см кнутри от СКЛ и иногда виден глазом.

Причины отсутствия верхушечного толчка :

• — толчок верхушки сердца упирается в ребро;
• — левосторонний гидрои пневмоторакс;
• — плевроперикардиальные спайки.

Смещение верхушечного толчка кнаружи наблюдается при гипертрофии левого желудочка и резком расширении правого желудочка, который оттесняет левый желудочек вправо. Смещение кнаружи и вниз при дилатации левого желудочка, особенно при аортальных пороках и гипертонической болезни. Смещение вправо может быть при левостороннем гидрои пневмотораксе. Смещение вверх при высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность и т. д.).

Сердечный толчок — выраженная пульсация в области непосредственно слева от грудины. Встречается при значительном расширении сердца, когда большая поверхность правого желудочка прилежит непосредственно к самой грудной клетке. Такая разлитая пульсация наблюдается при опухолях заднего средостения и ряде других заболеваний, когда сердце смещается вперед.

сердечный сосудистый синдром кардиология Пульсация аорты во втором межреберье справа от края грудины видна при аневризме восходящей части дуги аорты, при недостаточности аортального клапана.

Пульсация легочной артерии во втором левом межреберье при митральном стенозе в период декомпенсации, застое крови в малом круге.

Пульсация предсердий иногда видна в области основания сердца, она совпадает с верхушечным толчком, наблюдается при значительном расширении предсердий. Она не имеет приподнимающий характер и легко подавляется пальцем, в отличие от пульсации крупных артерий.

Осмотр живота у кардиологических больных позволяет выявить ряд важных симптомов:

• — увеличение живота, связанное со значительным увеличением печени — гепатомегалией и накоплением в брюшной полости застойной жидкости — асцитом;
• — пульсация в эпигастральной области, обусловленная:
  • а) гипертрофией и дилятацией правого желудочка;
  • б) пульсацией брюшной аорты;
• — пульсация в правом подреберье, связанная с пульсацией печени, чаще всего в результате регургитации крови через правое av отверстие при трикуспидальной недостаточности.

Пальпация сердца.

Основные цели пальпации сердца:

• — выявление гипертрофии миокарда желудочков;
• — выявление дилатации желудочков;
• — выявление расширений магистральных сосудов (косвенно);
• — выявление аневризмы аорты и левого желудочка.

Пальпация позволяет определить:

• — верхушечный толчок.
• — пульсациии, выявляемые при осмотре области сердца.
• — дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье»).
• — шум трения перикарда.

Определение верхушечного толчка и его свойств:

— площадь Разлитой толчок площадью более 2 см в случаях, когда сердце большей поверхностью прилежит к грудной клетке. В физиологических условиях: при глубоком вдохе, при беременности. В патологии: при опухолях заднего средостения, при высоком стоянии диафрагмы, при расширении сердца (любого отдела).

Это ведет к повышению внутригрудного давления от чего края легких спадаются, обнажают большую поверхность сердца.

Ограниченный сердечный толчок (площадь его меньше 1 см) наблюдается в тех случаях, когда сердце отходит кзади от грудной клетки и следовательно, прилежит к ней меньшей, чем в норме, поверхностью: при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы, при экссудативном пери;

кардите, гидрои пневмокардите.

— высота Высота сердечного толчка определяется амплитудой движения вытягивающего участка, то есть расстоянием, на которое этот участок отходит вперед от своего первоначального положения. Она может быть нормальной, высокой или низкой. Высота сердечного толчка часто зависит от причин, не связанных с деятельностью сердца: чем толще ребро, тем уже межреберные промежутки, чем толще грудная стенка, тем ниже сердечный толчок. Если верхушка сердца будет располагаться напротив ребра, то толчок может не определяться.

— сила Усиленный верхушечный толчок может быть при: высоком стоянии диафрагмы, глубоком вдохе, сморщивании легких, опухолях заднего средостения, гипертрофии мыщц, преимущественно, левого желудочка (при резкой гипертрофии левого желудочка в сочетании с его расширением «эксцентрическая гипертрофия», верхушка становится «куполообразной»), — при повышенной возбудимости, например, базедовой болезни, при ряде неврозов.

Ослабленный верхушечный толчок может быть при: эмфиземе легких, опущении диафрагмы, глубоком вдохе, значительном подкожножировом слое на передней грудной стенке, ослаблении сердечной мышцы, перикардите.

— резистентность Резистентность верхушечного толчка позволяет получить представление о плотности самой сердечной мышцы. Плотность сердечной мышцы значительно увеличивается при ее гипертрофии.

Для гипертрофии левого желудочка характерен разлитой, высокий, резистентный верхушечный толчок.

Пульсация, выявляемая при осмотре.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти. Ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области сердца не покрытой легкими (передняя стенка правого желудочка) У здоровых людей сердечный толчок не выявляется. При гипертрофии и дилатации правого желудочка пальпаторно обнаруживается пульсация не только в области сердца, но и в надчревной области.

Дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье») .

При ощупывании сердечной области в некоторых случаях (почти исключительно при пороках сердечных клапанов) можно ощущать ладонью пальпирующей руки своеобразное сотрясение передней грудной стенки, напоминающее то ощущение, которое получается, если положить руку на голову мурлыкающей кошки. «Кошачье мурлыканье» возникает во время прохождения струи крови через значительное суженное отверстие, что вызывает ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки.

Различают: систолическое дрожание (следующее за верхушечным толчком), диастолическое дрожание (предществующее верхушечному толчку).

Систолическое «кошачье мурлыканье», или систолическое дрожание, обнаруживаемое у основания сердца во втором межреберье справа, бывает при стенозе устья аорты; во втором межреберье слева — при стенозе устья легочной артерии и незаращении Боталлова протока; в области третьего — четвертого межреберья слева от грудиныпри врожденном пороке сердца и незаращении межжелудочковой перегородки (болезни Толочинова — Роже).

Диастолическое «кошачье мурлыканье», выявляемое в области верхушки сердца, служит отличительным признаком митрального стеноза.

Шум трения перикарда.

Пальпация сердечной области дает возможность иногда воспринять т.н. шум трения перикарда, зависящий от трения патологически измененных, главным образом воспалительным процессом, висцерального и париетального листков перикарда друг о друга. Однако, шум трения перикарда лучше устанавливается аускультативным путем, о чем подробнее будет сказано ниже.