Необходимость восстановления анатомо-физиологических особенностей зубов

Основным этиологическим фактором, приводящим к нарушению целостности жевательной поверхности является кариес зубов и его осложнения. Высокий уровень поражения боковых зубов (на которые приходится значительная часть жевательной нагрузки) постепенно приводит к изменению физиологического равновесия между всеми элементами всей зубочелюстной системы. Это обусловлено тем, что врачи-стоматологи при наличии кариозных полостей различных размеров широко используют технику «свободного препарирования». Поэтому перед препарированием, а затем и восстановлением утраченных контактов врач-стоматолог должен иметь четкое представление об анатомо-физиологических особенностях жевательных зубов, а также фиссур I-II-III порядка, которые выполняют определенную функцию при окклюзионных движениях нижней челюсти, и о месте расположения окклюзионных контактов, что позволит правильно смоделировать окклюзионные взаимоотношения. Несоблюдение принципов препарирования твердых тканей зубов, показаний для применения пломбировочных материалов, нарушение формы окклюзионной поверхности зубов, приводит к нарушению окклюзионных взаимоотношений. Так, по наблюдениям Е. В. Боровского (2001) в 45% случаев врачи-стоматологи не восстанавливают жевательную поверхность зубов которая после пломбирования имеет «плоскую поверхность». Если окклюзионная поверхность коронки будет восстановлена плоской, как в штампованной коронке, то в этом случае будут патологические механизмы нарушенной окклюзии, которые приведут к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Дефекты коронок зубов являются самым распространенным поражением (Т.Н. Пахомов 1982, Т. Ф. Данилина 1989, Е. В. Боровский 1997) и замещение твердых тканей зуба при восстановлении обширных кариозных полостей входит в повседневную практику стоматолога.

Обширные и множественные поражения окклюзионной поверхности зубов ведут к возникновению дизокклюзионных взаимоотношений между антагонирующими зубными рядами, создают предпосылки для нарушения гармонии взаимоотношений элементов зубочелюстно-лицевой системы и при исчерпании функционально-компенсаторных возможностей организма становятся причиной развития тяжелой трудно излечимой или необратимой патологии (В.А. Хватова 2000, С. Грацис 2004, А. П. Ховат с соавт. 2005, А. Zollner, W. К Каmann 1999).

Состояние и функционирование всей зубочелюстной системы будет зависеть от того, каким образом проведено восстановление зубов. Так, после реставрации жевательных зубов, ортопедического, ортодонтического лечения могут появиться супраконтакты, и в следствие этого возникает дисгармония окклюзии, которая приведет к дискомфорту при смыкании зубов и осложнениям твердых тканей зубов и пародонта. Эмаль зубов начинает подвергаться выраженному стиранию в пульпе зуба может образоваться вторичный дентин. Истертые бугры и коронки нередко приводят к раскалыванию по вертикали до бифуркации многокорневых зубов, особенно после эндодонтического лечения. При нарушении окклюзии возникают также клиновидные дефекты. Так, по данным Мамедовой Л. А., Осипова А. В. установлено что неравномерное распределение жевательного давления не по оси зуба оказывает чрезмерную нагрузку на отдельные зубы, в результате возникает сила натяжения, которая концентрируется в пришеечной области. В дальнейшем при постоянном воздействии сил натяжения на зуб происходит разрыв между кристаллами гидроксиаппатита. Через разрушенный гидроксиаппатит проникают молекулы различных веществ что препятствует восстановлению связей твердой ткани зубов, а дополнительное воздействие зубной щетки и постоянной нагрузки является причиной увеличения микродефектов в виде клина в области эмалево-цементной границы.

Первые моляры играют определяющую роль в формировании постоянного прикуса, являясь, по мнению многих авторов, ключом окклюзии (по Энглю). Однако в результате раннего поражения кариесом эти зубы изменяют свою анатомическую форму, уменьшается их клиническая коронка, изменяются окклюзионные взаимоотношения с антагонистами. Это неблагоприятно сказывается на окончательном формировании прикуса, а в последующие годы является причиной деформации зубных рядов, развития окклюзионных нарушений.

При первом классе окклюзии по Энглю в норме можно выявить следующие окклюзионные контакты: дистальный щечный бугорок первого нижнечелюстного моляра входит в область центральной ямки первого моляра верхней челюсти и контактирует там двумя точками под номерами 12 и 11. Медиальный щечный бугорок также имеет 2 контактных пункта, но уже с 2 зубами-антагонистами в области краевых валиков зуба 15 — контакт № 10 и с зубом 16 - контакт № 11. Контакт № 8 вместе с контактами 7 и 9 часто относят к медиальному нёбному бугорку верхнечелюстного моляра, хотя он может располагаться ближе к центральной фиссуре данного зуба, и тогда его можно классифицировать как 3-й опорный пункт дистального щечного бугорка нижнечелюстного моляра. На самом деле это все «условности», которые, по мнению авторов данного руководства, не имеют принципиального значения. Таким образом, медиальный нёбный бугорок зуба 16 имеет 3 контактные точки в области центральной фиссуры зуба 46 под номерами 7, 8, 9, а его дистальный нёбный бугорок контактирует в точке 6 в области дистального краевого валика зуба нижнечелюстного моляра.

Рис. 1 Схема зубных контактов в жевательной области при смыкании «1 зуб — 2 антагониста» (красным цветом выделены статичные контаткты).

Здесь и далее на аналогичных схемах опорные бугорки отмечены серым цветом, а неопорные — розовым. При этом более важные функциональные опорные бугорки отмечены более темным цветом. Контактные точки опорных бугорков нижней челюсти отмечены красными кружками с черными цифрами, а контактные точки опорных бугорков зубов верхней челюсти отмечены черными кружками с белыми цифрами.

Рисунок 2 Схема окклюзионных контактов зубов 41 и 42 с зубами-антагонистами 11 и 12 при I классе окклюзии по Энглю Морфология нёбной поверхности передних зубов верхней челюсти предопределяется краевыми гребнями (рис. 2). Кроме того, существуют специфические отличия в этнических группах. Ширина коронок центральных резцов значительно превышает ширину корней. Благодаря этому при внеосевой нагрузке происходит не только наклон, но и ротация зуба. Различия давления воспринимаются одонтобластами, что делает резцы высокочувствительными органами.

Боковые резцы, функционально адаптируясь к первым премолярам, обеспечивают групповую функцию с нижними передними зубами (у пациентов с повышенным стиранием зубов при стертых клыках включается этот ранее созданный компенсаторный механизм).

По мнению R. Slavicek (2008), резцы следует считать единой функциональной единицей, а наклон их длинных осей к нёбной функциональной поверхности сильно варьируется. Нёбную функциональную поверхность (термин «направляющая поверхность» недостаточно корректен) невозможно описать с помощью кривой. Эта поверхность имеет неправильную трехмерную структуру, формируемую краевыми гребнями.

Рисунок 3 Схема окклюзионных контактов зуба 43 с зубами-антагонистами 12 и 13 при I классе окклюзии по Энглю.

При соотношении I класса нижнечелюстной клык (рис. 3) контактирует с мезиальным краевым гребнем клыка верхней челюсти (контакт № 5) или слегка кпереди — с дистальным краевым гребнем верхнечелюстного латерального резца (контакт № 4) и мезиальным краем верхнечелюстного клыка (контакт № 5).

Клыки при правильном расположении формируют индивидуальную доминантную направляющую. Благодаря значительной длине коронки и выраженной крутизне язычной поверхности клыки берут на себя роль доминирующих направляющих (ведущих) поверхностей при протрузии и латеротрузии.

Первый премоляр (рис. 4) контактирует вестибулярным бугорком в точках № 6 и 7 с краевыми валиками зубов 13 и 14. В дистальную ямку зуба 44 опирается нёбный бугорок первого премоляра верхней челюсти — контакты № 13, 14 и 15.

Необходимо помнить, что благодаря более низко (ближе к десне) расположенному язычному бугорку нижнечелюстного первого премоляра у зуба-антагониста верхней челюсти — первого премоляра — имеется выраженный нёбный бугорок, который при ретрузионном движении трется о вестибулярный бугорок зуба 44, осуществляя таким образом важный ретрузионный контроль (особенно при скелетном соотношении II класса с протрузией нижних резцов) таким образом важный ретрузионный контроль (особенно при скелетном соотношении II класса с протрузией нижних резцов).

Рисунок 4. Схема окклюзионных контактов зуба 44 с зубами-антагонистами 13 и 14 при I классе окклюзии по Энглю.

При смыкании по принципу «1 зуб -2 антагониста» второй премоляр (рис. 5) контактирует вестибулярным бугорком в точках № 8 и 9 с краевыми валиками зубов 15 и 14. В дистальную ямку зуба 45 опирается нёбный бугорок второго премоляра верхней челюсти — контакты № 10, 11 и 12.

При проведении латеротрузионного движения зуб 45 должен разобщать стоящие более дистально первый и второй моляры.

Рисунок 5. Схема окклюзионных контактов зуба 45 с зубами-антагонистами 14 и 15 при I классе окклюзии поЭнглю При анализе статичной окклюзии первого моляра нижней челюсти (рис. 6), в норме можно выявить следующие окклюзионные контакты: дистальный щечный бугорок нижнечелюстного моляра входит в область центральной ямки первого моляра верхней челюсти и контактирует там двумя точками под номерами 12 и 13. Медиальный щечный бугорок также имеет 2 контактных пункта, но уже с 2 зубами-антагонистами в области краевых валиков зуба 15 — контакт № 10 и с зубом 16 - контакт № 11. Контакт № 8 вместе с контактами 7 и 9 часто относят к медиальному нёбному бугорку верхнечелюстного моляра, хотя он может располагаться ближе к центральной фиссуре данного зуба, и тогда его можно классифицировать как 3-й опорный пункт дистального щечного бугорка нижнечелюстного моляра. На самом деле это все «условности», которые, по мнению авторов данного руководства, не имеют принципиального значения. Таким образом, медиальный нёбный бугорок зуба 16 имеет 3 контактные точки в области центральной фиссуры зуба 46 под номерами 7, 8, 9, а его дистальный нёбный бугорок контактирует в точке 6 в области дистального краевого валика зуба нижнечелюстного моляра.

Рисунок 6. Схема окклюзионных контактов зуба 46 с зубами-антагонистами 15 и 16 при I классе окклюзии по Энглю У щечных бугорков зуба 47 (рис. 7) может быть также по 2 контактных пункта (№ 14, 15, 16 и 17). Соответственно, нёбные бугорки зубов-антагонистов контактируют в области центральной фиссуры зуба 47 пунктами № 1, 2, 3, 4 и 5.

В постоянном прикусе постоянные моляры нижней челюсти, как правило, независимо от положения, выполняют некоторые основные важные функции, перечисленные ниже.

* Латеротрузионная направляющая — направляет боковые движения нижней челюсти, контактируя дистальным щечным бугорком с внутренним скатом мезиаль-ного краевого валика верхнего первого моляра (при I классе окклюзии; при другом взаимоотношении зубов контактируют другие поверхности). В случае плотного смыкания зубов, а также в случае повышенного стирания зубов на рабочей стороне при латеротрузионном движении первые моляры участвуют в групповой функции со стоящими более мезиально зубами.

Имея разборную модель нижней челюсти, можно удалить штампики зубов, расположенных более мезиально от первых моляров, и проверить эту функцию.

* Ретрузионная защита — ретрузионная направляющая - обеспечивается контактом первого моляра нижней челюсти и поперечного гребня первого моляра верхней челюсти (при окклюзии I класса по Эн-глю), что позволяет сохранять благоприятное протрузионное положение нижней челюсти (которое необходимо для роста в области ветви нижней челюсти).

Рисунок 7. Схема окклюзионных контактов зуба 47 с зубами-антагонистами 16 и 17 при I классе окклюзии по Энглю В постоянном сформированном прикусе эта функция остается также актуальной, хотя к ней присоединяются и ее усиливают премоляры.