Синдром Лайелла. 
Аллергия и ее проявление на слизистой оболочке полости рта (СОПР)

Крайне тяжелой формой МЭЭ является синдром Лайелла, или эпидермальный токсический некролиз. Характерно острое начало заболевания с быстрым прогрессированием. На фоне тяжелого общего состояния на коже появляются крупные эритематозные пятна и пузыри. Происходит отслойка эпидермиса, что ведет к образованию сплошных эрозированных поверхностей, напоминающих диффузный ожог II—III степени. Имеет место поражение слизистой полости рта, глаз, желудочно-кишечного тракта, половых органов, воздухоносных путей, а также внутренних органов. Симптом Никольского положительный.

В качестве примера приведем клиническое наблюдение.

Ребенок адинамичен, вялый, сонливый, на вопросы не отвечает. Поднялась температура до 37,5°С, и появилось общее недомогание с головной болью и чувством разбитости. Через два дня состояние резко ухудшилось, температура достигла 40 °C, появилась пузырная сыпь на коже и в полости рта. При поступлении в стационар на всей поверхности кожи красно-багровая папулезная сыпь и множественные пузыри. На коже лица, шеи, груди, спины, предплечий, голенях — пузыри диаметром до 4—5 см. Часть из них наполнена серозным и серозногеморрагическим экссудатом. На месте вскрывшихся пузырей обширные эрозии.

Данное наблюдение иллюстрирует чрезвычайную тяжесть течения МЭЭ у ребенка в форме синдрома Лайелла. Без интенсивного современного лечения в высококвалифицированном медицинском учреждении у большинства заболевших детей наступает летальный исход. Диагностика МЭЭ основана на данных анамнеза и на характерных клинических проявлениях; при этом необходимо учитывать поражение кожи, характеризующееся полиморфной сыпью с преимущественной локализацией на тыле кистей, предплечьях, голенях, данные цитологического исследования, при котором выявляют картину острого неспецифического воспаления, и гистологического, при котором обнаруживается субэпителиальное расположение пузырей и отсутствие явлений акантолиза. Кроме того, для МЭЭ характерна сезонность, так как чаще всего она появляется впервые или рецидивирует весной.

Диагностика МЭЭ у детей обычно не вызывает затруднений, так как заболевание проявляется у них преимущественно в тяжелой форме в виде описанных синдромов. В случае возникновения у ребенка симптомов неярко выраженной МЭЭ без типичных кожных поражений диагностика заболевания бывает затруднена.

Многоформную экссудативную эритему следует диффе­ренцировать с акантолитической и неакантолитической пузыр­чаткой, острым герпетическим стоматитом, вторичным сифи­лисом, кандидозом, острой красной волчанкой, болезнью Дю­ринга, красным плоским лишаем, токсикодермией, развиваю­щейся в ответ на лекарственные и пищевые вещества. В отличие от пузырчатки МЭЭ имеет острое начало, с быстрой динамикой высыпаний. При ней некоторое время сохраняются пузыри, располагающиеся на воспаленном фоне, симптом Никольского отрицательный, в мазках-отпечатках нет акантолитических клеток. Острое начало, значительная выраженность воспалительных явлений, цикличность течения отличают эритему от доброкачественной неакантолитической пузырчатки СОПР.

От герпетического стоматита МЭЭ отличает более распространенный характер поражения, отсутствие герпетиформно-го расположения высыпаний и полициклического очертания эрозий, образующихся после вскрытия пузырей, и отсутствие в мазках-отпечатках герпетических клеток.

При красном плоском лишае, в отличие от МЭЭ, редко страдает общее состояние больного.

Ограниченные формы МЭЭ имеют сходство с сифилитическими папулами, но в основании последних всегда имеется инфильтрация. Гиперемия вокруг папул, в том числе эрозированных, имеет вид резко отграниченного от здоровой слизистой оболочки узкого ободка, в то время как при МЭЭ воспаление не только более интенсивное, но и значительно более распространенное. В соскобах с поверхности сифилитических папул обнаруживают бледные трепонемы.

Для диагностики токсико-аллергической формы МЭЭ, вызванной медикаментами, так же как и для выявления повышен­ной чувствительности к различным аллергенам, применяют им­мунологические методы исследования in vitro: тест дегрануляции базофилов Шелли, тест бласттрансформации лимфоцитов и цитопатический эффект. Достоверные данные получают лишь при постановке всех трех указанных тестов, так как каждый из них выявляет разные стороны иммунных нарушений, лежащих в основе гиперчувствительности замедленного типа.

Синдром Стивенса—Джонсона имеет некоторое сходство с синдромом Лайелла, который возникает как наиболее тяжелая форма лекарственной болезни. Этот синдром, в отличие от синдрома Стивенса—Джонсона, сопровождается обширным некролизом эпидермиса и эпителия во рту, высыпания напоминают ожог III степени. Симптом Никольского у больных с синдромом Лайелла обычно положительный.

Лечение детей с МЭЭ должно быть комплексным, этиопатогенетическим. Симптоматическое лечение направлено на снижение интоксикации, десенсибилизацию, снятие воспаления и ускорение эпителизации пораженной СОПР. Рекомендуется назначение диеты с ограничением острых, копченых, соленых блюд, обильное питье.

Общее лечение:

• 1. Десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, тавегил, фенкарол, кларитин). Для проведения десенсибилизирующей терапии бактериальными препаратами (лучше в период ремиссии) применяют нативный стафилококковый анатоксин (при резко положительной реакции на стафилококковый аллерген) либо соответствующие бактериальные аллергены (стрептококковый, протейный). Аллергены вводят внутрикожно 2 раза в неделю.
• 2. Антибиотики широкого спектра действия (в случаях инфекционно-аллергической этиологии заболевания).

3. Противовоспалительные препараты — салицилаты (салицилат натрия по 1 г 4 раза в день).

4. Витаминотерапия (витамины группы В, С, РР).

5. Препараты кальция (хлорид кальция или глюконат кальция).

6. Этакридина лактат и левамизол в целях купирования обострения.

7. Кортикостероиды: преднизолон (триамцинолон, дексаметазон) по 20—30 мг в день в течение 5—7 дней; затем каждые 2—3 дня дозу преднизолона снижают на 1 таблетку до полной отмены препарата (при синдроме Стивенса—Джонсона доза преднизолона— 60−80 мг в день).

Противовоспалительный эффект кортикостероидов связан с их стабилизирующим действием на биологические мембраны и уменьшением капиллярной проницаемости. Стабилизируются лизосомальные мембраны, что приводит к ограничению выхода различных протеолитических энзимов за пределы лизосом и тем самым предупреждаются деструктивные процессы в тканях, а также уменьшаются воспалительные реакции. Кортикостероиды угнетают пролиферацию фибробластов и их активность в отношении синтеза коллагена. Иммунодепрессивный эффект зависит от избирательного торможения функции и развития иммунокомпетентных лимфоидных клеток. В отношении детей следует придерживаться принципа, что кортикостероиды внутрь или парентерально назначаются только при тяжелых формах заболевания, таких как синдромы Стивенса—Джонсона или Лайелла, в стационарных условиях по жизненным показаниям.

• 8. Детоксицирующая терапия (изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой).
• 9. При токсико-аллергической форме заболевания на первый план выступает выведение из организма лекарства, вы­звавшего заболевание. По данным A.M. Алиханова, применение иммуномодулятора левамизол, а по 150 мг 2 дня подряд за одну неделю быстро купировало высыпания МЭЭ.

Местное лечение. В зависимости от стадии процесса местно в полости рта применяют 0,1% растворы протеолитических ферментов, слизистую оболочку обрабатывают водным раствором красителя, аэрозоль-оксикортом, растворами фурацилина и перманганата калия 1:5000. Применяют полоскания раство­ром календулы, 2% раствором борной кислоты, 10% раствором буры в глицерине, раствором перекиси водорода, настоем ро­машки, а также кортикостероидные мази, кератопластические средства (масляные растворы витамина А, мазь и желе солкосерила). Необходимо проведение гигиены полости рта.

Все манипуляции в полости рта проводятся с применением обезболивающих средств (ванночки из 5—10% раствора анестезина, 1—2% раствора пиромекаина).

Соответствующая местная терапия должна проводиться в области глаз, кожи и слизистой оболочки половых органов.

Корки на красной кайме губ снимают с помощью наложения мазей с бактерицидными веществами (дибиомициновая, эритромициновая). После удаления корок рекомендуют применение кортикостероидных мазей, содержащих бактерицидные вещества («Гиоксизон», «Лоринден С», «Дермозолон»).

Лечение детей с синдромами Стивенса—Джонсона и Лайелла должно предусматривать обязательную госпитализацию в педиатрический стационар (желательно с наличием отделения интенсивной терапии), так как без современного лечения, по данным многих авторов, в 20% случаев наступает летальный исход.

При осложнениях (пневмония, отит и др.) назначают антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, оксациллина натриевую соль, олеандомицина фосфат, цефалоридин, рифампицин и др.) в дозах, соответствующих возрасту ребенка, а также кортикостероидные гормоны (преднизолон) из расчета 2—3 мг/кг массы тела в день (первые 2—3 дня парентерально и внутрь, затем в течение 1,5—2 недель только внутрь). Дексаметазон, триамцинолон и другие препараты назначают в эквивалентных дозах по отношению к преднизолону. Внутривенно капельно вводят растворы Рингера, глюкозы, гемодез, реополиглюкин, нативную плазму. Применяют спленин, адреналина гидрохлорид (при сильном отеке), внутрь — антигистаминные препараты, аскорбиновую кислоту, кальция пантотенат, рутин.

(Местно проводят тщательный туалет пораженных участ­ков, удаляют корки, обрывки эпидермиса, чешуйки, очаги про­мывают растворами перекиси водорода, этакридина лактата, смазывают водными растворами пиоктонина, метиленового синего, жидкостью Кастелани и наносят мази «Гиоксизон», «Лоринден С» и др. Рот нужно полоскать отварами шалфея, цветков ромашки, дубовой коры, растворами натрия тетрабората, калия перманганата и др.

Дети с МЭЭ подлежат наблюдению детского дерматолога и взятию на диспансерный учет с целью проведения комплекса оздоровительных мероприятий.

В период ремиссии заболевания дети должны быть подвергнуты обследованию и санации полости рта, неспецифической гипосенсибилизации с аллергеном, к которому установ­лена повышенная чувствительность.

В межрецидивный период рекомендуется прием препара­тов, повышающих иммунологические защитные силы детско­го организма: метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия, левомизол, аскорутин, препараты кальция в соответствующих возрасту ребенка дозах. Важно исключить возможность приема медикаментов, которые способствовали возникновению предыдущих рецидивов.