Видеолапароскопическая холецистэктомия. 
Диагностика и лечение острого панкреатита

ЛХЭ — современный, малотравматичный метод хирургического вмешательства. Однако применение ЛХЭ у больных острым холециститом имеет ряд некоторых ограничений.

Показания: острый холецистит (до 48 ч от начала заболевания).

Противопоказания:

• — выраженные сердечно-легочные нарушения;
• — некорригируемые нарушения свертывания крови;
• — диффузный перитонит;
• — воспалительные изменения передней брюшной стенки;
• — поздние сроки беременности (П-Ш триместр);
• — ожирение IV степени;
• — острый холецистит после 48 ч от начала заболевания;
• — механическая желтуха;
• — перенесенные операции па верхнем этаже брюшной полости.

В ходе выполнения ЛХЭ может возникнуть необходимость в переходе к традиционному оперативному доступу (конверсии). К таким операциям чаще всего прибегают в случае обнаружения воспалительного инфильтрата, плотных сращений, внутренних свищей, неясности расположения анатомических структур, невозможности выполнения холедохолитотомии, возникновения интраоперационных осложнений (повреждение сосудов брюшной стенки, кровотечение из пузырной артерии, перфорации полого органа, повреждения общего печеночного и общего желчного протоков и др.), устранение которых не представляется возможным в ходе лапароскопической операции.

Основными осложнениями ЛХЭ считаются кровотечения, травма полых органов и сосудов забрюшинного пространства, травма желчных протоков.

Мини-лапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии в хирургическом лечении острого холецистита Методом выбора у больных острым холециститом является холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа с элементами «открытой» лапароскопии.

Основу разработанного для этих целей комплекта инструментов «Мини-Ассистент» составляют кольцевидный ранорасширитель, набор сменных крючков-зеркал, система освещения и специальные хирургические инструменты. Конструктивные особенности применяемых инструментов (зажимов, ножниц, пинцетов, диссектора, вилки для завязывания лигатур в глубине раны и др.) разработаны с учетом особенностей оси операционного действия и имеют дополнительные изгибы.

С помощью комплекта инструментов «Мини-Ассистент» можно при разрезе брюшной стенки длиной 3−5 см получить в подпеченочном пространстве зону операционного действия, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на желчных протоках.

Показания к ОЛХЭ:

• — острый калькулезный холецистит;
• — холецистолитиаз, холедохолитиаз, неразрешенный эндоскопически;
• — технические трудности при ЛХЭ.

Противопоказания к ОЛХЭ:

• — необходимость ревизии органов брюшной полости;
• — диффузный перитонит.

Обезболивание: поликомпонентная сбалансированная анестезия с применением искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Преимущества ОЛХЭ из мини-доступа.

— минимальная травма передней брюшной стенки; - адекватный доступ к желчному пузырю, общему печеночному и желчному протокам; - возможность выполнения вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости; - отсутствие пневмоперитонеума; - сравнительно невысокая стоимость оборудования; - прямой визуальный контроль и применение традиционных приемов хирургической диссекции тканей позволяют относительно безопасно манипулировать в условиях выраженного инфильтрата; - отграничение операционного поля от свободной брюшной полости позволяет полностью опорожнить желчный пузырь и не бояться его перфорации во время операции. Полное опорожнение пузыря и удаление крупных конкрементов из его шейки значительно облегчает доступ к треугольнику' Кало; - возможно выделение желчного пузыря от дна; - возможно проведение интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков практически при всех клинических формах калькулезного холецистита.

Около 60% больных острым холециститом могут быть оперированы мини-лапаротомным доступом.

Антибактериальная терапия при хирургической инфекции желчевыводящих путей Для антибактериальной терапии следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь (См. таблицу). При этом следует иметь в виду, что при обтурации желчных путей накопление антибиотиков снижается, что является дополнительным аргументом в пользу хирургического лечения острого калькулезного холецистита.

Антибиотики не могут ограничить деструктивный процесс в желчном пузыре. Поэтому у большинства больных острым холециститом мы начинаем применение антибиотиков только на операционном столе для интраоперационной профилактики гнойно-воспалительных осложнений и продолжаем их введение с той же целью в послеоперационном периоде.

У незначительного числа больных высокого операционного риска мы используем антибиотики в программе консервативного лечения острого холецистита для блокирования диссеминации инфекции и развития системной воспалительной реакции.

Препараты выбора.

• — Цефтриаксон 1−2 г/сут + метронидазол 1,5−2 г/сут
• — Цефоперазон 2−4 г/сут + метронидазол 1,5−2 г/сут
• — Ампициллин/сульбактам 6 г/сут
• — Амоксициллин/клавуланат 3,6−4,8 г/сут

Альтернативный режим.

• — Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампи-циллии 4 г/сут + метронидазол 1,5−2 г/сут
• — Нетилмицин 4−6 мг/кг в сутки + метронидазол 1,5−2 г/сут
• — Цефепим 4 г/сут + метронидазол 1,5−2 г/сут
• — Фторхинолоны (ципрофлоксацин 400−800 мг внутривенно) + Метронидазол 1,5−2 г/сут

Антибактериальная терапия при остром холангите аналогична вышеуказанному.