Диагноз при поступлении

На основании жалоб больного: боли в животе, учитывая данные анамнеза, можно поставить диагноз: хронический гастрит, обострение.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Наиболее трудной является дифференциальная диагностика гастрита с функциональными заболеваниями желудка, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом и панкреатитом и раком желудка.

Функциональные заболевания желудка аналогично хроническому гастриту могут протекать латентно или сопровождаться болью и диспепсическими явлениями. Они характеризуются небольшой длительностью, наличием общеневротических симптомов, превалирующих в клинической картине заболевания (таких как слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, головная боль, неустойчивое настроение, потливость).

При расстройствах функции желудка боль не зависит от качества пищи или же возникает после употребления строго определенного продукта. Часто наблюдается синдром ацидизма (изжога, кислая отрыжка, кислый вкус во рту), который, в отличие от гастрита с повышенной секреторной функцией, усиливается не после еды, а при волнении, длительных перерывах в еде.

Рвота при функциональных патологиях желудка развивается по механизму условного рефлекса, приносит больному облегчение и не приводит к значительному ухудшению общего состояния. При хроническом гастрите она обычно возникает в период обострения и не приносит облегчения больному.

Частым симптомом нарушений функции желудка является громкая отрыжка воздухом. При хроническом гастрите она связана с нарушением переваривания пищи или моторикой желудка и может быть кислой, если секреция сохранена, или с запахом тухлых яиц — при ее снижении.

При исследовании желудочной секреции при гастритах выявляют в начале заболевания нормальные величины секреции, а в дальнейшем — тенденцию к уменьшению выделения желудочного сока. При функциональных заболеваниях желудка часто наблюдается гетерохилия.

Рентгенологическое исследование желудка дает возможность подтвердить такие формы гастрита, как ригидный, ангральный, гигантский гиперпластический, полипозный, а при нарушениях моторно-эвакуаторной функции желудка (гастроптозе, гипотонии) указывает на функциональный характер заболевания.

Наиболее ценным методом исследования для дифференциальной диагностики хронического гастрита и функциональных заболеваний желудка является гастроскопия, которая позволяет в спорных случаях констатировать изменения слизистой оболочки желудка, характерные для гастрита либо для функциональных заболеваний желудка.

Рак желудка имеет очень сходную картину с гастритом с пониженной секреторной функцией. Ранняя диагностика рака желудка на основании клинических признаков затруднительна, особенно у больных, длительное время страдающих гастритом. хронический гастрит стационарный лечение Большое значение для диагностики рака имеют появление стойкой упорной боли, мало зависящей от приема пищи, немотивированной общей слабости и повышенной утомляемости, извращения аппетита, а также прогрессирующее уменьшение массы тела больного. Обнаружение опухоли при пальпации относится уже к поздним стадиям ракового процесса. Такие симптомы, как изменение самочувствия больного, быстрое снижение кислотности желудочного сока, «дефицит» соляной кислоты, появление атипичных клеток в желудочном соке, положительная реакция на скрытую кровь в кале должны вызвать у врача подозрение на рак желудка.

Решающее значение при дифференциальной диагностике имеют рентгенологическое и гастроскопическое исследования с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка. У больных хроническим гастритом с пониженной секреторной функцией при рентгенологическом исследовании обнаруживают атрофию его слизистой оболочки, что подтверждает и гастроскопия.

При прицельной биопсии в таких случаях выявляют структурную перестройку и атрофию слизистой оболочки.

Для рака желудка при рентгенологическом исследовании характерны наличие дефекта наполнения, отсутствие складок слизистой оболочки или изменение их характера и отсутствие перистальтики на отдельных участках.

Эндоскопия желудка дает возможность выявить опухоль на самом раннем этапе ее развития, когда опухоль находится еще в пределах слизистой оболочки желудка, а оперативное лечение более чем в 90% случаев приводит к выздоровлению.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1) Общий анализ крови (02.09.2016г):

Лейкоциты (WBC)-11,72×10 /л (N=4,0−9,0×10 /л);

Эритроциты (RBC)-5,01×10 /л (N=3,5−4,5×10 /л);

Гемоглобин (HGB)-150 г/л (N=120−160 г/л);

Средний объем эритроцита (MCV)-83,8фл (N=75−95 фл);

Тромбоциты (PLT)-380×10 /л (N=150−350×10 /л);

Лимфоциты (LYM)-25,7% (N=20−40%);

Нейтрофилы (NEU)-41,6% ;

Моноциты (MONO)-4,4% (N=3,0−12,0%);

Эозинофилы (EOS)-28% (N=0,5−5%);

Базофилы (BAS)-0,3% (N=0,0−1,0) ;

СОЭ — 6мм/ч;

Заключение

: Лейкоцитоз, тромбоцитоз, эозинофилия.

2) Общий анализ мочи

цвет светло жёлтый реакция кислая удельный вес 1020.

прозрачность полная белок нет сахар нет.

3) ЭКГ

Синусовая аритмия. ЧСС 65−75 уд/мин. Электрическая позиция сердца — вертикальная. Поворот сердца по продольной оси по часовой стрелке. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса.

Укорочение PQ. Синдром ранней реполяризации желудочков.

4) Биохимический анализ крови

Общий белок 74,5 г/л альбумины 66,4.

глобулины 33,6.

холестерин 3,34 ммоль/л мочевина 4,7.

креатинин 83,1 мкмоль/л Щел. фосфатаза 1,27.

АлТ 7,0.

АсТ 17,0.

Билирубин 18,6.

Глюкоза 5,08 ммоль/л.

5) Эзофагогастродуоденоскопия

Пищевод свободно проходим, слизистая розовая. На расстоянии 22 см от резцов на слизистой полипоидное выбухание 5*5мм. Кардия смыкается полностью. В желудке натощак умеренное количество содержимого. Складки обычной формы и величины, перистальтика прослеживается. Слизистая с гнездной гиперемией, наложением слизи, желчи. Привратник закрыт. Луковица пустая, розовая. Слизистая постбульбарных отделов розовая, складки циркулярные.

Заключение

: полип пищевода. Поверхностный гастрит.

6) Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Печень: КВР 205 мм, не выходит из подреберья. Контур ровный, эхоструктура однородная, сосудистый рисунок не изменен, эхогенность обычная, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Портальная вена 20 мм.

Желчный пузырь: форма правильная, размеры: 68*19 мм. Стенка пузыря не утолщена, в полости пузыря содержимое гомогенное. Общий желчный проток не расширен.

*Объем желчного пузыря 12 см, после приема желчегонного завтрака — 5 см Поджелудочная железа: размеры головки — 15, тела 10, хвост 18 мм. Контуры железы ровные, эхоструктура однородная, эхогенность обычная. Вирсунгов проток не расширен, селезеночная вена 5 мм.

Селезенка: размеры 120*52 мм; не выходит из подреберья, контур ровный, эхоструктура однородная, эхогенность обычная.

Заключение

: УЗИ-признаки ДЖВП по гипермоторному типу.

7) Соскоб на энтеробиоз

Яйца остриц не обнаружены.

КЛИНИЧЕСКИЙ ОБОСНОВАННЫЙ ДИАГНОЗ

Учитывая жалобы больного: на приступообразные боли в животе, чаще ночью, не связанные с приемом пищи, данные анамнеза, результаты лабораторых и инструментальных методов обследования, можно поставить диагноз: хронический поверхностный гастрит, стадия обострения. Дуоденогастральный рефлюкс. Полип пищевода. ДЖВП по гипермоторному типу.