Инфекционный мононуклеоз. 
Диагностика инфекционных заболеваний у детей

Инфекционное заболевание, вызываемое преимущественно вирусом Эпштейна-Барр, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, поражением носои ротоглотки, генерализованной лимфаденопатией, гепатои спленомегалией, сопровождающееся своеобразными изменениями в иммунной системе и кроветворении.

Классификация.

По типу:1.Типичные. 2. Атипичные: стертые, бессимптомные, висцеральные.

По тяжести: 1. Лёгкая форма. 2. Среднетяжёлая форма. 3. Тяжёлая форма.

Критерии тяжести:

По течению: 1. По длительности: острое (может быть гладкое и осложнённое), рецидивирующее (возврат клинико-лабораторных симптомов через 1−2 месяца), хроническое (персистирующее и активное) 2. По характеру:

Диагностика:

Опорно-диагностические признаки инфекционного мононуклеоза в остром периоде:

Объективные симптомы:

• · Острое либо подострое начало заболевания
• · Повышение температуры до фебрильных циф
• · Затруднение носового дыхания в отсутствие отделяемого
• · Лимфаденопатия преимущественно генерализованного характера
• · Увеличение паренхиматозных органов
• · Явления тонзиллита
• · Воспалительные изменения в анализе крови с наличием атипичных мононуклеаров более 10%.

Лабораторная диагностика:

• · РЛА (реакция латекс-агглютинации) крови на инфекционный мононуклеоз положительно (+).
• · ПЦР в лимфоцитах крови к ВЭБ положительно (+).
• · ИФА к ВЭБ с определением Jg M, Jg G к EBNA (нукеарный антиген), MA (мембранный антиген), EA (ранний антиген), VCA (капсидный антиген).

На современном этапе пересмотрено отношение к инфекционному мононуклеозу как к доброкачественному заболеванию. Установлено, что при инфекционном мононуклеозе могут наблюдаться раздичные варианты течения.

· Острое течение инфекционного мононуклеоза Исчезновение клинических симптомов острого периода ИМ в первые 3 месяца от начала заболевания. Отсутствие маркеров активной ВЭБ-инфекции через 3 месяца от начала заболевания (IgM VCA «-»).

· Затяжное течение инфекционного мононуклеоза Длительность заболевания от 3 до 6 месяцев. Наличие клинических симптомов ИМ — лимфаденопатия, гепатомегалия, затруднение носового дыхания, астено-вегетативный синдром на протяжении 3 — 6 месяцев.

При проведении серологических исследований выявление в сыворотке крови маркеров активной ВЭБ-инфекции (IgM VCA «+»).

· Хроническое течение инфекционного мононуклеоза Длительность заболевания более 6 месяцев. Наличие клинических симптомов — лимфаденопатия, гепатомегалия, затруднение носового дыхания, астено-вегетативный синдром более 6 месяцев. При проведении серологических исследований выявление в сыворотке крови маркеров активной ВЭБ-инфекции (IgM VCA «+»).

· Рецидивирующее течение инфекционного мононуклеоза После полной нормализации самочувствия и купирования клинических проявлений болезни вновь возникновение симптомов интоксикации, синдрома тонзиллита, значимое увеличение шейных групп лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, появление атипичных мононуклеаров в периферической крови. Длительность ремиссии может составлять 1 — 3 месяца. При серологическом обследовании в сыворотке крови выявление маркеров реактивации ВЭБ-инфекции (IgM VCA «+», IgG NA-1 «+», IgG EA «+»).

· Латентное течение инфекционного мононуклеоза При отсутствии клинических симптомов заболевания в сыворотке крови выявляются маркеры активной ВЭБ-инфекции (IgM VCA «+»).

· Длительная персистенция вируса

Отсутствие клинических симптомов заболевания. При серологическом исследовании в сыворотке крови определяются только IgG NA-1 «+». Тест на ДНК ВЭБ в лимфоцитах крови положительный.

Схема написания истории болезни.

Жалобы. При выяснении жалоб больного необходимо обратить внимание на симптомы интоксикации (повышение температуры тела, вялость, недомогание, отказ от еды, головная боль, тошнота, рвота), затруднение носового дыхания, «храпящее» дыхание во сне, боли в горле при глотании, боли в животе, изменение конфигурации шеи.

Анамнез заболевания. Указать дату начала заболевания, описать характер развития болезни (острое, постепенное), выяснить, не предшествовали ли настоящему заболеванию острые респираторные инфекции. Описать последовательность возникновения всех симптомов и степень их выраженности в динамике (длительность температуры и других симптомов интоксикации, уменьшение или усиление болей в горле, периодичность возникновения болей в животе, сроки появления затруднения носового дыхания, одутловатости лица, «храпящего» дыхания во сне, изменение конфигурации шеи). Перечислить проводимое амбулаторное лечение и наблюдаемый эффект. Отметить дату обращения за медицинской помощью, наблюдение по дням, дату забора мазков на коринебактерии дифтерии, их результат, описать данные лабораторных исследований, в случае если они проводились амбулаторно.

Эпидемиологический анамнез. Уточнить сведения о контактах с больными дифтерией, ангинами, ОРВИ, другими инфекционными заболеваниями, возможность переохлаждения. Отметить организованность ребенка.

Анамнез жизни. В анамнезе жизни указать течение беременности и родов, периода новорожденности, сведения о перенесенных внутриутробных инфекциях ребенка, его физическом и нервнопсихическом развитии на первом году жизни. Следует отметить все перенесенные заболевания, склонность к возникновению повторных вирусных инфекций, ангин (уточнить, как они протекали), выяснить наличие хронических очагов инфекции, особенно в ЛОР-органах. Указать сведения о профилактических прививках, аллергологический анамнез.

Объективный статус. Оценить общее состояние больного (тяжелое, средней тяжести) с описанием выраженности симптомов интоксикации. Обратить внимание на цвет кожи (бледность, желтушность), наличие сыпи (ее характер, локализация). Необходимо отметить признаки лимфостаза (одутловатость лица, пастозность век), изменение голоса (гнусавый оттенок).

Отметить состояние лимфатических узлов разных групп, включая паховые, подмышечные, нади подключичные (степень увеличения, консистенция, болезненность). Описать величину лимфатических узлов шеи в сантиметрах (тонзиллярных, подчелюстных, переднеи заднешейных), их консистенцию и болезненность, наличие пастозности или отека подкожной шейной клетчатки вокруг них.

Оценить характер дыхания через нос (свободное, затрудненное, открытым ртом), имеется ли отделяемое из носа, его характер. Перкуторные и аускультативные данные над легкими описать по общепринятой схеме.

При осмотре органов кровообращения с первого дня госпитализации обратить внимание на границы сердца, ритмичность сердечных тонов, их частоту, звучность, наличие шумов.

При осмотре органов пищеварения необходимо отметить изменение конфигурации живота, определить размеры печени и селезенки, их консистенцию, болезненность при пальпации.

Органы мочевыделения описать по общепринятой схеме.

При осмотре нервной системы обратить внимание на наличие общемозговой симптоматики, менингеальных знаков, состояние черепных и периферических нервов.

Важнейшее значение имеет описание изменений в ротоглотке, необходимо указать, имеется ли болевой тризм при открывании рта, описать состояние слизистой щек, языка, наличие гиперемии слизистой ротоглотки, ее характер (застойная, яркая, умеренная, слабая), распространенность (разлитая, отграниченная), наличие отека слизистой зева, его степень (обратить внимание на сохранность рельефа миндалин, состояние малого язычка, дужек, мягкого и твердого неба), далее указать размеры миндалин (I степени — миндалины располагаются за дужками, II степени — доходят до середины расстояния между маленьким язычком и дужками, III степени — миндалины достигают малого язычка). Отметить наличие наложений, налетов на миндалинах и других частях ротоглотки, описать их размеры (в виде точек, островков, полосок или сплошь покрывают всю поверхность миндалин, распространяются за ее пределы), цвет (белый, бело-серый, грязно-серый, желтый, зеленоватый), поверхность (гладкая, шероховатая, тусклая, блестящая), расположение налетов и наложений по отношению к ткани миндалины: (+), (-) ткань или на уровне с тканью миндалины; исходят из лакун или паренхимы. Следует попытаться снять наложения и определить их характер (фибринозный или гнойный) путем растирания между шпателями. Описать состояние поверхности миндалины после снятия наложений (кровоточит или нет). Отметить состояние задней стенки глотки (гиперемия, бугристость, наличие слизи).

Предварительный диагноз и его обоснование Предварительный диагноз инфекционного мононуклеоза обосновывается в день поступления больного в стационар. При этом учитывается эпидемиологический анамнез (контакт с больными вирусными респираторными инфекциями), анамнез заболевания (острое или постепенное начало с повышения температуры и появления заложенности носа, болей в горле при глотании, «храпящего» дыхания во сне, изменения конфигурации шеи, прогрессирующее нарастание этих симптомов); объективные данные (одутловатость лица, пастозность век, гнусавый голос, затруднение носового дыхания при отсутствии отделяемого, увеличение шейных лимфатических узлов с образованием «пакетов», «цепочек», наличие генерализованной лимфаденопатии, гепатоспленомегалии и характер поражения ротоглотки тонзиллит — катаральный, лакунарный, лакунарно-некротический или пленчато-некротический).

Пример предварительного диагноза " Инфекционный мононуклеоз, типичный, среднетяжелая форма" .

План обследования больного.

• 1. Клинический анализ периферической крови с подсчетом атипичных мононуклеаров.
• 2. Клинический анализ мочи.
• 3. Бактериологическое исследование слизи из зева и носа на коринебактерии дифтерии для исключения дифтерии: однократное — при лакунарном и фолликулярном тонзиллите, 3-х кратное — при некротическом и пленчатом тонзиллите.
• 4. Бактериологическое исследование слизи из зева на флору и гемолитический стрептококк.
• 5. Кровь на ПЦР к ДНК ВЭБ, ЦМВ (в лимфоцитах крови), слюна на ПЦР к ДНК ВЭБ, ЦМВ.
• 6. ИФА на ВЭБ, ЦМВ (определение антител IgM и IgG к капсидному, ядерному и раннему антигенам ВЭБ, IgM и IgG к ЦМВ).
• 7. При наличии значительной гепатоспленомегалии, желтушности кожных покровов проводится биохимический анализ крови с определением общего билирубина и его фракций и функциональных проб печени (АлАТ, АсАТ, тимоловая проба).
• 8. Кал на я/глист, соскоб на острицы.

Клинический диагноз и его обоснование Окончательный диагноз инфекционного мононуклеоза должен быть выставлен после получения результатов проведенного комплексного обследования. Обоснование его проводится по той же схеме, что и постановка предварительного диагноза. Кроме того, в обосновании клинического диагноза учитываются результаты проведенных серологических («+» IgM VCA, «» IgG EA, «» IgG EBNA либо «+» IgM CMV, «» IgG CMV) и ПЦР (положительный результат ПЦР на ДНК ВЭБ либо ЦМВ) исследований, анализа периферической крови (лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, увеличение СОЭ, наличие атипичных мононуклеаров более 10% у большинства больных с ВЭБ-инфекцией, при этом у ряда больных с ЦМВ-инфекцией атипичных мононуклеаров может не быть), а также результаты бактериологического исследования слизи из зева и носа на коринебактерии дифтерии.

Примеры постановки клинических диагнозов.

" Инфекционный мононуклеоз Эпштейн-Барр вирусной этиологии, типичный, тяжелая форма, гладкое течение" .

" Инфекционный мононуклеоз цитомегаловирусной этиологии, атипичная стертая форма" .

Дневник.

Перед написанием дневников указывается день болезни и день госпитализации. На поля выносятся температура тела, частота пульса и дыхания. В дневниках ежедневно отражается динамика симптомов интоксикации, поражения ротоглотки и носоглотки (улучшение носового дыхания, уменьшение болей в горле, гиперемии зева, отторжение наложений), уменьшение размеров лимфатических узлов, печени и селезенки. Кроме того, в дневнике отражают окончание ангинозного периода, оценивают анализы, эффективность проводимого лечения.

Этапные эпикризы пишутся один раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.