Лекция 14. Тема: Тазовое предлежание

Распространённость. Роды при тазовых предлежаниях могут протекать совершенно нормально, однако во время родов часто возникают осложнения, имеющие неблагоприятные последствия для плода, а иногда и для матери.

По современным данным, тазовые предлежания встречаются у 3−4% рожениц (в среднем у 3,5%).

Этиология тазовых предлежаний.Преждевременные роды, многоплодие, многоводие, предлежание плаценты, миома матки, которая расположена в нижних отделах матки и т. д., узкий таз, гидроцефалия, маловодие и аномалии развития матки, ограничивающие подвижность плода и возможности поворота его головкой книзу в конце беременности.

Классификация тазовых предлежаний.

Ягодичные предлежания (сгибательные):

• а) чисто ягодичные (неполные);
• б) смешанные ягодичные (полные).

Ножные предлежания (разгибательные):

• а) полные — предлежат обе ножки, слегка разогнутые в тазобедренных и коленных суставах;
• б) неполные — предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая согнута в тазобедренном суставе и лежит выше.

Ягодичные предлежания встречаются почти вдвое чаще ножных и наблюдаются в 30−33% всех случаев тазового предлежания.

Распознавание тазовых предлежаний. При распознавании тазовых предлежаний основываются главным образом на данных наружного и влагалищного исследований и УЗИ.

При тазовых предлежаниях наблюдаются высокое стояние дна матки, это связано с тем, что тазовый конец плода находится над входом в таз матери до конца беременности и начала родов.

При наружном исследовании над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию головка.

В дне матки определяется округлая, плотная, баллотирующая головка, нередко отклоняющаяся от средней линии вправо или влево. Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчётливо прослушивается выше пупка, иногда на уровне его, справа или слева.

Влагалищное исследование во время родов позволяет получить отчётливые данные о характере предлежащей части. При ягодичном предлежании прощупывается объёмистая, мягковатая часть, нередко определяются седалищные бугры, крестец, щель между ягодицами, анальное отверстие половые органы плода. При чисто ягодичном предлежании, следуя за ножкой можно прощупать паховый сгиб. При смешанном ягодичном предлежании нередко прощупывается стопа, лежащая рядом с ягодицами. При большой родовой опухоли можно спутать ягодичное предлежание с лицевым. Ножное предлежание при влагалищном исследовании обычно распознаётся лёгко. Чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку, надо помнить следующие отличительные признаки: у ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отстаёт и не обладает большой подвижностью.

Течение беременности и родов. Беременность при тазовых предлежаниях протекает также, как при головных.

Наружный поворот на головку противопоказан при кровотечении из матки, во время беременности, узком тазе, наличии в анамнезе преждевременных родов, самопроизвольных абортов, рубцов на матке после кесарева сечения и других операций. Учитывая изложенное, многие акушеры наружный поворот не рекомендуют, предпочитая вести роды в тазовом предлежании.

В некоторых учреждениях с целью превращения тазового предлежания в головное, для этого применяют следующие приёмы: беременная лёжа на кровати поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них 10 мин, эта процедура повторяется 3−4 раза. Такие занятия проводятся 3 раза в день. Нередко поворот плода на головку происходит в течение первых 7 дней, если нет отягощающих обстоятельств (маловодие, неправильная форма матки и др.).

Осложнения в родах при тазовых предлежаниях. Ведущий роды врач должен помнить, что в родах при тазовых предлежаниях плода могут возникнуть осложнения с неблагоприятными последствиями как для плода (интранатальная гипоксия, черепно-мозговая травма с кровоизлияние в мозг, запрокидывание ручек), шок и для матери (затяжные роды, травмы родовых путей, послеродовые септические заболевания, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины и мелких частей плода, преждевременное излитие околоплодных вод). Всё это даёт основание считать роды при тазовых предлежаниях патологическими.

Ведение родов при тазовых предлежаниях.

Ведение I периода родов. Одной из основных задач ведения I периода родов является сохранение целостности плодного пузыря до наступления полного или почти полного открытия шейки матки. Для этого необходимо уложить роженицу в кровать. Мочеиспускание и дефекация должны производиться на подкладном судне.

Рекомендуется положение на боку — роженицу укладывают на ту сторону, где находится спинка плода, что препятствует предлежанию и выпадению пуповины.

В I периоде родов необходимо проводить мониторное наблюдение за состоянием плода и родовой деятельностью.

Если через 3−4 часа после несвоевременного излития околоплодных вод хорошая родовая деятельность не развивается, роды необходимо закончить операцией кесарево сечение.

Ведение II периода родов. При тазовых предлежаниях клинически различают 4 этапа изгнания плода:

рождение плода до пупка;

рождение от пупка до нижнего угла лопаток;

рождение плечевого пояса;

рождение головки.

Если с момента рождения плода до пупка роды не закончатся в течение ближайших 5 мин, то плод родится в асфиксии. Если же это время составит 10 мин и более, то плод обычно погибает.

После прорезывания ягодиц приступают к оказанию ручного акушерского пособия по методу Цовьянова I. В его основе лежит забота о сохранении нормального членорасположения плода, что предупреждает развитие таких серьёзных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки.

При ножных предлежаниях оказывают пособия по методу Цовьянова II. Цель этого пособия заключается: чистое ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное предлежание.