Клиника. 
Симптоматика инсульта

Целесообразно разделять симптомы на общемозговые (головная боль, тошнота, рвота, различные расстройства сознания) и очаговые (нарушение движений, чувствительности, речи). Выявление этих симптомов является частью работы по постановке сестринского диагноза и выявления основных проблем пациента.

1. Синдром нарушенного сознания.

Нарушения сознания бывают продуктивные и непродуктивные.

К продуктивным относятся, бред, галлюцинации и другие виды психических расстройств, которые могут развиться при кровоизлиянии в мозг.

К непродуктивным относятся чувство оглушенности, сопорозное состояние и кома. Оглушенность характеризуется повышением порога восприятия, больные вялы, заторможены, безучастны, ответы их односложны, они плохо фиксируют внимание на теме разговора, быстро истощаются, дезориентированы, вопросы, задаваемые больному, приходится по несколько раз повторять фразы, и произносить их громче. Сопор характеризуется отсутствием речевого контакта, патологической сонливостью, при этом сохраняется открывание глаз на звуковые и болевые раздражители. Кома характеризуется «неразбудимостью», отсутствием открывания глаз на раздражители, отсутствует двигательная активность, возможно наличие не координированных защитных движений (на боль), в терминальной стадии нарушаются жизненно важные функции (дыхание, кровообращение).

2. Синдром нарушения движений.

При инсульте очень часто появляются двигательные нарушения в одной из половин тела (гемиплегия, гемипарез) или во всех конечностях (тетраплегия, тетрапарез).

По тяжести двигательных расстройств выделяют.

• — паралич (плегию) — полная утрата функции конечности,
• — парез— частичная утрата функции конечности.

В остром периоде инсульта тонус пораженных мышц обычно снижен, наблюдается мышечная гипотония. В последующем тонус мышц повышается, развивается спастический парез вплоть до формирования характерной позы больного, перенесшего инсульт, образно называемой «рука просит, нога косит» — сгибание в локтевом и лучезапястном суставах и разгибание в голеностопном и коленном суставах.

В синдром нарушения движений также входят координаторные нарушения, характеризующиеся шаткостью, неуверенностью походки при относительно сохранной мышечной силе. При этом затруднено осуществление мелких, точных движений (взять чашку, причесаться, одеться). Нарушение координации часто связано с головокружением, что делает больного беспомощным, даже при сохранном сознании и мышечной силе.

3. Синдром расстройств с чувствительности.

Чаще всего двигательные расстройства сопровождаются онемением лица, руки, ноги с пораженной стороны. Однако может встречаться повышенная чувствительность к внешним раздражителям в одной половине тела (гиперестезия).

4. Синдром речевых нарушений.

Среди речевых расстройств при инсульте чаще встречаются дизартрия (затруднение произнесения слов, вследствие нарушения координации между движением губ, языка, неба) и афазия (нарушение собственной речи и/или понимание речи окружающих), что затрудняет активный контакт с больным.

При инсульте возможно развитие и других синдромов в рамках страдания других органов и систем синдромы нарушенного дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, нарушения терморегуляции, что особенно актуально в остром периоде инсульта.

Таким образом, основными проблемами пациента в острый период инсульта являются: боль (головная боль, боль в парализованных конечностях), снижение физической активности и способности к самообслуживанию из-за паралича (пареза), затруднение в общении из-за речевых расстройств, психоэмоциональные расстройства (страх, тревога, беспокойство, депрессия), связанные с беспомощностью, опасениями за свое будущее.

Течение различных видов инсульта имеют некоторые особенности.

Ишемический инсульт или инфарктом головного мозга развивается при значительном снижении мозгового кровообращения, вследствие атеросклеротического или тромботического поражения сосуда. Ишемический инсульт может начать вне зависимости от времени суток, но наиболее часто он возникает в ночные и утренние часы. Для него очень характерно медленное нарастание очаговой неврологической симптоматики, преобладание очаговых симптомов над общемозговыми. Лишь при значительных, обширных поражениях полушарий головного мозга, которые сопровождаются симптомами отека мозга, наблюдаются расстройства сознания, нарушения дыхания и кровообращения. Очаговая симптоматика зависит от локализации очага инфаркта мозга, что зависит от зоны кровоснабжения пораженного сосуда. Часто перед ишемическим инсультом появляются признаки преходящих нарушений мозгового кровообращения. Нередко наблюдается его развитие при психоэмоциональном напряжении, после физической нагрузки, приема горячей ванны. Возникает чаще нерезкая головная боль, головокружение, появляется неловкость, слабость, онемение в одной половине туловища или в лице. Симптомы могут прогрессировать в течение нескольких часов.

Геморрагический инсульт — это кровоизлияние в вещество мозга или под оболочки мозга (субарахноидальное кровоизлияние), чаще всего возникает на фоне резкого подъема АД. характеризуется внезапным началом без предвестников, резкой головной болью, тошнотой, рвотой. Часто сопровождается потерей сознания, психомоторным возбуждением, судорожными припадками, резким повышением температурой тела. При прорыве крови в желудочки мозга нарушаются функции дыхания и кровообращения, появляются менингеальные (оболочечные) симптомы: напряжение задне-шейных мышц, усиление головной боли при сгибании головы, светои звукобоязнь, симптом Кернига. Часто при кровоизлиянии в головной мозг приводит к внезапной смерти больного из-за нарастающей симптоматики отека головного мозга и ущемления стволового отдела мозга.

Осложнения инсульта. Неподвижность больного в острый период инсульта служит причиной развития многих осложнений. Профилактика этих осложнений является залогом хорошего восстановления после инсульта. Основными осложнениями острого периода инсульта являются пневмония, пролежни, тромбозы глубоких вен, нарушение водного баланса, связанное как с нарушением глотания, так и с расстройствами сознания, задержка или недержание мочи и кала, развитие повторных инсультов. В более позднем периоде при неправильной укладке конечностей часто развиваются контрактуры в пораженных конечностях с формированием патологической позы, что вызывает трудности в самообслуживании, провоцирует болевой синдром.

Помощь при инсульте. При подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения обязательна госпитализация в неврологический стационар (при отсутствии противопоказаний к транспортировке). Основные принципы лечения больных инсультом. Экстренный характер — медицинская помощь в так называемое «терапевтическое окно» (первые 3−6 ч от начала заболевания) позволяют уменьшить количество осложнений, улучшить результат лечения,.

• — интенсивность— первое время больные находятся в блоке интенсивной терапии, направленность на все причины, приведшие к развитию инсульта;
• — комплексность — лечение состояний, непосредственно угрожающих жизни больного, профилактика осложнений, ранняя реабилитация.

Этапность — условно ведение больных разделяют на следующие этапы: догоспитальный, стационарный, реабилитационный.

До приезда неотложной помощи больного укладывают так, чтобы голова оказалась выше плоскости опоры тела. Подушки нужно положить так, чтобы возвышение начиналось от уровня лопаток. Следует расстегнуть больному воротник, сделать так, чтобы одежда не мешала свободному дыханию. Прежде всего, удаляют вставные челюсти, если таковые имеются. По рекомендациям Национальной Ассоциации борьбы с инсультами, при повышении АД у больного, нужно дать ему привычные лекарственные антигипертензивные препараты, при этом не допуская резкого его снижения (чтобы не вызвать быстрого роста очага инсульта и поражения обширных областей мозга). артериальное давление должно быть стабилизировано в промежутке на 10 — 15 мм выше нормального уровня.

В неврологическом стационаре решаются следующие задачи.

• — диагностика (тип инсульта, причины его развития), по результатам которой определяется выбор медикаментозной терапии,
• — коррекция основных функций организма, терапия неврологических расстройств, профилактика осложнений острого периода инсульта, ранняя реабилитация.

Сестринский уход. В обязанности медицинской сестры входят первичная оценка состояния больного и факторов риска развития осложнений, составление плана сестринского ведения больного, мониторинг состояния больного и факторов риска осложнений.

В остром периоде инсульта основные мероприятия направлены на улучшение общего физического состояния больного, профилактику состояний, связанных с обездвиживанием, определение неврологического дефицита и, в соответствии с сохранными возможностями, улучшение двигательных, речевых, сенсорных функций, психоэмоционального состояния, восстановление самообслуживания и стереотипных бытовых навыков, предупреждение повторного инсульта.

Основное место отводится профилактике застойных явлений. Для этого необходимо поворачивать больного в постели каждые 2 часа, обрабатывать кожные покровы, проводить дыхательную гимнастику, раннюю активизацию больного. Обязательно использование компрессионных чулок для профилактики тромбоза вен нижних конечностей, индивидуально решают вопрос о назначении антикоагулянтов. При сохраненном сознании для кормления больного используют полужидкую пищу, питание дробное, богатое витаминами и микроэлементами, с ограничением соли, исключением пряной, копченой пищи. При нарушенном сознании и/или глотании происходит обезвоживание организма, приводящее к усугублению нарушения кровообращения в мозге. В среднем в сутки человеку необходимо около 2 л жидкости (при повышенной температуре, учащенном дыхании — больше). Жидкость должна поступать или через зонд, или внутривенно капельно.

Одной из основных проблем лежачих больных является запор. В свою очередь чрезмерное натуживание при дефекации может приводить к повторному инсульту. Решение этой проблемы состоит в диетотерапии, достаточном поступлении жидкости, создании комфортных условий для осуществления дефекации, при необходимости используют слабительные средства В остром периоде инсульта может развиться задержка мочи или непроизвольное мочеиспускание. Для контроля этой функции необходим учет вводимой и выводимой жидкости, при необходимости — катетеризация мочевого пузыря. При непроизвольном мочеиспускании и/или дефекации необходим тщательный уход за кожными покровами, обработка наружных половых органов, своевременная смена белья или памперсов.

В этот период инсульта медсестра должна уделять внимание динамике нарушения сознания у больного, что имеет значение для определения тяжести состояния и составления правильного плана медицинских вмешательств. При продуктивных расстройствах сознания медсестра должна обеспечить пациенту покой, обезопасить его от возможных повреждений, больной должен быть изолирован в отдельную палату с приглушенным светом, из которой должны быть удалены опасные предметы; с пациентом должна постоянно находиться медицинская сестра или социально значимый человек, для консультации экстренно вызывают психиатра и в дальнейшем выполняют его назначения. Медсестре необходимо различать виды непродуктивных расстройств сознания (оглушение, сопор, кома), так как переход одной формы нарушения сознания в другую является четким критерием ухудшения состояния больного, о чем должно быть немедленно доложено врачу. При непродуктивных расстройствах сознания медсестра должна осуществлять мониторное наблюдение за дыханием, пульсом, АД, контролировать количество введенной жидкости и диурез, проводить профилактику осложнений.

В коррекции двигательных нарушений особое внимание уделяют кинезиотерапии— пассивные и активные упражнения, упражнения на растяжение, обучение сидению, вставанию, ходьбе. Важны правильная укладка пораженных конечностей, пассивная гимнастика, массаж, направленный на улучшение кровообращения, профилактику атрофий, восстановление мышечной силы. При нарастании мышечного тонуса необходима фиксация пораженных конечностей в функционально выгодном положении, формирование правильного двигательного стереотипа с помощью лечебной физкультуры с использованием биологической обратной связи, трудотерапии, массажа, направленного на предотвращение чрезмерного повышения мышечного тонуса. Если позволяет состояние сердечно-сосудистой системы, присоединяют физиотерапевтические процедуры, электромиостимуляцию. При координаторных расстройствах проводят тренировку мелкой моторики, обучение безопасной ходьбе с помощью вспомогательных средств (трость, ходунки), вырабатывают бытовые двигательные стереотипы (застегивание пуговиц, открывание замков, пользование столовыми приборами).

При нарушениях мозгового кровообращения в вертебробазильярном бассейне с клиникой вестиболо-атактического синдрома медсестра обучает больных методам самоухода, которые не провоцируют приступы головокружения, объясняет правила «безопасного дома». При чувствительных расстройствах полезны физиотерапевтические процедуры. Помощь при речевых расстройствах включает контроль за дыханием, обучение координации дыхательных движений, контроль скорости речи (замедление темпа речи делает ее более разборчивой). Пациентам с афазией показаны логопедические занятия (сначала индивидуальные, затем групповые), активное участие родственников в выполнении заданий логопеда. Цель логопедических занятий— восстановление речевой функции и обучение больного общению путем использования невербальных методик (использование карточек с надписями, жестов, пения).

Большое внимание уделяют психотерапевтическим занятиям как с больными, так и с родственниками, консультированию членов семьи.

Если по каким-то причинам больной с острым инсультом не был госпитализирован, патронажная медицинская сестра прежде всего должна убедить больного согласиться на госпитализацию, если этого не произошло организовать и научить обеспечить безопасное нахождение больного дома, тщательное выполнения врачебных назначений, осуществлять мероприятия по уходу за пациентом и обучение родственников навыкам ухода за лежачим пациентом.

Реабилитация. Основными принципами реабилитации являются раннее начало (сразу после коррекции основных показателей жизнедеятельности — АД, дыхания, температуры), комплексность (использование различных методик восстановительного лечения), этапность и систематичность занятий, активное привлечение родственников (социально значимых людей) и самих пациентов к совместной деятельности. Реабилитация начинается в неврологическом стационаре. Для рационализации реабилитационной программы полезно выделение задач по этапам в соответствии с динамикой течения заболевания. После решения проблем острого периода и при необходимости продолжения восстановительного лечения больного переводят в учреждение реабилитации амбулаторного типа Условиями продолжения амбулаторной реабилитации являются стабильная гемодинамика. способность к передвижению, отсутствие выраженного когнитивного дефицита.

В дальнейшем больного выписывают под наблюдение районного невролога с рекомендациями продолжать реабилитационные мероприятия на дому или в санатории неврологического профиля. Реабилитационные мероприятия наиболее эффективны в первые 6−12 мес. после возникновения инсульта, и чем раньше их начинают, тем лучших результатов удается добиться. Поскольку инсульт более часто развивается в старшей возрастной группе, нельзя не учитывать возрастные изменения нервной системы, служащие фоном для реабилитационных мероприятий, при проведении которых необходимо принимать во внимание замедленность, инертность высших мозговых функций, возрастной когнитивный дефицит, нарушения слуха, предшествующие психоэмоциональные расстройства. Во время любых занятий полезно повышать мотивацию больного к лечению, предпочитая групповые занятия, поэтапно обсуждать проводимые мероприятия с разъяснением их цели, разговаривать с больным в медленном темпе с контролем понимания и запоминания сказанного, при наличии тревоги и депрессии отдавать предпочтение психотерапии, обучению пациента методам релаксации, нежели применять медикаментозную коррекцию.

К задачам амбулаторного этапа восстановительного лечения относятся:

• — лечение осложнений и сопутствующих заболеваний;
• — профилактика повторного инсульта;
• — коррекция психоэмоциональных расстройств.

На этом этапе более широко используют реабилитационные средства (физиокинезио-, трудотерапия) в связи с улучшением общего состояния больного. Большое внимание уделяют решению проблем, связанных с устойчивыми патологическими состояниями Основными проблемами пациента в этот период являются нарушение движений, связанное со спастическим гемипарезом и формированием патологической позы, боль, связанная с повышением мышечного тонуса, головная боль, затруднение в общении, связанное с речевыми нарушениями, депрессивное состояние Цель лечения на данном этапе — максимальная адаптация пациента к неврологическому дефициту путем использования сохранившихся функций, повышение способности к самообслуживанию, решение социальных проблем пациента и его семьи. Основную роль в решении этих задач выполняет семейная медицинская сестра. В ее задачи входят: активный патронаж постинсультных пациентов на дому, прием больных в амбулаторных условиях, ведение специализированных школ постинсультных больных, организация стационара на дому (для негоспитализированных больных или нуждающихся в продолжении лечения после стационарного этапа.

Особое внимание на амбулаторном этапе уделяют профилактике повторных инсультов, включающей полноценное питание и физическую активность, борьбу с факторами риска, регулярное посещение врача, ежедневный прием антиагрегантов (аспирин, курантил) и курсовой прием средств, улучшающих мозговое кровообращение (инстенон, актовегин, фезам).