Издержки современной практической неврологии

Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) — самые распространенные хронические заболевания человека. По данным статистики ВОЗ, заболеваниями опорно-двигательного аппарата — позвоночника, суставов, связок и мышц — страдают 80% населения, причем лица наиболее трудоспособного возраста (от 30 до 50 лет). В Российской Федерации большая часть амбулаторного приема неврологов приходится на больных с патологией позвоночника и суставов (приказ Минздрава Российской Федерации № 39 от 10.02.1998 г.).

В целях уточнения значимости этой патологии в деятельности неврологов Республики Татарстан нами проанализированы данные годовых отчетов амбулаторно-поликлинической неврологической службы регионов РТ и структура госпитальной заболеваемости неврологических отделений г. Казани и республиканских больниц Минздрава РТ за 2002 г. Изучение структуры госпитальной заболеваемости в 9 казанских городских и 3 республиканских больницах показало, что во многих неврологических отделениях от 30 до 38% больных, а в ряде отделений до 40−45% и больше лечатся по поводу синдромов опорно-двигательного аппарата (плече-лопаточный периартроз, коксалгия, артрозы коленного и тазобедренного суставов, позвоночный остеохондроз, спондилопатия, торакоалгия, люмбалгия и др.).

позвоночный двигательный дегенеративный заболеваемость.

Как видно из таблицы, в 2002 г. среди госпитализированных в неврологические отделения ЛПУ 30,8% составили больные с синдромами костно-мышечной и соединительной ткани. Особенно высокой была доля больных с болезнями костно-мышечной системы в неврологических отделениях РКБ восстановительного лечения (66,4%), РКБ № 1 (40,0%) и РКБ № 3 (38,0%).

Доля больных такого контингента также высока и в неврологических отделениях городских больниц № 9 (44,6%), № 18 (29,4%), № 8 (26,5%), № 11 (25,3%).

Приводим следующее клиническое наблюдение.

Больная Г. Д.Х., 1937 года рождения, пенсионерка, госпитализирована в неврологическое отделение ГКБ № 6 в августе 2002 г. с жалобами на периодические, давящего характера головные боли в затылочно-шейной области, которые совпадали с подъемом АД до 150- 155 мм.рт.ст., и болезненные ограничения движения в плечевых суставах.

В юношеские годы женщина увлекалась игрой в волейбол, имеет третий спортивный разряд. Последние несколько лет больную стали беспокоить спонтанные боли, больше ночью и в положении лежа на больной стороне, усиливавшиеся при отведении правой руки за спину и голову.

Объективно: черепно-мозговая иннервация без патологии; координация сохранена. Кожные и сухожильные рефлексы вызываются равномерно с обеих сторон, симптом Россолимо с рук. Парезы в ногах не выявляются. Активные движения в плечевых суставах ограничены и болезненны. Отмечается болезненность наружной поверхности плеч преимущественно справа. Болезненны точки клювовидных отростков. Отведение рук в сторону резко ограничено при сохранности в них маятникообразных движений. При попытке отвести назад правую поднятую вверх руку появляется резкая боль в области плеча. Справа гипотрофична дельтовидная мышца и затруднено удержание руки в положении бокового отведения. Прощупываются болезненные мышечные тяжи в горизонтальных порциях трапециевидных мышц. На рентгенограммах — склероз краевых пластин большого бугра плечевой кости и области суставной впадины, выраженнее справа. АД — 140/85мм.рт.ст. Температура, кровь и моча — в пределах нормы.

Таким образом, клиническая картина заболевания укладывается в диагноз «двусторонний плече-лопаточный периартроз» при интактности структур как центральной, так и периферической нервной систем. По МКБ 10-го пересмотра это заболевание относится к болезням костно-мышечной системы и кодируется шифром М 75. Больных с подобным заболеванием должен лечить и наблюдать врач-ортопед либо специалист по мануальной терапии.

Приведенная информация свидетельствует о том, что во многих неврологических отделениях неоправданно высок контингент больных с хроническими непрофильными заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани, которые протекают без актуальной неврологической симптоматики.

Проблемы диагностики и лечения болезней и синдромов опорно-двигательного аппарата, в том числе суставов и позвоночника, не являются уделом лишь врачей неврологических стационаров — они занимают значительную часть рабочего времени также у неврологов амбулаторно-поликлинической службы. Об этом наглядно демонстрируют данные годовых отчетов неврологической службы регионов РТ, итоги анализа которых лишь за один год (2002г.) представлены на рисунке.

Как видно из приведенного рисунка, клинические проявления дегенеративно-дистрофических процессов позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) шейного (22,1%), грудного и пояснично-крестцового (58,7%) уровней формируют вертеброгенную группу и составляют 80,8% всех синдромов периферической нервной системы (ПНС). Лишь в 19,2% наблюдений синдромы ПНС имеют инфекционно-токсический, дисметаболический, компрессионно-ишемический и травматический генез. Речь идет о поражении отдельных спинных и черепных нервных стволов, корешков, ганглиев или сплетений (16,0%), а также множества нервов, сочетанных поражений нервов и корешков (3,2%).

В группе вертеброгенных синдромов подавляющее их большинство расценено как алгические (цервикалгия, цервико-краниалгия, торакалгия, люмбаго, брахиалгия, кокцикодиния, фибромиалгия и т. п.) или как рефлекторные (синдром передней грудной стенки, синдром плечо-кисть, плечелопаточный периартроз, люмбоишиалгия и т. п.), в которых не прослеживается вовлеченности в патологический процесс субстрата структур ПНС. Такие алгические и рефлекторные синдромы составили 60,5% среди всех синдромов ПНС. На долю компрессионно-ишемических радикулопатий и невропатий (туннельный синдром седалищного нерва) вертеброгенного генеза пришлось 20,3% синдромов ПНС.

Таким образом, согласно обобщенным данным неврологической службы по РТ, в группу «заболевания ПНС» были отнесены синдромы, составлявшие 60,5% от всех заболеваний ПНС (82 281 больной из 135 986). В клинической картине последних отсутствовали симптомы неврологического дефицита либо «невралгий» или «радикулоалгий», т. е. признаки вовлеченности в патологический процесс конкретных структур ПНС. Чрезвычайное беспокойство вызывает то, что эту большую группу синдромов с локальными или отраженными (рефлекторными) болевыми (алгическими) проявлениями без конкретного неврологического субстрата включают в отчетах в группу заболеваний ПНС (G60-G64), хотя их следует относить к группе болезней костно-мышечной системы (М16-М75). При таком подходе грубо извращаются республиканские статистические показатели заболеваемости и болезненности ПНС и, кроме того, большую часть своего рабочего времени неврологи амбулаторно-поликлинической сети республики заняты решением задач не своего профессионального уровня, что не может не отразиться на качестве и эффективности медицинской помощи больным неврологического профиля.

Проведенное исследование показывает, что значительную долю пациентов врачей-неврологов как в амбулаторно-поликлинических учреждениях, так и в неврологических стационарах составляют лица, страдающие синдромами опорно-двигательного аппарата. Эти больные остро нуждаются в медицинской помощи, прерогатива которой должна принадлежать либо ортопедам, либо специально подготовленным врачам по мануальной терапии. Для неврологов больные этой категории в своем большинстве являются непрофильными. Следовательно, врач-невролог значительную часть рабочего времени (в поликлиниках до 65−70%, в стационарах до 30−36%) и профессиональные навыки использует в ущерб лечению больных неврологического профиля, что, несомненно, является издержкой неврологической службы.

Данная ситуация нуждается в тщательном осмыслении и принятии конкретных практических шагов в организационном плане. Больные любого профиля, в том числе больные с синдромами опорно-двигательного аппарата, имеют в республике государственную гарантию оказания бесплатной медицинской помощи. Проблема обсуждаемой категории непрофильных больных в неврологических отделениях республики может быть решена без ущерба для больных при создании кабинетов мануальной терапии в соответствии с приказами Минздрава Российской Федерации (№ 39 от 10.02.98 и № 337 от 27.08.99), согласно которым во всех регионах России в амбулаторно-поликлинических учреждениях городской и сельской местности должны быть созданы кабинеты (отделения) мануальной терапии — один на 15 тысяч населения. Кабинеты должны осуществлять лечебно-диагностическую, консультативную помощь больным с вертеброгенной патологией и другими синдромами опорно-двигательного аппарата, проводить учет и диспансеризацию больных и оказывать методическую помощь по организации профилактики заболеваний опорно-двигательного аппарата. При необходимости больных следует госпитализировать в специально профилированные стационары. Однако очень востребованные медицинской общественностью и больными кабинеты мануальной терапии на бюджетном финансировании в нашей республике до сих нор не созданы, хотя наши вузы постдипломной подготовки выпускают сертифицированных специалистов по мануальной терапии. Врачи-ортопеды больным данной категории медицинскую помощь не оказывают. Несомненно то, что эта актуальная медико-социальная проблема должна быть разрешена. Возникшие в последние годы в республике коммерческие и ведомственные организации по мануальной терапии (по данным государственной медицинской комиссии МЗ РТ их более 57) не в состоянии реализовать подобные проекты республиканского здравоохранения.