Санитарный процесс при туберкулезе у детей

Туберкулез известен с древних времен. Еще за 2 250 лет до нашей эры о нем упоминали древние египтяне. Врачи древности Гиппократ и Гален не только знали о туберкулезе, но и писали о его заразности. На всех языках эту болезнь называли чахоткой, от слова чахнуть, и действительно, заболевший туберкулезом, чахнул, медленно угасал, иногда сгорал быстро, действенных мер, помощи не было.

Название «туберкулез» появилось в начале прошлого столетия, когда в органах умерших людей были обнаружены изъявления в виде бугорков (бугорок по латыни «туберкул»).

В 1882 г. Роберт Кох открыл возбудителя туберкулеза. На VI Всесоюзном съезде фтизиатров в 1957 году стали пользоваться термином «микобактерии» туберкулеза" или «бактерии Коха».

Но туберкулез остается еще довольно распространенным заболеванием на земном шаре, о чем свидетельствуют статистические данные всемирной организации здравоохранения. В настоящее время в мире зарегистрировано более 10 млн., человек, больных туберкулезом, ежегодно выявляется 1 млн. новых случаев туберкулеза. Дети составляют 5−6%.

Микобактерии — туберкулеза пронизаны жировосковыми веществами, поэтому они устойчивы к химическим и физическим воздействиям — переносят холод и высушивание, остаются в уличной пыли до 3-х недель живыми. На страницах книг до 3-х недель, в жидкостях сохраняют жизнеспособность до 5−6 месяцев, хорошо сохраняются в темных, сырых помещениях, не переносят прямых солнечных лучей, дез. растворов — хлорамина и хлорной извести. Характерна устойчивость микобактерий к лекарственным препаратам.

Различают четыре вида микобактерий: человеческий, бычий, птичий, мышиный.

Источник инфекции — больной с открытой формой туберкулеза (т.е. выделяет микобактерии во внешнюю среду), реже больное животное, Пути передачи:

• 1. аэрогенный,
• 2. контактный,
• 3. алиментарный,
• 4. внутриутробный.

Входными воротами являются слизистые оболочки и эпителий альвеол, реже миндалины и кишечник. Попадание микобактерий в организм ребенка не ведет сразу к развитию воспалительного процесса в том или ином органе. Но при этом в организме возникает высокая аллергическая реактивность к туберкулину (вытяжка из убитых микобактерий туберкулеза). Она выявляется положительной реакцией Манту.

Таким образом, понятие инфицированности соответствует аллергической настроенности организма к туберкулину без каких либо симптомов заболевания.

Заболевание начинается тогда, когда достаточно большое количество микобактерий, циркулирует в крови, выделяют большое количество эндо — и экзотоксинов. А это приводит к общей интоксикации, ребенок становится раздражительным, быстро устает, теряет аппетит. У школьников быстрая утомляемость, снижение успеваемости. Наряду с общими симптомами появляются симптомы специфической туберкулезной интоксикации: длительный субфебриллитет, повышенная потливость, увеличение всех групп лимфоузлов. Если интоксикация сохраняется год и более, то можно говорить уже о хронической туберкулезной интоксикации, когда общие симптомы интоксикации усиливаются, лимфоузлы становятся плотными, веретенообразно удлиненными, резко понижается мышечный тонус, кости скелета растут только в длину, поэтому дети с хронической туберкулезной интоксикацией высокие и стройные. Эти дети, как правило, из туберкулезных очагов.

Так можно представить нелокализованные формы туберкулеза, а именно раннюю и хроническую туберкулезную интоксикации.

Из локализованных форм туберкулеза у детей чаще встречается туберкулез внутригрудных лимфотических узлов. При этой форме микобактерии попадают на слизистую бронхов, затем по лимфатическим сосудам в региональные лимфоузлы легких, расположенные на бифуркации трахеи. Там микобактерия вызывает специфический воспалительный процесс. Лимфоузлы увеличиваются, инфильтрируются и, сдавливают бронхи, возникает рефлекторный битональный кашель. Течение бронхоаденита напоминает банальный бронхит, может быть бронхоспазм, но в отличие от него протекает длительно (до 6 мес.), обязательно на фоне симптомов специфической туберкулезной интоксикации и не поддается обычному лечению. Лечебный эффект только после назначения туб.препаратов. На рентгенограмме — расширен корень легкого, инфильтрирован, с нечеткими границами на пораженной стороне (явления бронхоаденита).

Данные объективного обследования:

• 1. При перкуссии положительный симптом Кораньи: притупление по позвоночнику не над 1-П грудными позвонками, как у здоровых, а до 1У-У грудных позвонков. Это говорит об увеличении грудных лимфоузлов (региопарных для легких).
• 2. При аускультации положительный симптом Д-Эспина: усиление бронхофонии ниже УП шейного или 1 грудного позвонка так же говорит об увеличении грудных лимфоузлов.

Исход:

• 1. благоприятный: отложение солей кальция вокруг пораженного лимфоузла. На рентгенограмме — в крае легкого небольшие затемнения с четкими контурами.
• 2. неблагоприятный: казеозный распад лимфоузла, образование свища в стене бронха и опорожнение казеоза во время кашля. Такая мокрота содержит микобактерии. С этих пор больной становится заразным для окружающих.

Первичный туберкулезный комплекс: при этой форме микобактерия попадает на слизистую альвеол. Внедряется в легочную ткань и по лимфоузлам проникает в соответствующие региональные лимфоузлы легкого при снижении защитных сил.

В клинике — высокая температура до 2−3 недель, затем долгое время остается субфебрильной, при этом состояние ребенка остается нетяжелым. Заболевание протекает по типу обычной долевой пневмонии, но в отличии от нее, протекает длительно, на фоне специфических симптомов туберкулезной интоксикации и обычному лечению не поддается. Эффект наступает после назначения туб. препаратов.

На рентгенограмме в остром периоде затемнение соответствующей доли и явления бронхоаденита на пораженной стороне (корень расширен, инфильтрирован с нечеткими контурами).

Исход:

• 1. благоприятный — отложение солей кальция в месте внедрения микобактерий, по ходу лимфатических сосудов и вокруг пораженного лимфоузла. Через 2−2,5 года на рентгенограмме можно увидеть очаг Гона.
• 2. неблагоприятный — при снижении защитных сил организма (чаще у новорожденных и у подростков) переход в гематогенно — диссиминированный туберкулез легких. При этой форме микобактерии разносятся с током крови по всем легким, вызывая многочисленные очаги воспаления с обеих сторон. По клинике это заболевание напоминает мелкоочаговую пневмонию, но отличается более длительным течением на фоне симптомов туберкулезной интоксикации и отсутствием эффекта даже при назначении антибиотиков резерва. Н рентгенограмме «снежная буря» с явлениями бронхоаденита с обеих сторон.

Туберкулезный плеврит: может быть самостоятельной нозологической единицей в номенклатуре заболеваний, в отличие от обычного, который является осложнением пневмонии (чаще стафилококковой). Туберкулезный плеврит всегда серозный и содержит микобактерии. В клинике на фоне симптомов общей интоксикации обязательно симптомы специфической туберкулезной интоксикации. На рентгенограмме — затемнения соответственно уровня экссудата и явления бронхоаденита, если уровень экссудата небольшой.

Туберкулезный менингит: развивается постепенно. Характерно общее недомогание, вялость, раздражительность, головные боли, повышенная утомляемость, субфебрильная температура. Снижение аппетита, задержка стула, расстройство сна, светобоязнь. Состояние постепенно ухудшается — нарушение сознания, речь становится тихой, усиливается головная боль, возникает беспричинная рвота и общая гиперэстезия. При обследовании отмечаются менингиальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Керинга, Брудзинского, расстройство черепно-мозговой иннервации (косоглазие, расширение зрачков, двоение в глазах, сглаженность носогубной складки, опущение угла рта, отклонение языка в сторону), неврит зрительного нерва. После спинномозговой пункции в ликворе выпадает фибриновая сеть, содержащая микобактерии.

Так как дети склонны к генерализованным формам процесса, то микобактерии гематогенно и лимфогенно могут поражать и другие органы — кости, глаза, суставы, почки, кожу, лимфоузлы и т. д.

Диагностика:

Имеет значение.

• 1. сбор эпиданамнеза — при тщательном опросе удается выяснить источник заболевания.
• 2. наличие в клинике симптомов специфической туберкулезной интоксикации.
• 3. лабораторно.
• а) В крови ускоренная СОЭ до 30мм/ч, лейкоцитоз, умеренный нейтрофилез.
• б) Нахождение микобактерий в мокроте, ликворе, плевральном экссудате, моче, промывных водах желудка.
• 4. рентренография с томографией, а с 15 лет — флюорография (по эпид. показаниям с 7 лет).
• 5. Туберкулинодиагностика — основной метод ранней диагностики у детей с 1 до 18 лет. Согласно приказу Министерства Здравоохранения СССР № 590 от 02.06.74 г. применяется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ в стандартном разведении.

Пробу применяют с целью:

• а) Раннего выявления туберкулеза у детей.
• б) Отбора детей на вакцинацию.
• в) С целью слежения за динамикой вакцинации прививки ВСЖ

Пробу Манту проводят в/к 0,1мл раствора туберкулина, т. е. 1 доза — 2ТЕ на внутренней поверхности средней трети предплечья, обработав предварительно кожу 70о спиртом. Результат оценивают через 72 часа, измерив, инфильтрат пластмассовой линейкой (прозрачной).

Результаты могут быть:

• 1. отрицательный — отсутствие инфильтрата (папулы),
• 2. сомнительный — инфильтрат 2−4 мм или гиперемия любого размера,
• 3. положительный — папула размером 5 мм и более (до 17 мм) — у детей, (до 21 мм у взрослых).

Проба Манту проводится всем детям с 12 месяцев жизни 1 раз в год (лучше осенью) независимо от результатов предыдущего исследования. Противопоказания для постановки реакции Манту — кожные заболевания в период обострения, ревматизм активная фаза, бронхиальная астма, эпилепсия. Не проводится реакция Манту при карантинах в детских коллективах.

Первичное инфицирование туберкулезом без признаков интоксикации обозначают как «вираж», который проявляется положительной реакцией Манту после отрицательной.

Лечение:

Очень важным фактором в лечении больных туберкулезом являются:

• 1. правильная организация режима,
• 2. широкое пользование свежего воздуха и света (гемеотерапия),
• 3. чередование покоя и движения.

Постоянное проветривание помещения, температура в комнатах должна быть 18−20С, сон на воздухе летом и зимой.

Закаливающие мероприятия: обтирания и душ, начиная с температуры воды 36−37С, постепенно снижая. Все эти процедуры стимулируют процессы обмена и тонизируют нервную систему. В режиме санатория особое место занимают школьные занятия 3−4-5 часов в утренние часы.

4. Полноценное питание.

Питание является важным элементом в лечении больных туберкулезом. Меню должно быть разнообразным и блюда вкусно приготовленными. Питание 5-ти разовое. Суточная энергетическая ценность пищи увеличивается на 15−20% против возрастной нормы, более всего за счет белков, частично за счет жиров, необходимы витамины, Са, железа.

Лечение должно быть комплексным, длительным, непрерывным и должно применяться в ранние сроки заболевания. Специфическое лечение.

Ранняя туберкулезная интоксикация — химиотерапия 4−6 мес. на фоне санаторно-гигиенического режима.

I — ряд:

• 1. тубазид изониозид 5−10 мг/кг не более 0,5 гр. в сутки вне приема пищи, или фтивазид 20−40 мг/кг не более 1,5 гр. в комбинации с ПАСК. 150−200мг/кг не более 8−10 гр. в сутки внутрь после еды, запивать молоком или минеральной водой,
• 2. витаминотерапия,
• 3. десенсибилизирующая,
• 4. стимулирующая,
• 5. гормональная в тяжелых случаях (преднизалон 0,5 мг/кг 1−2 мес.).

Хроническая туберкулезная интоксикация — тубазид + ПАСК (через 2 месяца от начала лечения тубазидом) не менее 6 мес.

Бронхоаденит — 6 — 9 мес.

Первичный туберкулезный комплекс до 12 месяцев.

П ряд, канамицин, циклофен, этионамид, протионамид.

П — ряд — ПАСК.

1. Детям с «виражом» туберкулиновых проб — химиопрофилактика в течение 3 мес. тубазид, изониазид 10 мг/кг, фтивазид 20 мг/кг (однократно).

Специфическая профилактика туберкулеза:

2. Вакцинация в 3−5 дней в роддоме БЦЖ, срок годности вакцины 2 года, То холодильника от +4 до +8С (под замком).

Противопоказания для вакцинации:

• 1. кожные заболевания и все заболевания,
• 2. родовые травмы,
• 3. недоношенность (вес до 2 кг).

Примечания:

• 1. Дети, которым не была сделана вакцинация в первые дни жизни, вакцинируются в течение первых 2-х месяцев в детской поликлинике. Детям старше 2-х мес. перед ВСЖ проводится реакция Манту с 2ТЕ. Вакцинируются дети только с отрицательными реакциями Манту.
• 2. Вакцинированные дети при наличии контакта с больным открытой формой туберкулеза подлежат на 2 месяца госпитализации взрослого и соответствующей дезинфекции.
• 3. Ревакцинация: Р1 7 лет, 14 лет при (-) Р. Манту.
• 4. Диспансерное наблюдение. Выделяют 6 групп диспансерных:
• 0. Дифференцированная диагностика.
• 1. Активный туберкулез.
• 2. Активный затихающий.
• 3. Клинически излеченный обратное развитие.
• 4. Контактные — назначают химиопрофилактику весной и осенью по2 месяца препаратами 1 ряда в течение 1−3 лет.
• 5. внелегочные формы туберкулеза.
• 6. Инфицированные. микобактерия туберкулезный манту
• Ш «виражом» туберкулиновых проб.
• Ш гиперпроба.
• Ш ЧБ с волнообразной чувствительностью.
• 7. Остаточные.

Профилактика туберкулеза.

• 1. Раннее выявление инфицирования с помощью реакции Манту.
• 2. Создание широкой сети детских садов санаторного типа, летних школ, санаториев с бесплатным лечением.
• 3. Улучшение материального благосостояния трудящихся масс.
• 4. Раннее выявление у взрослых туберкулеза с помощью флюорографии (1 раз в полгода обязательно у декретированных слоев населения).
• 5. Сан. просвет. работа.
• 6. Своевременное обследование детей из группы риска (хронические заболевания — бр. астма, сах. диабет, хр. пиелонефрит, и т. д.),

Длительные субфебриллитеты, ЧДБ, лимфоадениты, дети, находящиеся на гормональной терапии.