Анурия. 
Синдромы и заболевания в нефрологии и урологии, требующие неотложной помощи. 
Воспалительные заболевания органов мочевой системы

Определение — отсутствие мочи в мочевом пузыре.

Классификация.

Выделяют четыре формы анурии:

Аренальная анурия (ренопривная) — при врожденной аплазии обеих почек, при случайном или преднамеренном удалении обеих (или единственной функционирующей) почек.

Преренальная анурия — механизмы ее развития:

снижение сердечного выброса (кардиогенный шок, инфаркт сердца);

системная вазодилатация (сепсис, нейрогенный шок);

гиповолемия и резкое снижение объема циркулирующей крови (кровопотеря, плазмопотеря (при обширных ожогах), дегидратация (при рвоте, диарее, форсированном диурезе), возникновение «третьего пространства» (при секвестрации жидкости в брюшную полость — асцит, в подкожную клетчатку — отеки и другие причины).

Патогенез — нарушения общей гемодинамики и циркуляции с резким обеднением почечного кровообращения индуцируют афферентную вазоконстрикцию с перераспределением (шунтированием) почечного кровотока, ишемией коркового слоя и снижением скорости клубочковой фильтрации в почке. При усугублении почечной ишемии преренальная анурия может перейти в ренальную за счет ишемического некроза эпителия почечных извитых канальцев.

Ренальная анурия — в большинстве случаев вызвана острым канальцевым некрозом, причинами которого чаще всего могут быть: ишемия почек (при длительном пережатии почечной артерии, при тромбозе и тромбоэмболии почечных сосудов — внутрисосудистый блок, гипоперфузия почек — как результат затянувшейся артериальной гипотензии (преренальный фактор), нефротоксические факторы: йодсодержащие рент геноконтрастные вещества при ангиографии, соли тяжелых металлов (свинца, ртути, меди, бария, мышьяка, золота), антибиотики (аминогликозиды, амфотерицин В), органические растворители (гликоли, дихлорэтан, четыреххлористый углерод), урикурические кризы (внутрипочечная окклюзия канальцев кристаллами мочевой кислоты — при подагре, химиотерапии по поводу миелои лимфолейкозов, при лечении сульфаниламидами) и т. д.

Другие причины ренальной анурии — острая и хроническая терминальная почечная недостаточность вследствие гломерулонефрита, злокачественной артериальной гипертензии, геморрагической лихорадки с почечным синдромом и др.

Постренальная анурия — острое нарушение оттока мочи из почек в мочевой пузырь. Это так называемая острая суправезикальная ретенция мочи, возникающая в результате окклюзии верхних мочевых путей с обеих сторон. В случае единственной или единственно функционирующей почки такая форма анурии возникает, как следствие обтурации ее мочеточника.

Наиболее частая причина постренальной анурии — мочекаменная болезнь, преимущественно в виде камней мочеточника. Это обстоятельство послужило основанием именовать такую форму анурии обтурационной или экскреторной, в то время как преренальную и ренальную формы называли секреторными. Среди других причин, приводящих к постренальной анурии, можно выделить внешнее сдавление мочевых путей при ретроперитонеальном фиброзе, рак матки, яичников и другие.

Клиническая картина. Ранние симптомы анурии всегда связаны с ее причиной: заболевание или обострение хронических поражений органов сердечнососудистой системы, травма, прием случайно или с суицидальной целью неизвестных или явно опасных лекарств или веществ, обострение уже известных хронических заболеваний — уролитиаза, подагры, заболевания органов малого таза и т. д.

Среди признаков клинического течения анурии можно выделить:

нарушение водно-электролитного обмена нарушение кислотно-основного состояния поражение центральной нервной системы (уремическая интоксикация) нарастающая азотемия поражение легких острые бактериальные и небактериальные воспаления органов.

Одним из наиболее опасных проявлений нарушения водно-электролитного обмена является гиперкалиемия — повышение концентрации калия в сыворотке до уровня более 5,5 мэкв/л, что наблюдают при гиперкатаболических процессах, когда накопление калия — следствие не только блокады почечной экскреции, но и следствие его поступления из некротизированных мышц, гемолизированных эритроцитов. В этом случае опасная для жизни гиперкалиемия (более 7 мэкв/л) может развиться в первые сутки болезни.

Метаболический гиперхлоремический ацидоз возникает в большинстве случаев, как следствие снижения уровня бикарбонатов крови до 13−15 моль/л. При выраженных нарушениях кислотно-основного состояния возникает «большое шумное» дыхание Куссмауля и другие признаки поражения ЦНС.

Азотемия — кардинальный признак анурии, и ее выраженность отражает тяжесть ее течения. При тяжелой гипергидратации развивается уремический отек легких, проявляющийся прогрессирующей дыхательной недостаточностью.

Диагностика. Главное в успехе ликвидации анурии — ранняя диагностика, и хотя это условие для почти всех неотложных состояний, в данном случае это определяет — экстренную госпитализацию в профильное отделение больницы, экстренную необходимость в гемодиализе (этиленгликоль, тяжелые металлы) и многое другое, что позволяет предупредить деструктивные процессы в почках, тяжелые страдания больного и нередко — спасти его жизнь. Вот почему врач скорой помощи при малейших подозрениях на анурию должен немедленно госпитализировать больного.

Такое подозрение возникает после собранного анамнеза; выраженный ацидоз с высоким анионным дефицитом развивается вследствие нарушения выведения почками сульфатов и фосфатов, а также за счет кетоацидотической (диабетической и алкогольной) комы, интоксикации суррогатами алкоголя (метанол, этиленгликоль), при шоке, отравлении окисью углерода и т. д., и в любом случае — определения наличия мочи в мочевом пузыре. Это важно во всех случаях, но особенно, когда сознание больного «спутано», память «затуманена», объяснение близких не ясно и т. п. Для дифференциальной диагностики с острой задержкой мочи выполняют катетеризацию мочевого пузыря. Идеально применять катетер с баллоном (№ 14−16, 18 по Шарьеру), чтобы оставить его в мочевых путях для наблюдения за возможным появлением мочи, что помогает как в до, так и госпитальном периодах в тактике лечениях. Катетеризацию выполняют деликатно, в стерильных перчатках, т.к. любая травма уретры при инфицировании может привести к так называемой «резорбтивной» лихорадке и уретриту.

Для решения вопроса о форме анурии необходимо выяснить, не было ли воздействия нефротоксических факторов; необходимо знать о наличии заболеваний, приводящих к анурии.