Результаты и их обсуждение

Согласно полученным данным, у 24 (83%) больных через 2 мин после приема нитроглицерина наблюдали уменьшение КДР и КСР по сравнению с исходным состоянием (соответственно на 11 и 8%), а через 5 мин после приема нитроглицерина показатели КДР и КСР увеличились и стали большими, чем таковые в исходном состоянии (соответственно на 5 и 6%).

Величина ФВ через 2 мин после приема нитроглицерина практически не изменилась, через 5 мин этот показатель незначительно уменьшился. У 26 (89%) больных через 2 мин после приема нитроглицерина показатель уменьшился на 18%, а через 5 мин увеличился на 8% по сравнению с таковым в исходном состоянии.

ЧСС через 2 мин после приема нитроглицерина увеличилась на 10%, а через 5 мин была лишь на 4% выше исходных значений. СКО RR через 2 мин был на 11% ниже, чем в исходном состоянии, а через 5 мин — на 7% выше. электрокардиографии гемодинамика диаграмма инфаркт Существенных изменений других амплитудно-временных параметров ЭКГ, прежде всего, смещения сегмента ST, в ходе пробы с нитроглицерином не выявлено.

Установлена тесная корреляционная связь между показателем bT и величинами КСР и КДР. Корреляционная связь bT с ФВ была менее тесной, но статистически достоверной. В то же время связь bT с ЧСС и СКО RR была слабой и статистически недостоверной.

Следует отметить, что у 3 (10,3%) больных, у которых не наблюдали реакции bT на прием нитроглицерина, госпитальный период инфаркта осложнялся эпизодами острой недостаточности левого желудочка.

В последние годы электрокардиографические методы исследования интенсивно развиваются. При этом внимание исследователей привлекает, прежде всего, реполяризация желудочков (волна Т на ЭКГ). Концепция генезиса волны Т существенно уточнена [16]. Признано, что она отражает степень неоднородности реполяризации желудочков [17].

В последнее время появилось несколько новых маркеров, оценивающих форму волны Т, как относительно сложных, базирующихся, например, на так называемом методе анализа главных компонент, так и довольно простых. Среди простых методов необходимо выделить метод оценки симметричности волны Т. Этот подход можно использовать и при анализе одноканальной ЭКГ.

Клиническую значимость симметрии волны Т в диагностике ишемии миокарда, насколько нам известно, впервые продемонстрировали Э. Ш. Халфен и соавторы в 1980;е годы [3]. Они показали, что у больных с ишемической болезнью сердца происходит симметризация волны Т на ЭКГ. Подобные результаты получили А. Sasaki и соавторы [15] у больных с бессимптомной ишемией.

Электрофизиологическая основа симметризации волны Т при патологии интенсивно исследуется в экспериментальной кардиологии. Как известно, форма волны Т на ЭКГ зависит от формы, длительности и величины трансмембранных потенциалов действия в различных зонах миокарда. D. Di Bernardo и A. Murray [11], рассмотрев модель левого желудочка, убедительно показали, что при увеличении региональной дисперсии длительности фазы 2 потенциала действия увеличивается симметрия волны Т.

В работе M.B. Zabel и соавторов [18] в эксперименте на изолированном сердце показано, что уширение волны Т имеет высокую степень корреляции с увеличением региональной дисперсии длительности монофазного потенциала действия. В то же время G. Yan и соавторы [16] отмечают, что увеличение трансмурального градиента величины потенциала действия также приводит к появлению более симметричной волны Т.

Таким образом, уменьшение симметрии волны Т свидетельствует об уменьшении электрической неоднородности поврежденного миокарда, вероятно, как региональной, так и трансмуральной.

Нами изучался вопрос о влиянии изменений механической функции сердца, то есть сократимости и напряжения миокарда, на симметрию волны Т. Выявлено, что у большинства (81%) больных с острым инфарктом миокарда с зубцом Q (на 10−12-е сутки от начала инфаркта) наблюдали уменьшение симметрии волны Т через 2 мин после приема под язык одной таблетки нитроглицерина.

Эхокардиографическое исследование, проведенное в ходе пробы с нитроглицерином, позволило оценить механическую реализацию этого электрофизиологического феномена. Наличие сильной корреляционной связи между изменениями показателей КСР и КДР, с одной стороны, и уменьшением симметрии волны Т в фазовом пространстве (bT), с другой, свидетельствует о тесном сопряжении электрических и механических процессов в миокарде желудочков.

Следует отметить, что положительное действие нитроглицерина регистрировалось лишь короткое время, в течение нескольких минут. Уже через 5 мин после приема одной таблетки нитроглицерина наблюдали увеличение как показателей КСР и КДР, так и bT, как правило, до величин больше исходных, то есть имел место своеобразный синдром рикошета.

Механизм лечебного действия нитроглицерина — одного из старейших средств для лечения острых эпизодов при ишемической болезни сердца, остается, как это ни парадоксально, до конца не изученным. В течение десятилетий наиболее важным действием нитроглицерина считали способность вызывать релаксацию гладкой мускулатуры сосудов, особенно венозной сети, приводящую к уменьшению притока крови к сердцу, снижению давления в правом предсердии, в системе легочной артерии, а также давления в левом желудочке, вызывая, тем самым, снижение конечного диастолического давления, улучшая сократимость гипокинетических зон и способствуя их значительному уменьшению [13]. Расширяя венечные артерии, нитроглицерин нормализует кровоснабжение и приводит к восстановлению сократительной деятельности левого желудочка и давления в нем.

Однако в последние годы появились данные, что этим не исчерпывается терапевтическое действие нитроглицерина. Значительное место среди механизмов терапевтического эффекта нитроглицерина занимает ограничение адренергической стимуляции сердца и, следовательно, потребности сердца в энергии [4]. Результатом такого комплексного влияния нитроглицерина на кровоснабжение, метаболизм и функцию миокарда стало как улучшение сократимости миокарда, так и уменьшение симметрии волны Т на ЭКГ.

В нашем исследовании не выявленно взаимосвязи между изменениями величин bT, КСР, КДР и показателями ритма сердца — ЧСС и СКО RR (интегральным показателем вариабельности ритма сердца). Эти данные коррелируют с результатами наших более ранних исследований [5], в которых также показано что изменения bT и СКО RR не зависят друг от друга, причем динамика bT является лучшим предиктором исхода лечения острого коронарного синдрома, чем динамика СКО RR.

По-видимому, изменение симметрии волны Т за короткий промежуток времени является более точной детерминантой потребления миокардом энергии, чем изменения ЧСС и СКО RR, во всяком случае при анализе коротких временных рядов.

Особенного внимания заслуживает тот факт, что через 5 мин после приема нитроглицерина показатели bT, КСО и КДО достигли величин, которые превосходили таковые в исходном состоянии, то есть имел место феномен рикошета или отрицательного последействия, который в последние годы интенсивно изучается [10].

Следует заметить, что феномен рикошета был нами зарегистрирован уже на 5-й минуте после сублингвального приема нитроглицерина, когда концентрация препарата в крови должна еще оставаться высокой. Возможно, это связано с особенностями фармакодинамики препарата в исследуемой группе: больные принимали нитропрепараты в течение 10−12 сут, предшествующих обследованию, то есть могло возникнуть привыкание к препаратам этой группы.

В ходе исследования нами не зафиксированы существенные изменения смещения сегмента ST относительно изолинии. Это еще раз подтверждает полученные в предыдущих работах [6, 7] данные о том, что параметр bT является более чувствительным, чем смещение сегмента ST.

Отметим, что наша работа имеет ряд ограничений. Во-первых, количество больных должно быть увеличено. Во-вторых, в последующих работах планируется исследовать связь показателей внутрисердечной гемодинамики и параметров ЭКГ в фазовом пространстве и в других группах, прежде всего у больных с хронической ишемической болезнью сердца, а также у здоровых добровольцев. В-третьих, мы планируем расширить данное исследование за счет анализа показателей сегментарной сократимости и диастолической функции сердца.