Сестринское дело при инфекционных болезнях

Менингококковая инфекция — заболевание, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся широким диапазоном клинических проявлений — от носительства менингококка до тяжелейшего менингококкового сепсиса.

Этиология.

Возбудитель менингококковой инфекции — менингококк. Это неподвижный грамотрицательный диплококк, в мазках располагается попарно, имеет форму бобового зерна, аэроб. Находится внутриклеточно, при разрушении микроба высвобождается эндотоксин. По антигенной структуре менингококки делятся на ряд серогрупп (А, В, С, Б и др.), среди которых наиболее патогенными для человека являются менингококки серогрупп, А и В. Они хорошо растут на питательных средах с добавлением инактивированной лошадиной сыворотки.

Менингококк малоустойчив во внешней среде, чувствителен к низким температурам, что необходимо учитывать при доставке биологического материала от больного в лабораторию. При воздействии обычных дезинфектантов погибает через 1−2 мин.

Эпидемиология.

Источник инфекции — больной человек или бактерионоситель. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют здоровые бактерионосители и больные с назофарингитом, которые, находясь в коллективе, распространяют инфекцию. Механизм заражения — воздушно-капельный. При кашле, чихании и даже разговоре менингококк выделяется с капельками слизи во внешнюю среду. Заражение происходит чаще всего на расстоянии менее 0,5 м. Максимум заболеваемости приходится на зимне-весенний период. Чаще болеют дети и подростки — 80% всех случаев генерализованной менингококковой инфекции приходится на детей до 14 лет.

После перенесенного заболевания формируется относительно стойкий иммунитет.

Патогенез.

Входными воротами инфекции обычно являются верхние дыхательные пути, особенно носоглотка. На месте внедрения возбудителя развивается воспалительный процесс (назофарингит). В случае преодоления барьера слизистых оболочек менингококк проникает в кровь, развивается менингококцемия. После проникновения менингококка через гематоэнцефалический барьер возникает гнойное воспаление мягких мозговых оболочек (менингит).

Клиника.

Инкубационный период колеблется от 1 до 10 дней, чаще составляет 2−4 дня.

Клинические проявления менингококковой инфекции чрезвычайно разнообразны. Выделяют следующие формы:

• · локализованные — менингококконосительство, назофарингит;
• · генерализованные — менингококцемия, менингит, монингоэнцефалит, смешанные (менингит + менингококцемия);
• · редкие — эндокардит, артрит, пневмония, иридоциклит.

Самой частой формой менингококковой инфекции является менингококконосительство, которое клинически ничем не проявляется, а выявляется только путем бактериологического обнаружения менингококка в носоглоточной слизи.

Острый назофарингит сопровождается жалобами на головную боль, першение и боли в горле, сухой кашель, на заложенность носа. Температура тела повышается до субфебрильной и держится 1—3 дня. При осмотре носоглотки отмечается гиперемия задней стенки глотки с гиперплаони ее лимфоидных фолликулов.

Менингококцемия — менингококковый сепсис, протекает бурно с развитием вторичных метастатических очагов. Заболевание начинается остро: температура повышается до 39−41°С, сопровождается ознобом и симптомами интоксикации (общая слабость, головная боль, боли в мышцах спины и конечностей, жажда, сухость во рту, бледность и цианоз кожи). Отмечается тахикардия, гипотония, уменьшается мочеотделение.

Наиболее ярким признаком является экзантема, которая появляется через 5−15 ч, иногда на вторые сутки от начала заболевания. Сыпь имеет, как правило, геморрагический характер (петехии, пурпура, экхимозы), неправильной формы (звездчатая), величиной от точечных геморрагий до крупных кровоизлияний с некрозом в центре. На местах с обширным некрозом омертвевшая ткань впоследствии отторгается с образованием дефектов и рубцов. В особо тяжелых случаях развивается гангрена кончиков пальцев рук, стоп, ушных раковин.

Помимо геморрагических элементов сыпи могут быть розеолезные, папулезные, везикулезные высыпания. Кровоизлияния могут происходить в склеру, конъюнктиву, слизистые оболочки полости рта.

Метастазы в суставы, особенно мелкие по типу синовитов, артритов, отмечаются значительно реже, чем метастазы в кожу.

В гемограмме выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

В подавляющем большинстве случаев менингококцемия протекает в сочетании с менингитом. Однако у 4−10% больных менингококцемия встречается в чистом виде, без поражения мягких мозговых оболочек.

По тяжести различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы болезни. Особенно тяжело протекает молниеносная форма менингококцемии.

Молниеносная форма представляет собой инфекционно-токсический шок, в основе которого лежат расстройства гемодинамики, нарастающий ДВС-синдром, декомпенсированный ацидоз. Клинически ИТШ характеризуется острейшим началом и бурным течением. Температура тела с ознобами резко повышается до 40−41°С, однако через несколько минут она может снизиться до нормы и ниже. В первые часы болезни появляется обильная геморрагическая сыпь с тенденцией к слиянию и образованию обширных кровоизлияний, склонных к быстрой некротизации. На коже могут появляться багрово-цианотичные («трупные») пятна, перемещающиеся при перемене положения тела. Кожные покровы бледные, с тотальным цианозом, покрыты холодным липким потом, черты лица заострены.

Больные беспокойны, возбуждены, нередко появляются судороги, особенно у детей. Выражены сильные мышечные боли, артралгии, боли в животе, гиперестезии. Нередко возникают повторная рвота (часто «кофейной гущей»), носовые и маточные кровотечения. Наступает потеря сознания, развивается олигурия вплоть до анурии и декомпенсированный ацидоз. Одновременно ухудшается сердечная деятельность. Резко снижается АД, пульс становится частым, нитевидным или не прощупывается, появляется одышка, развивается синдром острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауса — Фридериксена). Без адекватной терапии смерть может наступить через 6−48 ч от начала болезни вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности или ОПочН.

Менингит — самая распространенная из генерализованных форм. Заболевание начинается остро, внезапно, среди полного здоровья. Характерна триада симптомов: лихорадка, головная боль, рвота. Температура резко повышается до 40−41°С в течение нескольких часов и сопровождается ознобом.

Головная боль при менингите сильная, мучительная, пульсирующего характера, часто без определенной локализации, не снимается обычными анальгетиками. Особо интенсивна она по ночам, усиливается при перемене положения тела, резком звуке, ярком свете.

Рвота при менингите возникает без предшествующей тошноты, не связана с приемом пищи и не приносит больному облегчения. При прогрессировании заболевания наблюдается расстройство сознания, неадекватность поведения пациента, сопор, мозговая кома.

При объективном обследовании выявляются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний). У грудных детей отмечается напряжение или выбухание родничка. В самых тяжелых случаях больной принимает характерную вынужденную позу («менингеальная поза», «поза легавой собаки») — лежит на боку с запрокинутой головой, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, притянуты к животу. При тяжелых формах болезни отмечаются нарушение сознания, возбуждение пациента, двигательное беспокойство, судороги. Характерен внешний вид больного: лицо и шея гиперемированы, сосуды склер инъецированы, герпетические высыпания на губах, крыльях носа.

В гемограмме высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.

Для подтверждения диагноза менингита необходимо сделать люмбальную пункцию с исследованием спинномозговой жидкости. Давление ликвора повышено (вытекает частыми каплями), он мутный. Количество клеток достигает 5000−10 ООО в 1 мкл, а иногда не поддается подсчету, преобладают нейтрофилы (60−100%). Содержание белка повышено в несколько раз, достигая 10 г/л, уровень глюкозы и хлоридов снижен.

Менингоэнцефалит — относительно редкая форма менингококковой инфекции, при которой преобладают симптомы энцефалита, а менингеальный синдром выражен слабо. К энцефалитическим симптомам относятся двигательное беспокойство, нарушение сознания, судороги, поражение черепно-мозговых нервов.

Смешанная форма (менингококцемия + менингит) встречается в 25−50% случаев генерализованной менингококковой инфекции. Могут преобладать явления, как менингококцемии, так и менингита.

Редкие формы (эндокардит, артрит, пневмония, иридоциклит) являются следствием менингококцемии с диссеминацией менингококка в упомянутые органы и ткани.

Осложнения.

Инфекционно-токсический шок, отек-набухание головного мозга, острая почечная недостаточность.

Инфекционно-токсический шок.

Различают 3 степени шока:

Шок 1 степени (компенсированный). Состояние тяжелое. Нередко возбуждение, двигательное беспокойство. Сыпь чаще мелкая. Тахикардия, умеренная одышка. АД в пределах нормы, может быть повышено. Диурез снижен.

Шок 2 степени (субкомпенсированный). Возбуждение сменяется заторможенностью, бледность, акроцианоз. Сыпь крупная с некрозами. Тахикардия, одышка. АД снижается. Олигоанурия.

Шок 3 степени (декомпенсированный). Тотальный цианоз («трупные пятна»), гипотермия, анурия. Пульс нитевидный или не определяется. АД 50/20…0/0 мм.рт.ст. Сознание может быть сохранено. При развитии отека головного мозга — потеря сознания, судороги.

Своевременная диагностика и неотложная помощь на догоспитальном этапе решают судьбу больного.

Синдром острого отёка и набухания мозга.

При развитии синдрома острого отёка и набухания мозга сначала появляются признаки межклеточной гипергидратации (отёка мозга). Нарастает головная боль, отмечают нарушения сознания, двигательное беспокойство, судороги, расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, временную артериальную гипертензию, повышение давления ликвора, рвоту, непроизвольное мочеиспускание. При прогрессировании состояния с внутриклеточным накоплением жидкости (набуханием мозга) отмечают гиперемию лица, цианоз, патологические рефлексы, сужение зрачков и вялость их реакции на свет, снижение частоты сердечных сокращений, нарушения сердечного ритма. Чёткая клиническая граница между симптоматикой отёка и признаками набухания мозга отсутствует.

При возможном смещении мозга вдоль церебральной оси развивается синдром вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавлением продолговатого мозга. Состояние проявляется нарастанием цианоза, мышечными судорогами, угасанием корнеальных рефлексов, развитием гемипарезов, брадикардией или тахикардией, лабильностью АД со склонностью его к снижению.

Возникают нарушения ритма дыхания, а затем его остановка. Через несколько минут прекращается работа сердца.

Острая почечная недостаточность.

К осложнениям менингококковой инфекции также относят и ОПН. Наблюдают стойкую олигурию или анурию (даже после восстановления АД), вновь появляются тошнота и рвота, возможен жидкий стул. Кожные покровы приобретают бледно-серый оттенок, становятся сухими на ощупь. Нарастают одышка и тахикардия. В крови определяют повышенную концентрацию азотистых веществ.

Повышается содержание белка в моче, в осадке выявляют большое количество эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров.

Диагностика.

Диагноз устанавливается на основании клинической картины болезни и лабораторных данных исследования цереброспинальной жидкости. На менингит указывают острое развитие болезни, высокая температура тела, головная боль, рвота, менингеальные симптомы. Решающую роль играет исследование церебральной жидкости — ее цвета, количества и состава клеток. Поскольку гнойный менингит может быть обусловлен не только менингококком, но и другими микробами, то возникает необходимость дифференцировать менингиты разной этиологии. Развитие менингита на фоне каких-либо других воспалительных процессов (отит, синусит, пневмония, сепсис) помогает уточнить этиологию (стрептококковая, стафилококковая, пневмококковая и др.), для определения возбудителя производят микроскопию мазка осадка цереброспинальной жидкости. Посев производят сразу после забора материала, поскольку менингококк очень быстро погибает во внешней среде.

При необходимости хранения цереброспинальную жидкость помещают в термостат при температуре 37 °C, но не более чем на 2−3 ч. При менингококкемии производят посев крови на 0,1% полужидкий агар с последующим пересевом на сыровоточный агар (на 50 мл агара 5−10 мл крови). менингококковый инкубационный эпидемиология клинический Носоглоточную слизь берут натощак стерильным тампоном до начала антибактериальной терапии.

Для подтверждения диагноза при локализованных формах проводится бактериологическое исследование слизи из носоглотки. Посевы материала на питательную среду необходимо проводить сразу после взятия его, так как менингококк неустойчив во внешней среде. Материал доставляется в лабораторию в контейнере при температуре 37 °C.

При генерализованных формах диагностическое значение имеет общий анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ) и ликвора (повышенный нейтрофильный цитоз, увеличение уровня белка).

Наибольшее значение имеет бактериологическое исследование ликвора и крови после предварительной бактериоскопии (толстая капля). Экспресс-методом диагностики является микроскопия толстой капли крови, осадка спинномозговой жидкости, окрашенных обычными анилиновыми красителями. В мазках обнаруживают грамотрицательные кокки в виде «кофейных зерен», располагающихся преимущественно внутри нейтрофилов.

Из серологических методов используется РПГА по типу парных сывороток.

Сестринский процесс, особенности ухода.

В остром периоде генерализованных форм менингококковой инфекции показано соблюдение строго постельного режима, а при отсутствии сознания — индивидуальный сестринский пост. Учитывая эпидемиологическую опасность пациента, медицинский персонал должен постоянно пользоваться марлевыми масками.

На первом этапе сестринского процесса (обследование пациента) медсестра старается установить доверительные отношения с пациентом с адекватной оценкой им своего состояния. При выяснении жалоб обращается внимание на наличие клинической триады симптомов (лихорадка, головная боль и рвота), уточняется характер головной боли и особенно рвоты. В анамнезе заболевания выясняется острое начало болезни с наличием симптомов интоксикации, в эпиданамнезе выявляются источник инфекции и механизм заражения.

Объективное обследование начинается с осмотра кожи (наличие геморрагической экзантемы) и выявления менингеального синдрома, определяется характер температурной кривой, АД, частота пульса и дыхания, состояние сознания, положение пациента в постели (менингеальная поза).

Анализируются результаты лабораторного исследования — гематологические и ликворологические данные.

Результаты обследования заносятся в сестринскую историю болезни или карту сестринского ухода.

В процессе заболевания у пациента могут возникнуть следующие проблемы: гипертермия; резкая общая слабость; эмоциональная лабильность; повышенная чувствительность к звуковым и световым раздражителям; рвота без предшествующей тошноты, не приносящая облегчения; резкая головная боль; нарушение сна; судороги; снижение способности обслуживать себя; провалы в памяти; изменение внешнего вида из-за наличия обильной геморрагической сыпи; неуверенность в полном выздоровлении; опасения за здоровье родственников, бывших с ним в контакте; боязнь потерять работу, связанную с умственным напряжением; оторванность от семьи и трудового коллектива; чувство физической и психической неполноценности.

После обследования пациента, изучения его потребностей и выяснения основных проблем медсестра приступает к постановке сестринского диагноза на примере беспокоящей пациента рвоты. Рвота при менингите имеет свои особенности и создает дискомфорт для пациента. Она обусловлена интоксикацией и воспалением мягкой мозговой оболочки головного мозга. Факторами, указывающими на данную проблему, являются жалобы пациента на ее мирный характер, независимо от приема пищи, отсутствие предшествующей тошноты и облегчения после окончания рвоты. Сестринский диагноз: «Рвота, обусловленная менингеальным синдромом и подтверждаемая жалобами пациента на ее неожиданность и отсутствие облегчения после окончания рвоты».

В дальнейшем медсестра приступает к выполнению независимых и зависимых вмешательств.

Независимые вмешательства:

• · обеспечение постельного и охранительного режима;
• · постоянный контроль над температурой, пульсом, АД, дыханием, состоянием сознания; О периодический осмотр кожи для выявления новых элементов геморрагической сыпи;
• · кормление пациента 4—6 раз в день;
• · обеспечение питьевого режима;
• · помощь при рвоте;
• · помощь при гипертермии;
• · систематическая обработка полости рта раствором фурацилина 1:5000, 2% раствором натрия гидрокарбоната;
• · профилактика пролежней и пневмонии (протирание кожи разведенным спиртом, расправление складок белья, использование подкладного резинового круга; осторожное поворачивание больного в постели);
• · смена постельного и нательного белья;
• · обеспечение выполнения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима;
• · помощь пациенту при умывании и причесывании;
• · мягкая фиксация пациента при двигательном возбуждении;
• · взятие у пациента материала для бактериологического исследования (слизь из носоглотки, кровь) и своевременная доставка его в лабораторию;
• · подготовка инструментария и пациента к люмбальной пункции и доставка ликвора в лабораторию;
• · контроль над выполнением дезинфекционного режима (кварцевание и проветривание, влажная уборка помещения, обработка посуды, остатков пищи, белья).

Зависимые вмешательства:

• · обеспечение правильного и регулярного приема лекарств;
• · выполнение парентеральных вмешательств;
• · соблюдение предписанного врачом больничного режима;
• · оказание доврачебной помощи при ИТШ и отеке-набухании головного мозга;
• · помощь врачу при люмбальной пункции;
• · помощь при консультации пациента другими специалистами.

Лечение. Госпитализация в ОИТР, когда не будет угрозы жизни, переводят в инфекционный стационар.

Основная задача — ликвидировать возбудителя. Лучшим средством являются бензилпенициллина натриевая соль и бензилпенициллина калиевая соль, которые вводят внутримышечно в дозах, необходимых для преодолена гематоэнцефалического барьера и создания необходимой концентрации в крови и цереброспинальной жидкости: 200 000 — 300 000 ЕД/кг — суточная доза для взрослых, 300 000 — 400 000 ЕД/ кг — для детей до 3 лет. Суточную дозу делят на 6 частей и вводят внутримышечно через 4 ч, а детям до 2 лет — каждые 2 ч, т. е. суточную дозу делят на 12 частей. Продолжительность курса лечения зависит от динамики процесса. В большинстве случаев курс длится не более 6—8 дней.

Критерием для отмены препарата является состояние цереброспинальной жидкости: количество клеток в 1 мкл ниже 100 с явным преобладанием лимфоцитов. В противном случае курс лечения удлиняют еще на 2—3 дня.

При непереносимости пенициллина можно применять левомицетина сукцикат натрия (хлорид С) по 80−100 мг / кг в сутки в 4 приема.

Необходима также дезинтоксикационная терапия, которая включает введение полиионных растворов, глюкозы, гемодеза, реополиглюкина, плазмы. Одновременно назначают мочегонные средства (лазикс, диакарб). Для уменьшения головной боли применяют холод в любом виде (обычно используют резиновый пузырь со льдом), анальгин, наркотики.

Больные нуждаются в систематическом уходе за полостью рта и кожей. Во избежании пролежней их необходимо часто поворачивать в постели. Необходимым условием выздоровления является высококалорийное рациональное питание. Если больной не может глотать самостоятельно, его кормят через зонд.

При назофарингите назначают ампициллин, левомицетин или рифампицин внутрь в возрастных дозировках. Курс лечения 3−5 сут. Кроме того, рекомендуются полоскания 2% теплым раствором борной кислоты, калия перманганата (0,1%) или фурацилина (0,02%),.

При среднетяжелом течении болезни можно использовать сульфамонометоксин — сульфаниламидный препарат удлиненного действия. Взрослые его принимают внутрь по 2 г 2 раза в первые сутки и 2 г 1 раз в последующие дни. Курс лечения 7−10 дней.

Прогноз. При осложненных генерализованных формах прогноз серьезный, летальность высокая.

Могут быть остаточные явления в виде повышенной утомляемости, головной боли, раздражительности. Возможно замедленное мышление, глухота, которая у детей приводит к глухонемоте. В случаях энцефалита могут быть стойкие парезы и параличи.

Переболевшие должны находиться под диспансерным наблюдением 2−3 года.

Профилактика: изоляция и санация больных и носителей.

При генерализованных формах изоляция осуществляется в стационаре, в случаях назофарингита и носитель-ства — на дому.

В очаге инфекции производятся дезинфекция 1% раствором хлорамина, кипячения посуды, ультрафиолетовое облучение.

Выписка из больницы разрешается лишь при двукратном отрицательном результате бактериологического исследования мазков из носоглотки, проведенного через 3 дня после окончания антибактериальной терапии. Исследования проводятся с интервалом 2−3 дня.

Реконвалесценты допускаются в детские учреждения через 10 дней после выписки из стационара.

Наиболее действенной мерой сокращения числа инфицированных в коллективах является его разуплотнение вплоть до роспуска на 7—10 дней. Здоровые носители менингококка после санации допускаются в коллектив после двукратного бактериологического исследования с отрицательным результатом. Исследования проводятся по той же схеме, что и при генерализованных формах. Важной мерой профилактики болезни во время эпидемий является вакцинация менингококковой вакциной, А и С. Вакцины против серогруппы В еще не получено.