Применение хирургических методов лечения острого ИЭ

Необходимость хирургического вмешательства при некоторых видах ИЭ несомненна. Однако общепризнанных показаний к применению этого вида лечения до настоящего времени не имеется [24, 25 — 28].

Развитие и нарастание сердечной недостаточности, которая не может быть предотвращена терапевтическими методами, являются абсолютным показанием для замены клапанов, причем делать это нужно как можно раньше [29,30]. У пациентов с поражением аортального клапана значительное снижение летальности было показано при сочетании терапевтического и хирургического лечения. Тяжелая сердечная недостаточность приводит к высокой летальности при применении только хирургических методов. Наличие сердечной недостаточности на фоне консервативной терапии не является показанием для проведения хирургического вмешательства, хотя может быть поводом для обсуждения этого вопроса со специалистами-хирургами.

Персистирующая бактериемия (7 — 10 дней) на фоне адекватной антибактериальной терапии считается относительным показанием для хирургического лечения. При этом необходимо быть уверенным, что исключены другие метастатические внесердечные фокусы инфекции: остеомиелит, септические эмболии легких, внутрибрюшные абсцессы. Для исключения абсцессов клапанного кольца и внутрисердечных абсцессов целесообразно проведение трансэзофагеальной ЭхоКГ [31].

Эмболии часто требуют хирургического лечения. Некоторые авторы считают наличие двух эпизодов эмболии достаточным основанием для обсуждения вопроса о возможном хирургическом лечении. Однако риск повторной эмболии у этих пациентов непредсказуем, поэтому дать точные рекомендации невозможно.

Хирургическое лечение может быть показано при рецидиве инфекции после проведения курса терапии и несомненно показано при рецидиве заболевания после проведения второго курса антибактериальной терапии. На недостаточную эффективность антибактериальной терапии могут указывать возникновение нарушений проводимости с частичной или полной блокадой сердца, пучка Гиса. Появление перикардита может свидетельствовать об опорожнении абсцесса в полость сердечной сумки. Абсцессы клапанного кольца или миокарда, наличие очагов инфекции в области дефекта перегородки, разрыв хорд или папиллярной мышцы могут указывать на необходимость хирургического лечения, вопрос о проведении которого необходимо решать в индивидуальном порядке.

Микробиологические признаки, указывающие на необходимость хирургического лечения. S. aureus является причиной ИЭ, который часто осложняется сердечной недостаточностью и формированием абсцессов [23, 25]. Выделение этого возбудителя является независимым прогностическим признаком неблагоприятного исхода заболевания [26]. В этих случаях раннее хирургическое лечение показано при развитии сердечной недостаточности, формировании абсцессов около клапанов сердца, неэффективности купирования бактериемии в течение 7 — 10 дней.

P.aeruginosa является возбудителем, при наличии которого консервативное лечение часто бывает малоэффективно и требуется раннее замещение поврежденного клапана [32]. Тем не менее применение препаратов с антипсевдомонадной активностью, особенно фторхинолонов, может быть достаточно эффективно.

Эхокардиографические данные, указывающие на необходимость хирургического лечения ЭхоКГ позволяет оценить гемодинамический статус и выявить внутрисердечные осложнения ИЭ, что может быть важно при определении показаний к хирургическому лечению [8, 33]. Основными моментами являются следующие:

• * Количественная оценка степени регургитации через поврежденные клапаны, оценка функциональных возможностей левого желудочка.
• * Мониторинг преждевременного закрытия клапана (до начала систолы), что является признаком острого переполнения левого желудочка и тяжелой декомпенсации сердца, указывает на необходимость хирургического лечения.
• * Появление патологических фистул, указывающих на неклапанные поражения сердца. Трансэзофагеальная ЭхоКГ позволяет более точно выявлять абсцессы, расположенные около клапанов и в перегородке [31]. Перикардит является косвенным указанием на формирование абсцесса кольца аортального клапана.
• * Обнаружение вегетаций, особенно значительного размера, может указывать на возможность массивной эмболии. Во многих исследованиях показана прямая корреляционная зависимость между частотой обнаружения вегетаций и частотой сердечной недостаточности, тяжелых эмболических поражений. Критическим является размер вегетаций более 10 мм в диаметре. Подвижность вегетаций и их локализация также имеют определенное значение с точки зрения возможности эмболии [34, 35].

Из анализа этих данных следует, что до настоящего времени не имеется однозначных сведений о прогностической важности обнаруженных вегетаций, их размер и локализация не являются указанием на необходимость хирургического лечения. Это решение должно основываться на данных о нарушении функции клапанов, степени гемодинамических нарушений, эффективности антибактериальной терапии, наличии внутрисердечных осложнений.