Основные сведения. 
Применение кальция в первичной профилактике гестоза (с позиций доказательной медицины)

Добавки кальция помогают предотвратить преэклампсию, снижают риск летального исхода или возникновения серьезных проблем у женщин.

Преэклампсия — основная причина смертности среди беременных и новорожденных по всему миру. Преждевременные роды (до 37 недель) также часто вызваны высоким артериальным давлением (АД) и являются главной причиной смерти новорожденных, особенно в странах с низким уровнем социально-экономического развития. Обзор испытаний выявил, что обеспечение кальцием во время беременности является безопасным и относительно дешевым методом снижения риска преэклампсии у женщин с высоким риском, а также у женщин из сообществ с недостаточным пищевым потреблением кальция. У женщин также снижается вероятность смертности или появления серьезных проблем, вызванных преэклампсией. Не было обнаружено побочных эффектов, но необходимы дальнейшие испытания для определения идеальной дозировки обеспечения.

Исходные данные

Высокое АД с протеинурией или без нее — главные причины материнской смертности и серьезных заболеваний по всему миру (HMSO 1994; NHMRC 1993), а также перинатальной болезненности и смертности. Подсчитано, что гипертензия осложняет 5% всех беременностей и 11% первых беременностей, половина из которых ассоциирована с преэклампсией; насчитывается до 40 тыс. случаев материнской смертности ежегодно [Villar, 2004]. Преждевременные роды, часто сочетающиеся с гипертензионными нарушениями, являются лидирующей причиной ранней неонатальной смерти и детской смертности, главным образом в странах с низким уровнем социально-экономического развития [Villar, 1994]. По этой причине стратегии по снижению риска гипертензионных заболеваний при беременности привлекают большое внимание [Bucher 1996; Carolli 1994; CLASP 1994; ECCPA 1996].

В норме в ранних сроках беременности АД снижается, постепенно возрастая на поздних сроках и достигая уровня значений до беременности [Villar, 1989]. Эти нормальные колебания затрудняют диагностику гипертензии во время беременности. Методы измерения АД в клинике являются предметом существенных погрешностей [Villar, 2004]. Последствия высокого АД более серьезны, если сопровождаются протеинурией. Гипертензия и значительная протеинурия обычно указывают на развитие преэклампсии. Предвестниками плохого исхода служат малый гестационный возраст и высокие уровни протеинурии [von Dadelszen, 2004].

Обратная связь между потреблением кальция и гипертензионными нарушениями во время беременности впервые была описана почти 30 лет назад — в 1980 году [Belizan, 1980]. Она была основана на наблюдении, что индейцы Майя в Гватемале, традиционно замачивавшие маис перед приготовлением в соке лайма, имели высокий уровень пищевого потребления кальция и низкую частоту заболеваемости преэклампсией и эклампсией. Очень низкая распространенность преэклампсии наблюдалась в Эфиопии, где наряду с другими составляющими рацион включал большое количество кальция (Hamlin, 1962). Данные наблюдения были поддержаны другими эпидемиологическими и клиническими исследованиями [Belizan, 1988; Hamlin, 1952; Repke, 1991; Villar, 1983; Villar, 1987; Villar, 1993] и привели к гипотезе, что повышение потребления кальция во время беременности может снизить количество случаев повышения АД и преэклампсии у женщин с низким потреблением кальция. Также была найдена связь между преэклампсией и гипокальциурией [Segovia, 2004]; снижением соотношения кальция мочи к креатинину [Kazerooni, 2003]; гипокальциемией [Kumru, 2003]; снижением содержания кальция в плазме и повышением в мембранах [Kisters, 2000]; снижением потребления молока с пищей [Duvekot, 2002]; между эклампсией и гипокальциемией [Isezuo, 2004].

Низкое потребление кальция может стимулировать рост АД путем стимуляции секреции парат гормона или ренина, таким образом, увеличивая количество внутриклеточного кальция в гладкомышечной оболочке сосудов [Belizan, 1988] и приводя к вазоконстрикции. Возможный механизм действия кальция — снижение секреции парат-гормона и уровня внутриклеточного кальция, снижающее сократимость гладких мышц сосудов. С помощью подобного механизма обеспечение кальцием может снижать сократимость гладкомышечных элементов матки и предотвращать преждевременные роды и выкидыши [Villar, 1990]. Кальций может также оказывать непрямой эффект на функции гладкой мускулатуры, увеличивая уровень магния [Ripken, 1989].

Обеспечение кальцием привлекательно, как потенциальный метод вмешательства с целью снижения риска преэклампсии. Более того, возможный протективный эффект на риск гипертензии у детей делает его еще более важным [Belizan, 1997]. Этот метод относительно дешев и готов к эксплуатации. Кроме того, данный метод безопасен как для женщины, так и для ее ребенка. Теоретический риск повышенного формирования камней в мочевыводящих путях не был подтвержден, также как и никакие другие побочные эффекты кальция.

Данная гипотеза была протестирована в нескольких рандомизированных испытаниях, начиная с 1980;х гг., что указывает на многообещающий положительный эффект добавления кальция. Первые систематические обзоры освещали необходимость более масштабных исследований с целью оценки эффектов обеспечения кальцием на важные клинические исходы, сопровождающие преэклампсию и преждевременные роды, такие как перинатальная смертность [Carrol, 1994; Duley, 1995]. Более поздний систематический обзор [Bucher, 1996] привел к более вдохновляющим заключениям, но этот оптимизм не был подтвержден крупными испытаниями в США [СРЕР, 1997]. Эти разногласия возбудили дискуссию в литературе [Villar, 2000]. И, наконец, совсем недавно был получен отчет о проведении крупнейшего испытания в сообществах с низким уровнем пищевого потребления кальция [WHO, 2006].

Таким образом, назрела необходимость в обновленном систематическом обзоре текущих доказательств эффективности кальциевой поддержки беременности.