Психоорганический синдром. 
Психиатрия и наркология

Состояние общей психической слабости со снижением памяти, сообразительности, ослаблением воли и аффективной устойчивости, снижением трудоспособности и иных возможностей адаптации. Характеризуется триадой Вальтер-Бюэля: 1) снижение памяти; 2) снижение темпа и продуктивности мышления; 3) аффективные изменения (недержание аффекта, эксплозивность, эйфория, апатия).

• 2 варианта (компонента):
• 1. характеропатический (психопатоподобный)

утрата тонких дифференцированных личностных установок и формы поведения, снижение психической активности, черты расторможенности;

2. дементный.

В динамике — психоорганический синдром может быть а) резидуальным состоянием; б) развиваться прогредиентно.

• 1. Характеропатические расстройства снижение уровня личности, при прогрессирующем течении развиваются по стадиям, представляющим клинические варианты:
• 1. Астенический вариант (стадия) — преобладают явления раздражительности, недержания аффекта.
• 2. Эксплозивный вариант раздражительность, брутальность, аффетивная лабильность в сочетании с нерезко выраженными дисмнестическими расстройствами.
• 1 и 2 характеризуются колебаниями глубины в зависимости от внешних воздействий (интеркуррентные заболевания, атмосферного давления, психогенных воздействий). При психогениях у больных могут развиваться истерические расстройства (припадки, сумеречные расстройства сознания).
• 3. Эйфорический вариант повышенный фон настроения с оттенком эйфории и благодушия, снижение критики, расторможенность влечений. На этом фоне взрывы гневливости, сменяющиеся беспомощностью, слезливостью, аффективным недержанием.
• 4. Апатический вариант аспонтанность, резкое снижение круга интересов. Безразличие к окружающему, дисмнестические расстройства.

II.Дементные растройства.

• 1. Снижение объема восприятия/ симультанного восприятия больныене воспринимают всех предметов в поле зрения
• 2. Замедление процессов мышления, моторики, речи обстоятельность, ригидность мышления, склонность к «рассуждательству» (Жислин С.Г.)
• 3. Снижение памяти — затруднения в избирательной репродукции нужного в данный момент материала (даты, цифры, имена); фиксации нового; способности датировать события нарушение «внутренних часов» (по Hoch).
• 4. Аффективные изменения в виде «недержания аффекта» .

Эмоциональные и двигательно-волевые расстройства.

В психологии эмоциональная сфера рассматривается как иерархиче-ская организация низших и высших чувств.

Чувство биологически и социально детерминированная функциональная система устойчивых отношений личности к определенным аспектам реальной действительности. Психический процесс непосредственного переживания какоголибо чувства и является эмоцией, другими словами: эмоции (от лат. emoves потрясаю, волную) это субъективные реакции человека на воздействия внутренних и внешних раздражителей, проявляющихся в виде удовольствия или неудовольствия. Эмоции определяют характер отношения субъекта к внешним и внутренним раздражителям. Это чувственные переживания, отражающие удовлетворение потребностей. Процесс удовлетворения потребностей вызывает положительные эмоции, неудовлетворения отрицательные. В составе эмоций 2 части: 1) субъективное эмоциональное переживание; 2) выражение эмоций — вегетативное и соматическое сопровождение.

Эмоции дают и отнимают силы. Стенические эмоции: радость, ненависть… Астенические эмоции: страх, ужас, уныние…

Мотивационная функция эмоций — поведение направлено на получение положительных эмоций. Информационная функция эмоций — чувство уверенности (или наоборот) расценивается как владение информацией (или её отсутствие). Коммникативная функция эмоций — язык эмоций, певый язык человечества.

Четыре компонента эмоций: 1. аффективный — переживание; 2) идеаторный — мысли соответствующие переживанию; 3) моторныйдействия, соответствующие переживанию; 4) соматовегетативный.

Эмоциогенные зоны мозга — самые древние.

Первая концепция связывающая эмоции с определенными структурами мозга выдвинутв американским неврологом Дж. Пейпецом. Круг Пейпеца — лимбическая система, основной субстрат эмоций — гипоталамус.

1)Гиппокамп — негативное предвосхищение;2)Прозрачная перегородка — чувство удовольствия; 3) Миндалина — агрессия и осторожность, страх и ярость; 4) Стриопаллидарная система — язык эмоций — выразительные движения; 5) Ретикулярная формация — тонус.

Регуляция эмоций на клеточном уровне:

1)Серотонин — положительные переживания; 2) Норадреналин — чувство энергии, тонус; 3) Дофамин — пластика и скорость (язык эмоций).

Классификация эмоций.

Низшие — сопровождают инстинктивные потребности (самосохранение, половое и пищевое влечение). Высшие — потребности в общении, отношении между людьми: морально-этические, эстетические, информационные.

Классификация эмоций по продолжительности и силе.

Аффект бурная, сильная эмоция с ослаблением волевого контроля над поведением, облегченным переходом в действие, выраженным изменением процессов жизнедеятельности. В широком смысле, в психиатрии аффект эмоциональное состояние патологической природы.

Настроение длительное эмоциональное состояние, отражающее преобладание положительных или отрицательных эмоций, не достигающих высокой интенсивности.

Страсть длительное, выраженное эмоциональное состояние снаправленностью на определенный объект или вид деятельности. Страсть неутолима и ненасыщаема.

По механизму возникновения эмоции подразделяются:

1)Реактивные — эмоции как реакция; 2) Витальные (эндогенные) возникают вследствие повреждения эмоциогенных структур (лимбическая система).

Патология эмоциональной сферы.

• 1. Нарушение подвижности эмоций: а) эмоциональная лабильность (резкая смена эмоций в ответ на малозначимые моменты); б) эмоционально-гиперестетическая слабость или слабодушие недержание эмоций, (повышенная эмоциональная чувствительность, возбудимость и истощаемость эмоций, неустойчивость и смена настроения, слезливость в моменты умиления); в); г) инертность (застревсаемость) эмоций (длительное сохранение неприятных переживаний — вины, обиды, злобы, мести).
• 2. Патологическое усиление эмоционального тона: а) гипотимные состояния (депрессия, дистимия, дисфория, раптус меланхоликус); б) гипертимные состояния (мания, эйфория, мория, экстаз)

Аффективные синдромы патологические состояния, при которых преобладающими являются различные болезненные изменения аффекта. Аффективные синдромы отражают патологию эмоциональной сферы.

Выделяют:

• 1) Собственно аффективные синдромы — 1) депрессивные и 2) маниакальные.
• 2) Аффективные расстройства, сопровождающие различные нарушения психической деятельности и входящие в виде отдельных симптомов в другие синдромы (дисфория, эйфория, мория, апатия, эмоциональная тупость, эмоциональная неадекватность, эмоциональная лабильность, эмоциональная слабость).

Деперессивный синдром.

Компоненты классического депрессивного синдрома (простая депрессия) — триада Крепелина: 1) Гипотимия сниженное настроение; 2) Брадифрения торможение ассоциативного процесса; 3) Гипобулия ослабление побуждений к деятельности и снижение активности.

Кроме того: 4) Соматовегетативные расстройства.

Симптоматология:

Ведущим психопатологическим признаком депрессии является:

1)Болезненно сниженное настроение, которое может иметь различные оттенки (безрадостностьагедония, от чувства грусти до глубокой угнетенности). Больные характеризуют его как тоска, подавленность, тяжесть на душе, беспросветность, а также как тревожность, опасения, либо эмоциональная вялость, апатия. Тревога частый компонент депрессивного настроения и порой наиболее выраженный по интенсивности, перекрывающий собственно сниженное настроение тоску, грусть.

В ряде случаев жалобы на сниженное настроение отсутствуют. Больные жалуются на отсутствие всякого настроения (психическая анестезия или чувство отчуждения впечатления, доставлявшие удовольствие в прошлом, представляются лишенными смысла, еда не имеет вкуса, осязание не работает как раньше, окружающее воспринимается неотчетливо). Сниженное настроение может быть обусловлено внешними, ситуационными моментами и может быть лишь неадекватным им по интенсивности в случае реактивной депрессии или же обусловленным в большей степени внутренними эндогенными моментами. При этом говорят об эндогенной депрессии.

Отличительные особенности настроения больных эндогенной де-прессией: 1) Отсутствие ситуационной обусловленности (не абсолютный признак); 2) Витальность реализующаяся как в самопроизвольности спонтанного возникновения аффекта, так и в его выраженном физическом компоненте («предсердная тоска», чувство тяжести, давления в груди, «подавленность», «сверлит в сердце», «камень на душе», «томление в груди» и т. д.); 3) Суточные колебания: в первые утренние часы ощущается наиболее интенсивное чувство тоски, тревоги, к вечеру оно несколько смягчается. При тяжелей депрессии такие колебания могут отсутствовать; 4) Устойчивость сниженного настроения при воздействии внешних факторов (т.е. невозможно отвлечь и развеселить); 5) Сезонность предпочтительное возникновение весной осенью.

Гипотимия болезненно сниженное настроение (собственно аффективное звено депрессивного синдрома по О.П.Вертоградовой).

Выделены 3 аффективных компонента (оттенка настроения):

• 1. Тоскливый аффект.
• 2. Тревожный аффект.
• 3. Апатический аффект.
• 1. Тоска основной аффективный компонент. Это мучительное ощущение безысходности, невыносимой тяжести на душе, «душевной боли», а также чувство «утраты», «потери» (H.Lenz, 1980). Если депрессия развивается постепенно, усиление аффекта тоски происходит следующим образом:

Возникает неопределенное, не поддающееся описанию ощущение какогото неблагополучия, угнетенности, угасания, снижение жизненного тонуса;

Больной еще не чувствует отчетливо плохого настроения, но утрачивает способность испытывать радость (агедония), при этом неприятные события воспринимаются сильнее;

Появляется гипотимический аффект.

• 2. Тревога характеризуется чувством напряжения и беспокойства с предчувствием и болезненным ожиданием беды, при этом опасения направлены в будущее. Тревога постоянный компонент депрессивного настроения от легкого беспокойства, неуверенности или напряженности до выраженной ажитации.
• 3. Апатия чувство недостаточности (снижения) побуждений, психической слабости, безразличия. Доминирующий аффект определяет характер патологически измененного настроения, но не исключает одновременного наличия других аффектов.

II. Психическая заторможенность при достаточной выраженности она легко выявляется в виде резкого замедления темпа мышления и речи. Больные не сразу осмысливают вопросы, отвечают на них с задержкой медленно. Легкое замедление темпа мышления замечают сами больные, они говорят: «трудно сосредоточиться, трудно собрать мысли» и т. д.

Идеаторное торможение может проявиться не в виде торможения темпа мышления, а в виде сужения круга мыслей на депрессивной тематике, вплоть до депрессивного моно?, в виде ухудшения памяти забывчивости, трудности припоминания, в затруднении принятия решений (мелкие вопросы становятся трудноразрешимыми проблемами). Истинную депрессивную заторможенность иногда трудно отличить от проявлений астении. Здесь важно помнить, что в первом случае темп мышления одинаково замедлен и в начале, и в конце беседы, а во втором он снижается в процессе беседы.

III. Двигательная заторможенность в типичных случаях коррелирует с психической. Она проявляется в той или иной степени замедленности движений, походки. В редких случаях она может достигать степени полной обездвиженности. Выраженность двигательной заторможенности, как и других компонентов депрессивного синдрома зависит от времени суток. При тревожной депрессии заторможенность может смениться ажитацией (в классической литературе первой половины нашего века термин «ажитированная депрессия» был синонимом тревожной депрессии. Тревожная депрессия противопоставлялась «заторможенной», т. е. классической меланхолии. Но опыт лечения психофармакологическими средствами показал, что тревога также может вызывать заторможенность (Ю.Л.Нуллер, И. Н. Михаленко, 1988) диазепам (30 мг в/в) вызывает редукцию двигательной заторможенности. Характерно и общее снижение психического тонуса сужение круга интересов, побуждений, затрудняется процесс принятия решений обычные задачи и вопросы в депрессии приобретают значение сложных, неразрешимых проблем. Больным трудно принудить себя к какойлибо деятельности. Несколько легче осуществляется деятельность в привычной, четко регламентированной обстановке. Ощущение своей беспомощности, бессилия, слабости становится почвой для возникновения идей малоценности. Снижение психического тонуса, прикованность к эмоционально значимым депрессивным мыслям, тревога влекут нарушение концентрации внимания.

IV. Соматовегетативные расстройства обусловлены преимущественно симпатикотонией. Это головные боли. запоры, явления спазмов со стороны внутренних органов, нарушение периферического кровообращения (цианоз, похолодание конечностей), тахикардия, колебание АД в сторону повышения, сухость кожи и слизистых, падение веса, у женщин прекращаются месячные аменорея.

Триада Протопопова: 1) Расширение зрачков; 2) Тахикардия; 3) Спастические запоры.

В.П.Осипов считал характерным симптомом депрессии сухой язык, вплоть до трещин. Нередко при депрессиях отмечается затруднение слезоотделения (тоска с сухими глазами). Снижается количество выделяемой слюны (проба Стронгина, Хинзи, Пека: у больных в депрессивном состоянии количество выделяемой слюны снижается до 0.005 мл/мин, при шизофрении до 0.38, в норме около 0.07 мл/мин.? снижен, больные кажутся постаревшими. Снижается аппетит похудание, Снижено либидо.

Описанные основные симптомы депрессии, обусловленные непосредственном нарушением функционирования мозга, создают базу для «депрессивного мироощущения». Это «депрессивное мироощущение» приводит к формированию вторичных симптомов, являющихся реакцией личности на болезнь и зависящих таким образом от личностных, культуральных и социальных характеристик больного. К этим симптомам относятся: 1. Суицидальные тенденции; 2. Депрессивные идеи; 3. Навязчивости.

Суициды определяют 15% причин смерти больных эндогенной депрессией. Интенсивность суицидальных побуждений определяется тяжестью депрессивной симптоматики. Относительный удельный вес таких компонентов депрессии как чувство тоски, тревоги, ощущение беспомощности, безрадостности, бесперспективности определяет особенности суицидальных переживаний:

при преобладании безрадостности (агедонии), апатии, бесперспективности, больной испытывает не столько стремление умереть, сколько нежелание жить. Такие больные часто совершают суицид, принимая большие дозы снотворного;

при интенсивной витальной тоске имеется отчетливое стремление больных лишить себя жизни, иногда оно столь интенсивно, что больные совершают тяжелые мучительные суициды (до самосожжения); риск суицида повышается при доминировании тревоги. Суициды у больных с тревожной депрессией менее продуманы, часто носят импульсивный характер.

2) Депрессивные идеи.

Для эндогенной депрессии характерны идеи: виновности, ипохондрические, в пожилом возрастеобнищания. При реактивной депрессии «вектор вины» чаще направлен во вне (на окружающих) идеи ущерба. Фабула депрессивных идей зависит не только от тяжести аффективной патологии, но и от личностных, социальных, культуральных особенностей больного (так в Европе в последнее время идеи виновности наблюдаются не так часто, их фабула стала более обычной «плохо работаю», «плохо ухаживаю за детьми». Значительно чаще ипохондрические идеи (что свидетельствует об изменении шкалы ценностей, этических норм). А 100 лет назад наиболее частыми и типичными были идеи греховности, сетно связанные с религиозными представлениями.

Депрессивные идеи зависят и от интенсивности аффекта:

их динамика тесно связана с динамикой аффекта;

при меньшей напряженности аффекта они проявляются как сверхценные;

далее по мере нарастания аффекта исчезает способность к критике и те же по фабуле идеи предъявляются как бредовые, которые по мере интенсификации все более определяют поведение больного.

Надо заметить, что содержание бредовых высказываний достаточно точно отражают удельный вес тревоги в аффективной структуре синдрома (так, если больной в начале утверждает, что он виновен, так как не может заставить себя трудиться, ленится, то по мере нарастания аффективного напряжения, тревоги он начинает утверждать, что он преступник, боится ареста далее появляется страх перед арестом, пытками -" виновен, но не настолько"). При превалировании тоски больные, напротив, утверждают, что для них нет достойного наказания, любая, самая страшная казнь лишь полумера для такого преступника.

Навязчивости также отражают аффективную структуру депрессивного состояния. Как правило, они возникают в период депрессивной фазы у людей обсессивной конституции преморбидно. В зависимости от аффективной структуры, навязчивости могут быть относительно индифферентного содержания (счет, загадывания и т. п.) при анергической депрессии. При выраженной тоскехульные мысли, навязчивые мысли о самоубийстве. При тревогев виде различных фобий.

Классификация депрессивных синдромов:

Общепринятой классификации нет, 4 условных подхода к классификации: 1. По клинико психопатологическим признакам.

• 2. По этиологическим моментам.
• 3. По этиопатогенетическим признакам.
• 4. По клинико-патогенетическим.

I. Психопатологическая классификация. Выделяются: 1. Относительно простые депрессии характеризуются облигатными расстройствами, свойственными депрессивному синдрому (феноменологическое разнообразие обусловлено видоизменением этих облигатных компонент, изменением их соотношений).

1. Адинамическая депрессия на первом плане слабость, бессилие, отсутствие побуждений и желаний, безразличие. 2. Ажитированная депрессия преобладает тревога, двигательное возбуждение, тревожная вербигерация больные выкрикивают стереотипные фразы, осуждают себя. Часто суицидальные действия. 3. Анестетическая депрессия на первом плане болезненное безчувствие (отсутствие адекватной эмоциональной реакции на окружающих) больные говорят, что утратили способность радоваться и печалиться, утратили чувства к близким болезненная психическая анестезия. 4. Депрессия с бредом самообвинения на первом плане идеи самообвинения. 5. Дисфорическая (брюзжащая) депрессия чувство тоски сочетается с неудовольствием, раздражительностью, брюзжанием, склонность к вспышкам ярости, агрессии и аутоагрессии. 6. Ироническая (улыбающаяся) депрессия несмотря на наличие депрессии больные улыбаются, иронизируют над свои состоянием (высок риск суицидальных действий). 7. Слезливая депрессия в структуре слабодушие, астения. 8. Тревожная депрессия тревога преобладает над чувством тоски.

II. Сложные депрессивные синдромы сочетание депрессии с симптомами других психопатологических синдромов: 1. Астеническая депрессия. 2. Депрессия с бредом громадности (синдром Котара). Нигилистический бред меланхолического, фантастического содержания (мира Вселенной нет, нет самого больного, он определен на вечные муки) 3 варианта: а) депрессия с нигилистическиипохондрическим бредом; б) депрессия с бредом бессмертия, вечных мучений; в) депрессия в бредом отрицания внешнего мира. 3. Депрессия с бредом обвинения и осуждения больные утверждают, что их обвиняют в проступке, которого они не совершали. 4. Депрессия с бредом преследования и отравления. 5. Депрессия с бредом ущерба и обыденных отношений. 6. Депрессивно параноидный синдром депрессия с острым чувственным бредом преследования и осуждения. На высоте психоза галлюциноз и псевдогаллюциноз, явления психического автоматизма, онейроидные помрачения сознания, онейроидная кататония. 7. Депрессия с вегетативными и соматическими расстройствами (маскированная депрессия). 8. Депрессия с деперсонализацией и дереализацией психическая анестезия + чувство нереальности, призрачности окружающего. 9. Депрессия сенестопатическая. 10. Депрессия ипохондрическая депрессия + сенестопатии +ипохондрическая фиксация вплоть до бреда. 11. Психастеническая депрессия проявляется не столько снижением настроения и заторможением, сколько нерешительностью, неуверенностью в своих силах. 12. Депрессия с явлениями навязчивости депрессия + навязчивые опасения заболеть, заразиться и т. д., или опасения за близких.

2. Классификация по этиологическому принципу.

С учетом этиологических моментов выделяют:1) Эндогенные депрессии (МДП, шизофрения); 2) Реактивные (психогенные) депрессии; 3) Промежуточные формы (описаны 3 формы): а) Эндореактивная дистимия Вайтбрехта. Для нее характерно переплетение эндогенных и реактивных моментов. В клинике сочетаются астенические, ипохондрические, сенестопатические расстройства с мрачным, раздражительнонедовольным фоном настроения; б) Депрессии истощения Кильхольца. Преобладают психореактивные моменты. Депрессия представляет собой по сути патологическое развитие, обусловленное длительными эмоциональными нагрузками. в) Депрессия фона и почвы. К. Шнайдера депрессия возникает в связи с соматореактивными факторами (на фоне соматического заболевания и реакции личности на него). Нет витального компонента.

3. Этиопатогентическая классификация Кильхольца. Исходя из позиций, что термином «депрессия» обозначается не этиологически детерминированное единство, а синдром, представляющий реактивные возможности личности в ответ на действие многообразных соматических, токсических, эндогенных и психических вредностей. Соответственно этому обусловленные различными причинами депрессии обнаруживают сходные феноменологические проявления и лишь совсем немного различающей их симптоматики. Соответственно нозологии автор разграничил депрессии следующим образом. В формировании синдрома всегда участвуют и соматогенные и псих. факторы.

Формы депрессий: 1. Органическая депрессия основывается на структурных изменениях мозга. Феноменологически монотонность депрессивных состояний, стереотипное возбуждение или апатия. Бредовые идеинигилистический бред редки. Сюда же можно отнести возбужденнодисфорические расстройства у олигофренов и эпилептиков. 2. Симптоматические депрессии возникают первично на почве соматических или других, не принадлежащих к МДП заболеваний, а также вследствие медикаментозных и токсических воздействий. Этиологически они разбиваются на 5 групп: 1. Постинфекционные апатические состояния (здесь и соматические причины и психические реакции вследствие неспособности выполнять повседневные обязанности); 2. Боязливо депрессивные состояния у больных с хроническими заболеваниями почек, легких и с нарушениями гемодинамики; 3. Возбужденно или апатодепрессивные синдромы эндокринных нарушений, например, перед менструациями, в течение беременности, климактерии при гипотиреозе, диабете, болезнях Кушинга и Аддисона; 4. Медикаментозные депрессии (резерпин, стероиды, наркотики) или в фазе отказа (абстиненции) при токсикоманиях. 5. Апатически-, ступорозноили боязливодепрессивные проявления при шизофрении. При этом депрессия иногда выдвигается на первый план, так что шизофреническая симптоматика едва заметна. Депрессия может иметь и реактивный характер, например, при мучительных бредовых идеях или галлюцинациях. Инволюционная депрессия (свыше 90% инволюционных депрессий окрашены страхом), депрессивные явления монотонные, затяжные. 6. Эндогенные депрессии при заболеваниях, относимых к кругу МДП; 7. Психогенные депрессии: 1) Депрессии истощения (астеническая депрессия) простое неправильное развитие, обусловленное длительными эмоциональными нагрузками или постоянно повторяющимися аффективными раздражениями. Выражение «депрессия истощения» применяется, чтобы подчеркнуть сильное участие вегетативной нервной системы. 2) Невротическая депрессия те случаи, когда депрессивное развитие основано на преимущественно неосознаваемых явлениях (вытеснениях) при этом личность неспособна разобраться или способна лишь к частичному анализу причиняющих депрессию конфликтов. 3) Психореактивная депрессия депрессия непосредственно обусловлена ситуацией и приходит как только ситуация изменяется.

4. Клинико патогенетическая классификация (Нуллер Ю.Л.).

Опыт применения антидепрессантов позволил предложить классификацию депрессивных состояний, учитывающую патогенетические механизмы, лежащие в основе синдромологических различий. Первым критерием для синдромологической группировки принято соотношение тоскитревоги в структуре синдрома: В соответствие с этим критерием можно выделить 3 основных синдрома: 1. Анергическая депрессия характеризуется а) нерезко сниженным настроением (нет напряженной тоски и тревоги); б) отсутствует выраженная интеллектуальная и моторная заторможенность; в) присутствует вялость, снижение побуждений и интересов; г) обычно нет идей виновности, активных суицидальных намерений; д) соматовегетативные нарушения умеренно выражены; е) возможны навязчивости, аутопсихическая деперсонализация. 2. Меланхолический синдром (классическая депрессия): а) отчетливая тоска с суточными колебаниями, витальностью, б) психическая заторможенность, в) отчетливы суицидальные тенденции, идеи малоценности, г) обсессии носят характер хульных мыслей или навязчивых мыслей о самоубийстве, д) при напряженном меланхолическом синдроме имеются деперсонализационные проявления (болезненное безчувствие с отсутствием чувства голода, сна, насыщения), е) выраженные соматовегетативные расстройства. 3. Тревожнодепрессивный синдром: а) значителен удельный вес тревоги, которой сопутствует тоска с витальностью, выражены суточные колебания; б) чаще выраженное двигательное беспокойство, вплоть до ажитации, либо «тревожное оцепенение» вплоть до обездвиженности; в) депрессивные идеи двойственны «виновен, но не страшусь наказания», часты ипохондрические идеи, г) навязчивости носят характер фобий, д) возможны явления аутои соматопсихической деперсонализации, е) соматовегетативные расстройства представлены похуданием, запорами, мышечными спазмами, парастезиями.

Нозологические аспекты.

• 1. Неглубокие депрессии. Простая циклотимическая депрессия со слезливостью, с преобладанием навязчивостей, нерезко выраженных деперсонализационнодереализационных расстройств, соматовегетативных расстройств, предпочтительны в кругу неврозов, психопатий, соматогенных психозов, циклотимии.
• 2. Депрессия с классической триадой, анестетическая депрессия в кругу МДП.
• 3. Широкий диапазон депрессивных расстройств от простых до тяжелых и сложных (атипичные формы со злобным аффектом, адинамией, кататоническими расстройствами, бредом преследования, галлюцинациями, психическими автоматизмами) в кругу шизофрении.
• 4. При поздних инволюционных депрессиях тревожно депрессивные состояния, аффект часто в виде раздражительности, угрюмости.
• 5. В структуре реактивных депрессий звучит психотравмирующий фактор. Депрессия характеризуется триадой Ясперса: а) для ее возникновения необходима психотравмирующая ситуация, б) картина депрессии отражает эту ситуацию, в) при разрешении ситуации депрессия исчезает.

Отдельно описаны реактивные депрессии у личностей по гипертимному типу в условиях гипостимуляции (на полярных станциях) — 1. депрессии бедности участи. 2. Экзистенциальная депрессия развивается под влиянием психогенного фактора, но специфического для данной личности (крах идеалов, когда рушатся основные жизненные принципы). Кемпински выделяет 3. депрессию успеха, которая развивается у людей после выполнения трудной работы, требующей большого напряжения, в связи с окончанием которой личность попадает в своеобразную зону гипостимуляции.

Тревога.

В кругу собственно депрессивных расстройств, тревога по распространенности уступает лишь тоскливому аффекту. Однако, учитывая то, что аффект тревоги входит входит в структуру других например, острых бредовых синдромов, сочетаясь с растерянностью, страхом, необходимо остановиться на нем более подробно.

Тревога это аффективный симптом, характеризующийся чувством напряжения и беспокойства с предчувствием и болезненным ожиданием беды, при этом опасения направлены в будущее. Выделяют следующие уровни тревоги: 1. Конституциональноличностный характеризуется гиперболизированной озабоченностью по поводу реальной ситуации (как выражение декомпенсации личности с тревожномнительной акцентуацией характера). 2. Невротический. 2 варианта: а) тревога по поводу вегетативных, соматических изменений (сердцебиение, головные боли), возникающих в определенной ситуации (езда на транспорте); б) тревога в рамках фобических состояний, выражающихся навязчивыми опасениями. Первый вариант характерен для собственно пограничных расстройств, второй еще и для вялого шизофренического процесса. 3. Психотический уровень: а) в рамках часто аффективного синдрома тревога появляется как вариант депрессии и расценивается как тревожная депрессия; б) в структуре депрессивно бредового синдрома, наряду с тревогой, относящейся к депрессивным расстройствам, выявляется тревога, сближающаяся с аффектом страха; в) в рамках острого бредового синдрома наблюдается преимущественно тревога, обнаруживающая феноменологическое сходство с аффектом страха.

Нозологические особенности: 1. на уровне пограничных расстройств связана с ситуацией, которая его определяет; 2. в клинике циркулярного психоза характеризуется: а) витальностью аффекта, б) суточными колебаниями, в) отсутствием зависимости от внешних факторов, 3. при шизофрении: а) в рамках вялотекущей шизофрении тревога бесфабульная; б) в рамках шубообразной шизофрении интенсивная тревога, с растерянностью, есть суточные колебания аффекта. 4. при инволюционной меланхолии тревога выражена, интенсивна, также и при сосудистых заболеваниях, алкогольном делирии, эпилепсии.

Маниакальный синдром.

Классический маниакальный синдром характеризуется триадой: 1. Гипертимия повышенное настроение; 2. Тахифрения ускорение темпа ассоциаций со скачкой идей на высоте болезненного состояния; 3. Гипербулия чрезмерное усиление побуждения к деятельности. 4. Соматовегетативные расстройства.

• 1. Немотивированное повышение фона настроения может быть различной интенсивности. В легких случаях больные испытывают чувство общего благополучия и удовлетворения при углублении расстройства, появляется чрезмерная веселость. Никакие печальные известия не могут глубоко задеть маниакального больного, разбиваясь о непробиваемую броню его оптимизма. Больные постоянно находятся в прекрасном расположении духа, чувствуют прилив сил, бодрость.
• 2. Второй компонент ускорение темпа мышления. На первых этапах развития мании больные испытывают интеллектуальный подъем, кажущаяся продуктивность мыслительной деятельности, этому способствует и обострение памяти (гипермнезия). В дальнейшем по мере углубления расстройства нарастает изменчивость внимания. Речь, мышление больных становится непоследовательным, темп мышления и речи настолько ускоряется, что уследить за ассоциациями больного бывает крайне трудно. Больной отвлекается в связи с внешними раздражителями, забывая, о чем он начал говорить. Далее развивается «скачка идей» резкое ускорение мышления, при котором наблюдается непрерывная смена одной незаконченной мысли другою. Иногда изменчивость внимания достигает такой степени, что больной фиксирует взглядом и комментирует абсолютно все, что попадается в его поле зрения (симптом гиперметаморфоза по Вернике).
• 3. Повышенное стремление к деятельности проявляется у больного и на работе и в быту (предлагают различные прожекторские проекты, авантюрные планы), однако, в связи с изменчивостью внимания, часто не доводят дело до конца, принимаются за другое. При углублении состояния развивается беспорядочное психомоторное возбуждение. Кроме того, характерна переоценка собственной личности (больные обнаруживают у себя различные таланты способности. Нередко, особенно у женщин, идеи эротического содержания. Идеи крайне нестойки, изменчивы. Эти явления связаны с «маниакальным мироощущением».
• 4. Соматовегетативные проявления у больных повышены влечения (аппетит, сексуальность), снижена потребность во сне, учащен пульс, чрезмерно слюноотделение. У женщин нарушается менструальный цикл. У больных живая мимика, они выглядят помолодевшими (повышен тургор кожи).

Варианты маниакального синдрома:

В зависимости от психопатологических особенностей выделяют простые и сложные варианты.

• 1. Простые: а) непродуктивная мания «веселая мания»; б) спутанная мания; в) гневливая мания.
• а) Непродуктивная мания («веселая мания») маниакальное состояние с преобладанием повышенного настроения, при отсутствии стремления к деятельности. Ассоциативный процесс ускорен нерезко. Поведение таких больных грубо не нарушено, они воспринимаются как веселые, приятные, обаятельные люди. б) Спутанная мания (мания со скачкой идей). Здесь на первом месте стоит ускорение ассоциативного процесса, что приводит к спутанности мыслей скачке идей. в) Гневливая мания. Вместо веселого, солнечного настроения преобладает раздражительность, придирчивость, гневливость. Наряду с психомоторным возбуждением и сверхценными идеями величия, возможны агрессивные действия. г) Экспансивная мания психомоторное возбуждение, сочетающееся со сверхценными идеями величия и чрезмерным стремлением к деятельности. Больные беспечны, теряют деньги, подписывают договоры и т. д.
• 2. Сложные варианты маниакального синдрома. К ним относят состояния, при которых в структуре мании развиваются: а) бред инсценировки; б) острый фантастический бред; в) кататонические расстройства; г) галлюцинации и псевдогаллюцинации; д) явления психического автоматизма; е) конфабуляции; ж) сновидное помрачение сознания (онейроидное маниакальное состояние). Кроме того, могут возникать расстройства, казалось бы несовместимые с маниакальным состоянием: сенестопатии, ипохондрические идеи и даже суицидальные тенденции.

Этиология: наиболее часто маниакальные синдромы при МДП, шизофрении. А также при симптоматических психозах и при органических заболеваниях головного мозга (тяжелые инфекции, интоксикации, ЧМТ) в течении эпилепсии.

Дисфория аффективный симптом характеризуется злобно раздражительным аффектом, явлениями сенсорной гиперестезии, легко возникают реакции с раздражением, агрессивными действиями. Наблюдаются при эпилепсии, органических поражениях ЦНС (психоорганический синдром), у наркоманов в состоянии абстиненции, психопатиях.

Эмоциональные расстройства, имеющие статус симптомов:

• 1. Эйфория повышенное настроение с оттенком довольства, беспечности. В отличие от маниакального синдрома для эйфории не характерно ускорение темпа мышления или повышенное стремление к деятельности, нет силы, бодрости, энергии, ясности мышления. Характерна пассивность. Наблюдается при: опьянении алкоголем, наркотиками, прогрессивном параличе, сифилисе мозга, органических заболеваниях ЦНС, опухолях.
• 2. Раушмания сочетание маниакальных симптомов с обнубиляцией сознания. Больные производят впечатление людей, находящихся в опьянении, но без расстройств координации движения.
• 3. Мория немотивированно веселое, дурашливое настроение, сочетание мании с дурашливостью и интеллектуальной слабостью. В отличие от эйфорического состояния больные при этом более деятельны, стремятся подшутить, устроить подвох. От гебефрении мория отличается отсутствием характерных для шизофрении признаков: вычурности, эхолалии, парамимии. Наблюдается при опухолях или травмах лобной локации.
• 4. Экстазкрайняя степень восторга, воодушевления. Иначе определяется как чувство веры, любви, восторга доведенное до аффекта (от греч. эк извне, стазис спокойствие). Часто при эпилептических психозах.
• 5. Апатия (греч. безчувственность, безразличие) психическое расстройство, при котором возникает полная душевная опустошенность, чрезвычайная бедность аффективной сферы вплоть до полной ее блокады «паралич эмоций». Апатия нередко сопровождается волевыми расстройствами в виде слабости побуждений это апато-абулический синдром. При наибольшей выраженности поражения эмоциональных реакций развивается состояние апатического ступорабольной неподвижно лежит с открытыми глазами «смерть с открытыми глазами» (К.Ясперс).
• 6. Страх безотчетное переживание непосредственной угрозы. В отличие от тревоги это не предчувствие, направленное в будущее, а переживание угрозы в настоящем. Страх обычно фабулен больные конкретно боятся того или иного.

Симптомы нарушения эмоциональных реакций:

• 1. Эмоциональная взрывчатость (эксплозивность) характеризуется чрезмерной эмоциональной возбудимостью, с наклонностью к аффектам гнева, ярости.
• 2. Эмоциональная вязкость проявляется чрезмерно двигательной фиксацией эмоциональных реакций на тех обстоятельствах, которые их вызвали.
• 3. Эмоциональное огрубление проявляется утратой тонких эмоциональных дифференцировок, больные становятся бестактными, несдержанными. Они хвастливы, расторможены.
• 4. Утрата эмоционального резонанса исчезает эмоциональный отклик на события, которые ранее не могли оставить больных равнодушными. Появляется чувство потери непосредственного контакта с окружающим, оно как бы бесстрастно фиксируется больным.
• 5. Эмоциональная тупость недостаточность высших и прежде всего нравственных чувств: чувства собственного достоинства, любви, долга, сострадания, заботы.
• 6. Эмоциональная неадекватность проявляется несоответствием качественной характеристики эмоциональной реакции раздражителю.
• 7. Э. амбивалентность одновременное сосуществование разнонаправленных эмоций.
• 8. Эмоциональная слабость крайне неустойчивое настроение с сентиментальностью, слезливостью.

Двигательно-волевые расстройства.

Внимание — направленность и степень сосредоточенности на объекте и деятельности. К патологии внимания относится:

• — неустойчивость внимания быстрое переключение внимания, отвлекаемость, неспособностью долго сосредоточиться на каком-либо деле. Характерно для синдромах расторможенности у детей, при гипоманиях и гебефрении;
• — замедленность переключения (ригидность), наиболее часто отмечается у органиков и больных эпилепсией. Пациент не может отвлечься от избранной темы, застревает, вновь и вновь возвращается к ней;
• — недостаточная концентрация характерна для астенических состояний и утомления, минимальных расстройств сознания. Внимание носит «плавающий» характер, продолжительная фиксация отсутствует, что выражается в особенностях поведения (рассеянность).

Воля — способность к целенаправленной деятельности, которая реализуется сознательно в достижении цели и бессознательно в инстинктивной деятельности. Волевая активность выражена в действии (движении).

Биологической основой воли является инстинкт. Этапы инстинкта: 1) побуждение (потребность), требующего удовлетворения; 2) поиск объекта удовлетворения; 3) двигательный акт.

Волевой процесс: 1. побуждение или постановка цели; 2. борьба мотивов; 3. принятие решения; 4.исполнение.

Инстинкты определяют влечение.

Влечение — возникающее независимо от сознания субъективное переживание потребности, стимулирующее деятельность человека и придающее ей направленность.

Импульсивные влечения — неодолимое побуждение к совершению тех или иных действий, полностью овладевающее рассудком с одновременным подавлениемлюбых иных стремлений, представлений, желаний, лишенное объяснений мотивов поступков.

Выделяются нарушения пищевого (булимия, анорексия, копрофагия), полового (снижение, повышение, парафилии), родительского, агонистических инстинктов, а также миграционных, иерархических, комфортных, игровых, территориальных и исследовательских инстинктов.

Отдельными формами импульсивных влечений являются: КОПРОЛАЛИЯ (стремление произносить вслух бранные слова), ТРИХОТИЛЛОМАНИЯ (вырывать волосы).

Импульсивное влечение реализуются в орме единичного эпизода или стереотипно, внезапно, либо постепенно. Воспоминания об этом переиоде сохранны. После реализации влечения больтные испытывают чувство облегчения, но может возникнуть упадок физического и психического тонуса.

Дромомания — влечение к перемене мест. Бродяжничество в течение дней, месяцов. Дипсомания — периодическое неодолимое влечение к пьянству. Клептомания — влечение к воровству. Пиромания — влечение к поджогам. Суицидомания, гомицидомания — влечение к самои убийству.

Основными механизмами реализации инстинктов являются способы их прямого проявления при отсутствии препятствия для реализации поведения; усиления, когда активность увеличивается при увеличении препятствия; ослабления («вакуум активности») под влиянием препятствия. Другими механизмами являются:

• — переадресация, когда меняется объект в системе того же влечения,
• — смещения, когда происходит переключения на иное влечение,
• — ритуализация, при которой приукрашиваются различные стадии проявлений поведения,
• — амбивалентность, когда цели противополагается иная цель,
• — регресс, когда проявляются онтогенетически ранние особенности проявлений поведения,
• — имитация, при которой происходит подражание поведению других или группы. Каждый индивид располагает всеми механизмами, но при психической патологии возникает фиксация на каком-либо одном механизме и утрачивается пластичность поведения.

Изменения волевой активности могут быть количественными: 1) гипербулия, 2) гипобулия (абулия) и качественными — 3) парабулии Гипербулия повышенное побуждение, которое мотивируется повышенным влечением проявляется в активной деятельности и расторможенности всех влечений. Это состояние характерно для маний.

Гипобулия снижение побуждений, желаний и влечений, снижается также и моторная активность. Субъективно пациенты отмечают это снижение активности и отсутствие интереса ко всем проявлениям жизни (ангедония), внутренняя интерпретация состояния соответствует утрате энергии, поэтому данное состояние называют редукцией энергетического потенциала.

Абулия — отсутствие желаний и побуждений (шизофренический дефект). Это состояние близко к вегетативной коме, когда пациент, находясь в постели, осуществляет все физиологические отправления без контроля, ест только пищу, предлагаемую опекающим лицом и отказывается от речевой активности. Вегетативная кома является конечной стадией деменций.

Парабулии — извращение волевой активности.

Повышение пищевого инстинкта — булимия, сопровождается прожорливостью, пациенты едят много, но часто не поправляются. Это характерно для эндокринной патологии и деменций.

Снижение пищевого инстинкта — анорексия, выражается в отказе от еды или в избирательной монотонной еде. Например, пациентка может составлять свой рацион только из яблок или только из хлеба. Анорексии отмечаются при эндокринной патологии и диссоциативных расстройствах, а также при депрессиях.

Извращение пищевого инстинкта влечение к несъедобному — копрофагия, например, пациенты с умственной отсталостью могут поедать мелкие камни, глину, пить мочу.

Повышение полового инстинкта у мужчин сатириазис, у женщин нимфомания (мании, употребление психоактивных веществ, органические поражения мозга).

Снижение полового инстинкта у мужчин — импотенция, у женщин фригидность.

Искаженияя полового влечения — парафилии (эксгибиционизм, фетишизм, зоо-, педо-, геронто-, некрофилии, садомазохизм). Спорным вопросом является отнесение к парафилиям гомосексуальности. Дело в том, что риск развития гомоэротичности составляет около 10% у мужчин и женщин. Этот факт, а также ассоциирование гомоэротичности с нормативной сексуальностью пубертата, привел к признанию гомосексуальности нормой и исключению ее из МКБ 10.

Неофилия повышение исследовательского инстинкта (недифференцированное любопытство, которое проявляется по любому поводу и при любых обстоятельствах и часто неадекватно). Пациенты задают множество вопросов, всем интересуются и постоянно хотят быть в курсе всех дел (мании).

Неофобия противоположное состояние (шизофренический дефект, шизотипическое расстройство, шизоидное расстройство личности). При этом в момент разговора пациент не смотрит в глаза собеседнику. Отворачивается и говорит в сторону, избегает телесного контакта и стремится не пользоваться новыми вещами, с недоверием относится к каким-либо новостям и избегает новых маршрутов перемещения.

Снижение родительского инстинкта проявляется в холодности родителей по отношению к детям, они стремятся решать свои проблемы, но не обращают внимания на ребенка. Это типично для шизоидных личностей. В другом случае отмечается противоположное состояние — родительская гиперпротекция, которая заметна в сверхконтроле и сверхвовлеченности родителей в судьбу и жизнь ребенка. Гиперпротекция может быть результатом тревожных расстройств личности. Искажение родительских инстинктов проявляется в жестокости родителей по отношению к детям или жестокости детей к своим родителям. Подобные расстройства характерны для дисоциальных личностей.

Снижение агонистических (связанных с конфликтом), инстинктов проявляется в аутоагрессии — суициде. Хотя подавляющее число самоубийств совершают психически здоровые лица в период утраты объекта любви, дружбы, финансового краха, все же основное место среди патологических состояний, предрасполагающих к суициду, занимают депрессии и употребление психоактивных веществ, особенно алкоголя. Повышение агональности приводит к гомициду, то есть убийству. Среди убийц довольно высок процент лиц, совершающих данное преступление по патологическим, в частности, бредовым мотивам.

Повышение миграционного инстинкта вагабондаж и дромомания. При вагабондаже постоянная смена мест жительства обусловлена часто бегством от преследователей или преследованием какого-либо лица, например по эротическим мотивам. При дромомании перемещения не мотивированы, поскольку происходят на фоне измененного состояния сознания. Пациент в этом случае не может сказать, почему он переехал и как оказался именно в этом месте.

Снижение потребности в миграции наблюдается страхе посещения открытых и людных мест (агорафобия) или бредового страха.

Повышение комфортного инстинкта свойственно мизофобии — страха загрязнения, при котором пациент проводит множество часов за стереотипным мытьем своего тела или рук (обсессивно-компульсивное расстройство).

Двигательные расстройства.

1. Возбуждение; 2. Ступор; 3. Моторная недостаточность.

Психомоторное возбуждение в зависимости от его причин подразделяется: 1. психогенное, 2. эпилептическое, 3. бредовое и галлюцинаторное, 4. кататоническое, 5. гебефренное, 6.маникальное.

Психогенное возбуждение возникает непосредственно после психической травмы, сопровождается вытеснением отдельных событий травмы, другие события отчетливо звучат в речи пациента, выражена тревога, возможна пальпитация (дрожание). Возбуждение обычно проходит после исчезновения психической травмы.

Эпилептическое возбуждение сопровождается сужением сознания, сумеречными расстройствами сознания и дисфорией.

Бредовое и галлюцинаторное возбуждение носит целенаправленный характер и связано с бредовыми и галлюцинатоными переживаниями.

Кататоническое возбуждение носит нецеленаправленный и импульсивный характер, сопровождается мутизмом или разорванной речью.

Гебефренное возбуждение протекает с дурашливостью, клоунадой и передразниванием, гримасами, вычурными движениями.

Маниакальное возбуждение характеризуется повышением темпа речи, повышением настроения, высоким речевым напором;

Ступор (застывание) и заторможенность.

Выделяют 1. психогенный, 2. кататонический, 3. галлюцинаторный, 4.депрессивный.

• 1. Психогенный ступор отмечается на фоне острого стресса (утрата, катастрофа). Пациенты двигательно заторможены, отвечают на вопросы односложно, мимика печали и растерянности, ступор исчезает после утраты остроты травмы.
• 2. Кататонический ступор характеризуется застыванием, молчанием (мутизмом), негативизмом, которое выражается в моторном противодействии движениям, например намерению поднять руку, симптомом воздушной подушки (поднятая голова остается в таком же положении после устранения подушки), симптомом зубчатого колеса (толчкообразные разгибательные движения при попытке разогнуть руку), каталепсией (поднятая конечность застывает), симптомом Павлова (пациент отвечает на шепотную речь, но не отвечает на обычную).
• 3. Галлюцинаторный ступор — застывание при наличии косвенных признаков галлюцинирования (мимимка) при внешней кататонической моторике.
• 4. Депрессивный ступор — мутизм, негативизм, но на лице — мимика печали, имеются анамнестические данные о развитии в начальном периоде депрессии;

Нарушения имитативности эхолалия (повторении слов собеседника) и эхопраксия (повторении движений). Данные симптомы отмечают при кататонии и лобных атрофиях (болезнь Пика).

Двигательная недостаточность, или моторный инфантилизм неловкость, лишние некоординированные движения, неспособность совершать некоторые действия, например быстро бегать, прыгать, плавать или плавно писать (при эндокринной патологии, в результате депривации, например после длительного тюремного заключения, при фронтальной и экстрапирамидной недостаточности).

Нарушения сознания и проблема: «сознание и бессознательное» .

Сознание высшая интегративная функция головного мозга человека, которая осуществляет процесс познавательного отображения объективного мира и самого себя, а также целенаправленного, действенного регулирования взаимоотношений человека с социальной и природной средой.

Помрачением сознания называется такое его расстройство, при котором нарушается отражение реального мира не только в его внутренних связях (абстрактное познание), но и во внешних (чувственное познание), расстраивается непосредственное отражение предметов и явлений.

Общая характеристика синдромов помрачения сознания (по К. Ясперсу):

• 1. *Отрешенность от окружающего мира, реализующаяся в неотчетливом восприятии окружающего или полной невозможности восприятия, реальное нередко отражено лишь в виде отдельных бессвязных фрагментов.
• 2. *Нарушение отражения реального мира в его внешних, так и внутренних связях.
• 3. *Разной выраженности дезориентировка во времени, месте, окружающих лицах, ситуации.
• 4. *Нарушение процесса мышления в виде бессвязности с ослаблением или полной невозможностью суждений, речевыми нарушениями.
• 5. Затруднение запоминания происходящих событий и субъективных болезненных переживаний (в связи с этим на период помрачения сознания полная или частичная амнезия).
• 6. Острота проявления и относительная кратковременность феноменов помрачения сознания.

Констатация состояния помрачения сознания осуществляется при наличии всех перечисленных признаков, один или несколько еще не свидетельствуют о помрачении сознания.

К синдромам помрачения сознания следует относить:

Синдром оглушения (его стадии: обнубиляция*, сомнолентность*, сопор*, кома*).

Делириозный синдром.

Аментивный синдром.

Онейроидный синдром.

Сумеречное помрачение сознания.

Особые состояния сознания аура сознания.

Абсанс Оглушение понижение, вплоть до полного исчезновения ясности cознания* и одновременное его опустошение. Характеризуется затруднением восприятия внешних раздражителей в связи с изменением (повышения) порога возбудимости*, когда слабые раздражители не достигают сознания, умеренные воспринимаются частично, воспринимаются лишь сильные раздражители (вопросы, заданные громким голосом); замедленностью, затруднением мышления, трудностью в осмышлении ситуации в целом при правильной оценке наиболее элементарных явлений окружающего*, с аспонтанностью, малоподвижностью*.

Оглушение является гипопродуктивным синдромом, при котором происходит более или менее значительное уменьшение психической деятельности:

Становится менее сложным мышление больные могут думать лишь о «простых» вещах, снижена речевая продукция.

Затрудняется понимание и оценка настоящего (больные с трудом осмысливают ситуацию в целом, в то время, как отдельные явления окружающего оцениваются правильно).

Эмоционально больные безучастны, иногда благодушны, эйфоричны.

Внешне они аспонтанны, гипомимичны, выражение лица безучастное, они легко впадают в дремоту.

Воспроизведение прошлого опыта ограничивается наиболее простыми, автоматизированными понятиями и навыками.

Воспоминание о периоде оглушения обычно не сохраняется, но может сохраниться информация, имеющаяся для больного витальное значение неосторожно сказанные врачом слова о плохом прогнозе!

Возможно наличие отдельных иллюзорных расстройств (стоящая лампа воспринимается новогодней елкой) по Ц. П. Короленко.

К.Конрад описал изменение мироощущения больного в этом состоянии больной воспринимает все, что он в состоянии воспринять, как относящееся непосредственно к нему, себя считает центром происходящих событий (превращение коперниковской системы взглядов в птолемеевскую). Растерянность, галлюцинации, бред при оглушении отсутствуют.

Легкая степень оглушения обозначается обнубиляция.

Обнубиляция характеризуется:

Колебанием ясности сознания.

Медлительностью, заторможенностью, вялостью.

Затруднением в осмыслении вопросов.

Общим снижением психической продуктивности. т. е. а/замедленностью реакций в первую очередь речевых, б/появлением «облачности сознания», «вуали на сознании», в/частой беспечностью настроения, г/продолжительностью от минут до длительного времени.

Внешне больные с обнубиляцией сознания имеют сходство с астенизированными больными. Дифференциальный диагноз оглушения и психоорганического синдрома СОМНОЛЕНЦИЯ Состояние полусна (большую часть времени б-й лежит с закрытыми глазами)*; отсутствует спонтанная речь*; Сохраняются правильные ответы на простые вопросы*; способность внешних раздражителей на некоторое время ослабить симптоматику*.

СОПОР Сопор глубокое оглушение, при котором с больным невозможно вступить в контакт, больные неподвижны. Проявляются лишь кратковременные и малодифференцированные реакции на сильные раздражители. Болевая чувствительность, корнеальные, конъюнктивальные и зрачковые рефлексы сохраняются. Иногда выявляются и патологические рефлексы.

КОМА Полное отсутствие реакций на внешние раздражители. Исчезает болевая чувствительность. Не вызываются зрачковые, конъюнктивальные и корнеальные р-сы.

Этиология. Непосредственными причинами развития оглушения, сопора, комы является гипоксия мозга, отек и набухание мозговой ткани, поражение нейронов токсическими продуктами. Возникают в результате: а/интоксикаций (алкоголь, угарный газ и т. д.), б/нарушений обмена веществ (уремии, диабета, печеночной недостаточности), в/черепно-мозговой травмы, г/сосудистых и др. органических заболеваний нервной систсемы.

Наблюдаются в течение интоксикационных, симптоматических психозов эпидемического энцефалита, тяжелых органических поражений мозга (опухоли, ЧМТ).

ДЕЛИРИОЗНЫЙ СИНДРОМ Это наиболее часто встречающийся вид расстроенного сознания. Характеризуется:

Дезориентировкой во времени и окружающей обстановке.

Галлюцинаторными и иллюзорными расстройствами.

Аффективными нарушениями (тревога, страх).

Элементами острого чувственного бреда.

Двигательным возбуждением.

Характерна не просто дезориентировка в окружающем, а ложная ориентировка, обусловленная галлюцинациями, бредом. Ориентировка в собственной личности сохраняется. Внимание рассеяно.

Обманы восприятия представлены наплывами парейдолий (иллюзии фантастического содержания, зрительных сценоподобных галлюцинаций, реже акоазмами и истинными вербальными галлюцинациями. Содержание галлюцинаций чаще угрожающее, больные видят сцены убийств, похоронные процессии, чудовища, зверей, насекомых и т, д, Бредовые переживания связаны с обманами восприятия, представляют трактовку галлюцинаций. Мышление отличается фрагментарностью. В некоторых случаях бред приобретает стойкий и систематизированный характер и может остаться в качестве самостоятельного синдрома после окончания делирия резидуальный бред.

Аффективные нарушения представлены быстро сменяющимися аффектами страха, ужаса, удивления, соответствующими галлюцинаторными, бредовыми переживаниями. Преобладают отрицательные эмоции, но иногда они приобретают своеобразную юмористическую окраску (при алкогольном делирии).

Поведение больных определяется галлюцинаторными и бредовыми переживаниями. Отмечается двигательное возбуждение больные суетливы, подвижны, убегают, нападают, защищаются. Могут быть опасны для окружающих.

Глубина делириозного помрачения сознания непостоянна делирий прерывается периодами ясного сознания. Состояние больных улучшается в утренние часы и днем, резко ухудшается ночью. В психическом статусе часто выявляются симптомы Липмана, Рейхардта, Ашаффенбугра, свидетельствующие о галлюцинаторной готовности.

В развитии делирия выделяют 3 стадии:

• 1 стадия (астеническая): наблюдается изменчивость настроения больных со сменой приподнятого настроения тревогой, капризностью, обидчивостью. Ускорение течения ассоциаций, они говорливы. Оживление образной памяти (наплыв ярких воспоминаний, образных представлений о прошедших событиях). Больные суетливы, отмечается гиперестезия (вздрагивают при звуках, неприятен свет, запахи). Все расстройства нарастают к вечеру. Нарушен сон: затруднено засыпание, отмечаются яркие тревожные сновидения, при пробуждении разбитость, усталость.
• 2 стадия (иллюзорная): характеризуется главным образом наплывом зрительных иллюзий парейдолий. Нарастает беспокойство, усиливается тревожность, пугливость. Усиливаются растройства сна. Сновидения устрашающие, которые больныее путают с реальностью, приобретают характер кошмаров, при засыпании гипногогические галлюцинации множественные, калейдоскопически сменяющие друг друга.
• 3 стадия (галлюцинаторная): обильный наплыв зрительных галлюцинаций. Могут быть тактильные, вербальные, острый чувственный бред. Больной заинтересованный зритель. Выражен страх, тревога. Отмечается резкое двигательное возбуждение со страхом и тревогой. Днем преобладают явления оглушения, повышенная сонливость, светлые промежутки с астенией. Галлюцинации усиливаются к вечеру.

При неразвернутости всех трех стадий делирия говорят об абортивном его варианте. Могут быть тяжелые формы делирия, когда на первый план в клинической картине выступают явления оглушения сознания, неврологические нарушения, в то время как галлюцинаторные, бредовые расстройства и двигательное возбуждение в меньшей степени.

Разновидности тяжелого делирия:

• 1. Мусситирующий делирий и 2. Профессиональный делирий по выходе полная амнезия.
• 1. Мусситирующий (бормочущий) делирий характеризуется ограничением пределами постели, хаотичным, беспорядочным двигательным возбуждением, невнятным, бессвязным бормотанием с произнесением отдельных слов, слогов, звуков. Контакт невозможен. На высоте развиваются хореиформные гиперкинезы и бессмысленные хватательные движения «обирания» (симптом карфологии больные чтото стряхивают, ощупывают, хватают). При углублении расстройств сопор и кома.
• 2. Профессиональный делирий, делирий занятости преобладает двигательное возбуждение под влиянием галлюцинаций в виде автоматизированных профессиональных действий (сапожник «ремонтирует» обувь, прачка стирает и т. д.), более глубокое чем при обычном делирии помрачение сознания, глубокая дезориеннтировка в окружающей обстановке с отсутствием р-ции на окружающее.

Дезориентировка в окружающем и отсутствие реакции на окружающее такое же, как при мусситирующем делирии. Прогноз: чаще благоприятный, сменяется состоянием выраженной эмоциональногиперсэтетической слабости. В случае профессионального, мусситирующего делирия при наличии 3ей стадии в дневное время неблагоприятный, возможен переход в аменцию.

Длительность делирия: обычно 37 дней, абортивный до 3 суток, протрагированный свыше 1 недели. У соматически ослабленных больных, пожилых развернутые и тяжелые делириозные картины могут наблюдаться в течение ряда недель это протрагированный и далее хронический делирий.

По выходе из делирия воспоминаний фрагментарны.

Этиология: интоксикационные, инфекционные поражения ЦНС, сосудистые заболевания головного мозга, другие органические поражения ЦНС. В ряде случаев сценоподобные зрительные галлюцинации приобретают фантастическое содержание необыкновенные путешествия, сцены мировых катаклизмов. В этом состоянии часто испытываются ощущения перемещения в пространстве, ощущения полета это фантастический делирий или делириозно онейроидный синдром. В 3 стадии делирия нарушается ориентировка в окружающем.

В зависимости от этиологии (чаще при интоксикациях) делирий сопровождается вегетативными и неврологическими расстройствами. Во 2 и 3 стадиях тахикардия, тахипноэ, потливость, колебание АД с тенденцией к повышению. Из неврологических расстройств мышечная гипотония, гиперрефлексия, тремор, атаксия, слабость конвергенции, симптом Маринеску.

При тяжелых делириях — арьериальное давление падает, вплоть до коллапса, гипертермия центрального генеза, синдром обезвоживания. Неврологические расстройства: ригидность затылочных мышц, симптомы орального автоматизма.

Аменция.

Для аменции характерно:

• 1. Растерянность и инногеренция (бессвязность) мышления;
• 2. Двигательное возбуждение;
• 3. Отсутствие ориентировки в окружающем, времени, собственной личности;
• 4. Полная амнезия на период помрачения сознания;
• 5. Глубокая астения по выходе из психоза.

Характеристика клинических проявлений:

• 1. Среди эмоциональных проявлений преобладает недоумение, растерянность, проявляющаяся острым чувством непонимания происходящего вокруг и с самим больным. При этом настроение крайне изменчиво: больные то смеются, то плачут, то безразличны к окружающему. Отмечается соответствие между характером аффекта и содержанием высказываний больных смысл произносимых слов отражает печаль, грусть или, напротив, радость, удовольствие. Этому соответствуют и мимические движения.
• 2. Бессвязность мышления проявляется в бессмысленной речевой продукции. Слова произносятся большей частью обыденного содержания без всякой связи между собой (отсутствует логический и грамматический строй речи). Иногда речь представляет собой набор звуков, слогов.
• 3. Двигательное возбуждение проявляется не складывающимися в законченное действие движениями, приближающимися к гиперкинезам. Возбуждение ограничено пределами постели. Характерны беспорядочные метания (яктация), подергивания, вздрагивания, раскидывание рук. Временами могут возникать отдельные кататонические расстройства в виде возбуждения или ступора, симптом карфологии.
• 4. В структуре аменции могут наблюдаться в качестве отдельных включений единичные галлюцинаторные эпизоды, отрывочные бредовые идеи, кататонические и онейроидные проявления. В ночное время аменция может смениться делирием.

Клинические варианты аментивного синдрома.

В структуре отдельных нозологических единиц возникают различные варианты аменции: 1. Классический. 2. Кататонический (ступорозный). 3. Маниакальный. 4. Депрессивный. 5. Параноидный.

Продолжительность аменции до нескольких недель.

Дифференциальная диагностика.

При соматогениях и интоксикациях экзогенный психоз, чаще дебютирует картиной делирия, который в дальнейшем трансформируется в аментивное расстройство сознания. В связи с этим многие авторы указывают на трудности отграничения делирия и аменции. Конрад даже предлагает «вместо того, чтобы тратить время на разграничение делириозного и аментивного синдромов, объединить их в единый «аментивно делириозный синдром». Бернер определяет аменцию как разновидность делирия, при котором галлюцинаторные переживания почти или полностью отсутствуют, в то время как инногеренция мышления и невозможность осмысливания ситуации выступают на первый план.

Общее: И делириозный и аментивный синдромы характеризуются помрачением сознания, нарушениями мышления, психомоторным возбуждением, наличием истинных галлюцинаций.

Дифференциальный диагноз с кататоническими расстройствами:

Не менее сложной задачей является также клиническая дифференциация аментивных и кататонических состояний. В этом плане Штранский видит фундаментальное отличие аментивной бессвязности от состояния диссоциации личности при шизофрении в отсутствии разрыва между состоянием аффекта и содержанием представлений при аменции в противоположность шизофрении, при которой интрапсихическая атаксия составляет сущность болезни.

Онейроидный синдром Онейроидный синдром помрачение сознания, напоминающее сон наяву с наплывами:

I. 1. ярких, чувственно пластических представлений;

• 2. ярких, сценических галлюцинаций, в которые включаются:
• 3. фрагменты отражения реального мира в сочетании с:

II. чувственным бредом;

III. аффективными расстройствами (депрессивными и маниакальными);

IV. двигательные расстройства (кататонические).

• 1. Переживания представляют фантастическое сочетание обильно всплывающих в сознании ярких, чувственно пластических представлений с яркими сценическими галлюцинациями и бредовыми идеями, в которые может вплетаться смесь фрагментов отражения реального мира.
• 2. Психопатологические переживания связаны, последовательны, подчинены единой цели.
• 3. Содержание переживаний фантастическое: больные по выходе из онейроида рассказывают о космических путешествиях, участии в заговорах и восстаниях, наблюдении за жизнью древнейших цивилизаций, присутствии при всемирной катастрофе и т. д.
• 4. При этом больные дезориентированы во времени и окружающей обстановке. Возможно двойная ориентировка в личности (перевоплощение в других людях, животных, неодушевленных предметах) и одновременное восприятие себя как «я». (Так по описанию Ц. П. Короленко больная видела себя находящейся в космическом пространстве, вокруг летали спутники. Себя больная воспринимала и одновременно и собой и звездой, наблюдавшей за всем происходящим).
• 5. Связь между содержанием болезненных переживаний и поведением отсутствует. Больные остаются неподвижными, малоподвижными или однообразно и бессмысленно возбужденными, в то время как в разыгрывающихся в их воображении событиях они совершают ряд последовательных поступков (онейроид со ступором и с возбуждением).
• 6. Воспоминания о болезненных переживаниях сохраняется довольно полно и связано.

Развитие онейроидного синдрома проходит ряд этапов.

I. Начальный этап (от 1 недели до нескольких месяцев). Доминируют аффективные расстройства.

• А) Депрессия (субдепрессия) с оттенком вялости, бессилием, раздражительностью. немотивированной тревогой.
• Б) Маниакальные (гипоманиакальные) состояния всегда с оттенком восторженности. умиленности. ощущением проникновения и прозрения (т.е. близкие экстазу) .

Аффективные расстройства сопровождаются нарушением сна, аппетита, головными болями, неприятными ощущениями в области сердца.

II. Этап бредового настроения окружающее представляется больному измененным, исполнением зловещего смысла появляется либо безотчетный страх, либо страх сумасшествия, смерти. Периодически состояние больного определяется несистематизированным бредом преследования, болезни, гибели возникает бредовая ориентировка в окружающем бредовое поведение.

III. Этап бреда: а) инсценировки; б) значение; в) интерметаморфоз.

• а) Больные говорят, что вокруг них происходят какието действия как в кино или спектакле, что они, то его участники, то зрители.
• б) Окружающее (предметы, люди с их поступками) символизирует чтото, имеет несвойственное им значение.
• в) Происходят диффузные видоизменения окружающего происходит перевоплощение людей (синдром Фреголи, симптом двойников ложные узнавания).

Клиническая картина усложняется за счет:

• 1. Аффективных вербальных иллюзий.
• 2. Психических (чаще идеаторных) автоматизмов.
• 3. Иногда вербальных галлюцинаций.

Нарастает интенсивность аффективных расстройств, продолжительность бредовой ориентировки, состояний растерянности (продолжительность этого этапа: несколько дней или недель).

IV. Этап острой фантастической парафрении или ориентированного онейроида (фантастически-иллюзорный вариант онейроида) На этом этапе фантастические видоизменения предшествующих расстройств (бреда, в том числе инсценировки, психических автоматизмов, ложных узнаваний).

По особенностям аффекта и бреда выделяют 1. экспансивный и 2. депрессивный типы онейроида:

• а) Экспансивный бред (величия, высокого происхождения, мессианства).
• б) Депрессивный бред нигилистический бред Котара (бред отрицания), 3 варианта:
  • 1. Нигилистическиипохондрический (внутренности сгнили, кровь останавливается и т. д.).
  • 2. Бред отрицания внешнего мира (мир погиб, больной остался один на погибающей планете мировой катаклизм).
  • 3. Бред бессмертия и вечных мучений больной приговорен к вечным мучениям.

Нередко: в) Антагонистический (манихейский) бред больной является центром противоборствующих сил добра и зла.

Ориентировка двойная: наряду с правильной ориентировкой в своей личности и месте создается бредовое представление об окружающем и своем месте в нем. Обстановка воспринимается как историческое прошлое, как сцены из сказок или научнофантастической литературы окружающие превращаются в персонажи этих необычных событий. Самосознание больных еще сохраняется. Они противопоставляют себя фантастическим переживаниям. Переживания изменчивы меняются под влиянием изменений окружающего, телесных ощущений. Нарушается чувство времени замедляется, ускоряется.

Двигательные расстройства либо растерянно-патетические возбуждения, либо субступор. Сопровождается то экстатическим аффектом, то тревожной депрессией, страхом (продолжительность часы несколько дней).

V. Этап истинного онейроида (грезоподобный вариант онейроида). В сознании больного доминируют визуализированные фантастические представления (грезоподобный бред). Основу этих переживаний составляет зрительный псевдогаллюциноз. При этом перед «внутренним оком» больного проходят сцены грандиозных событий, в которых он уже сам является главным персонажем, т. е. исчезает противопоставление своего «Я» переживаниям и возникает расстройство самосознания. Характерна диссоциация между переживаниями и двигательной сферой больного. Обычно больные безмолвны, речевой контакт невозможен. Продолжительность: часыдни. Редукция онейроида в обратной последовательности литически.

Особенности онейроида при различных нозологических формах.

При шизофрении (рекуррентной) онейроид развернут, представлены все этапы. Воспоминания целостные, полные.

При экзогенноорганических психозах:

Начальный этап представлен астенией. Далее делирий, либо оглушение. В структуре онейроида :

• 1. Нет последовательно развивающихся картин .
• 2. Возникают лишь отдельные эпизоды какого-либо события (например, космического путешествия).
• 3. Нередко наблюдается смена нескольких фантастических сцен, но не связанных по содержанию.
• 4. Фантастическое содержание может сменяться сценами обыденной жизни.

Онейроидное помрачение сознания перемежается с предшествующими ему симптомами психоза (например, делирия).

Расстройства самосознания, как правило, не возникает (т.е. больной, находящийся в условиях фантастических ситуаций, хотя и принимает в них участие, но остается самим собой).

Часто, особенно при инфекционных психозах, больной, попадая в фантастическую ситуацию, остается в больничной одежде, т. е. его самовосприятие не соответствует содержанию фантастических сцен.

Продолжительность экзогенно органического онейроида часы дни. Окончание критическое. Воспоминания фрагментарные.

Сумеречное состояние сознания.

Сочетание глубокой дезориентировки в окружающем с развитием галлюциноза, острого образного бреда, аффектом тоски, злобы и страха. Сопровождается неистовым возбуждением или, напротив, внешне упорядоченным поведением.

Характеристика:

• 1. Начало внезапное.
• 2. Критическое окончание, нередко с последующим сном.
• 3. Полная амнезия переживаний. Отсутствуют воспоминания не только о реальных событиях, но и в противоположность делирию и онейроиду и о субъективных переживаниях. В отдельных случаях содержание бреда и галлюцинаций сохраняется в первые минуты после его окончания (ретардированная амнезия). Под влиянием бреда, галлюцинаций больные зачастую совершают чрезвычайно опасные поступки (порой тяжелые преступления).

Варианты сумеречного помрачения сознания:

А.Психотические формы; Б. Простая форма А. Психотические формы.

• 1. Бредовый вариант на фоне бредового восприятия окружающего доминирует острый бред с фабулой преследования, физического уничтожения, величия, мессианства. Поведение больного детерминировано бредом, совершаемые больными в этом состоянии общественно опасные действия могут производить впечатление заранее обдуманных. Обращает внимание отсутствующий взгляд больных, особая сосредоточенность и молчаливость (агрессия может быть направлена на неодушевленные предметы). Сведения о бредовых переживаниях можно получить при тщательном расспросе больного в период помрачения сознания.
• 2. Галлюцинаторный вариант. Преобладают галлюцинации, аффект злобы, страха.
• 3. Дисфорический (ориентированный) вариант сохраняется элементарная ориентировка в окружающем, они узнают знакомых, знают, где находятся, обнаруживаются фрагменты самосознания. Бред, галлюцинации или отсутствуют, или эпизодические. На этом фоне выражен аффект злобы и страха. Больные в подобных состояниях производят впечатление не совсем проснувшихся людей у них нетвердая походка, замедленная речь.

Б. Простая форма сумеречного помрачения сознания.

• 4. Амбулаторный автоматизм помрачение сознания без бреда, галлюцинаций и изменения эмоций. Проявляется автоматизированными движениями различной степени сложности. В таком состоянии больные совершают бессознательные путешествия, могут отвечать на несложные вопросы и т. д., при этом производя впечатление растерянных, погруженных в свои мысли людей. Еще такие состоянии обозначаются как транс. Некоторые авторы (Ц.П.Короленко и др.) к амбулаторным автоматизмам относят лишь элементарные автоматизированные действия в виде бессмысленного повторения начатого действия (например, писать одну букву или цифру). Вышеописанные состояния они относят к сложным сумеречным состояниям.
• б) Фуги кратковременные состояния амбулаторного автоматизма (в течение 1 2 минут). Больные неожиданно бросаются бежать, раздеваются и т. д. Восстановление ясности сознания постепенно может сопровождаться появлением ступидности преходящим резким обеднением психической деятельности, в связи с чем, больные кажутся слабоумными.

Особые состояния сознания (по Тиганову А. С. аура сознания) Пароксизмально возникающее частичное нарушение сознания. В этих случаях нарушается аллопсихическая ориентировка, правильное восприятие времени, пространства, окружающего. Возникают симптомы «уже виденного», «никогда не виденного», расстройство схемы тела, оптиковестибулярные нарушения. Этому сопутствует аффект тревоги, растерянности. Однако, самосознание сохранено. Воспоминания о прошедшем сохранены и к перенесенному имеется критика.

Абсанс Абсанс выключение сознания на мгновение. По миновании этого состояния больные растеряны, не сразу собираются с мыслями.

Эндогенные психические заболевания Современные представления о шизофрении и маниакально-депрессивном психозе.

Шизофрения — прогредиентнле психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций (утратой единства психических процессов и быстро или медленно развивающимися изменениями личности осбого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами.

История.

Выделение шизофрении как самостоятельной нозологической формы связано с созданием нозологической классификации психозов. E. Kraepelin (1896), создал дихотомическую классификация эндогенных психозов на основании различий в течении исходах заболевания.

E.Kraepelin объединил в рамках новой нозологической формы dementia praecox (раннее слабоумие ранее описанное M. Morel), 4 отдельных формы психозов:

• 1. E. Hecker (1871) — гебефрению;
• 2. K. Kahlbaum (1890) — кататонию;
• 3. V. Magnan (1891) — хронические бредовые психозы.

Позже было включено 4.O.Diem (1903) — простое слабоумие.

Основной отличительный признак dementia praecox — это прогрессирующее течение, и исход в состояние психического снижения.

Крепелин описал симптоматику раннего слабоумия и основные закономерности его течения. Этиологию он связывал с аутоинтоксикацией полового происхождения.

Дальнейшее развитие взглядов на шизофрению связано с работами E. Bleuler (1911, 1930), посвященных психопатологии шизофрении.

E.Bleuler считает ранне слабоумие группой психозов с общими характеристиками. Эти психозы протекают непрерывно, либо приступообразно, но не бывает полного выздоровления, исход неблагоприятный.

Эта группа имеет 3 общие характеристики:

• 1. «Расщепление» психических функций
• 2. Ассоциативные нарушения
• 3. Аффективные расстройства.

E.Bleuler фокусирует внимание на выделении «основных» симптомов шизофрении: нарушениях ассоциаций, аффективных р-вах — безразличие, дискордантность чувств, амбивалегнтность — «тенденцию шизофренического рассудка рассматривать различные психологические акты в одно и то же время в двух аспектах — негативном и позитивном.

Аутизм — «патологически повышенная значимость внутренней жизни» (Аутизм аналогичен тому что Freud именует аутоэртизмом, либо близок «потери чувства реальности» Janet.

Симптомы описанные Крепелиным признаются лишь как дополнительные.

Подразделение симптомов на основные и дополнительные отражает теоретические представления E. Bleuler: существует патологический процесс, который непосредственно вызывает первичные симптомы, вторичные вызываются отчасти косвенными изменениям психических функций, а отчасти реакциями или даже попытками адаптации к первичным нарушениям (впервые высказывается идея, которая в психоаналитической теории позволит рассматривать бред как попытку выздоровления, либидинального перевоплпщения внешней действительности).

Замена «деменции прекокс» на шизофрению позволяю Блейлеру показать, что это «слабоумие» есть «псевдодеменция». В дальнейшем формируется представление о процессуальном дефекте с дефицитарностью эмоционально-волевой сферы, энергетических возможностей («снижение энергетического потенциала» K. Conrad (1958), «динамическое опустошение» W. Jnzarik (1957), «чистый астенический дефект» G. Huber (1968).

В отечественной психиатрии — шизофрения рассматривается как болезнь, протекающая с определенными закономерностями. Тип течения, является наиболее информативным критерием прогноза, обоснования терапии (Снежневский А.В., 1960).

Начало характерно в возрасте 18−30 лет. Наиболее частое начало в возрасте: 25 лет у мужчин; 25−35 лет у женщин Начало заболевания в возрасте до 10 лет и после 50 встречается редко. 90% больных шизофренией, получающих лечение, это пациенты в возрасте от 15 до 55 лет. Заболеаваемость выше в подростковом и юношеском возрасте, а также в возрасте 20−29 лет.

Часто наличие продромальной фазы заболевания Течение заболевание хроническое пргогрессирующее Распространенность: 0,77% по данным ВОЗ 1997 г. (45 млн на 5,8 млрд населения земного шара) Болезненность Ш. различна по разным авторам 1.9 — 10.

По Москве (Шмаонова Л.М., Либерман Ю. И., 1973) — болезенность всеми формами — 9.59 на 1000.

Из низ вялотекущая — 2.87, параноидная 1.81, злокачественная (с полиморфной кататоно-параноидной симптоматикой) 0.49, приступообразно-прогредиентная (шубообразная) 3.32, рекуррентная 1.05, недифференцированные случаи 0.06 на 1000.

Различия по полу: количество больных среди мужчин и женщин одинаково, у мужчин течение болезни более тяжелое Нероятность заболеть шизофренией Население в целом 1.3% (Lifetime risk).

Брат/сестра 8.0%.

Один из родителей 12.0%.

Дизиготный близнец 12.0%.

Оба родителя 40.0%.

Монозиготный близнец 47.0%.

Позитивные симптомы: бред, галлюцинации, расстройства мышления, неологизмы, вычурное поведение, автоматизмы (феномен «овладевания» или бред воздействия), вкладывание или отнятие мыслей, их «радиовещание» .

Негативные симптомы: обеднение речи, сглаженность или неадекватность аффекта, социальная изоляция, апатия, снижение мотиваций, энергетического потенциала и интереса к жизни, когнитивные нарушения, дефицит внимания. Утрата единства психических процессов. Специфические изменения мышления Специфические изменения личности: Снижение энергетического потенциала. Эмоциональное оскуднение, уплощение. Прогрессирующая интравертированность. Аутизм, феномен «аутизм наизнанку» (регрессивная синтонность), эмоциональная дефицитарность (парадоксальность эмоциональных реакциий, феномен «дерево и стекло»), падение энергетического потенциала, явления «дрейфа» (феномен «дрейфующей льдины»), феномен «второй жизни».

Продромальные черты (предвестники): наиболее часто описанные в исследованиях первого эпизода: снижение концентрации и внимания, снижение мотивации, анергия, пониженное настроение, расстройства сна, тревога, социальная отгороженность, подозрительность, затруднения при выполнении привычных действий, раздражительность Систематика форм (типов) течения шизофрении.

• 1)Непрерывнотекущая — а) злокачественная юношеская (простая, гебефреническая, кататоническая, параноидная юношеская); б) параноидная (бредовой или галлюцинаторный вариант); в) вялотекущая.
• 2)Приступообразно-проградиентная — а) злокачественная, б) близкая к параноидной, в) близкая к вялотекущей, г) шизоаффективная (полиморфная)
• 3)Рекуррентная (с разными или однотипными видами приступов)
• 4)Особые формы — а) фебрильная, б) паранойяльная, в) вялотекущая, г) атипичный затяжной пубертатный приступ

Непрерывнотекущая, злокачественная шизофрения.

Встречается редко (4.5% среди всех форм). Мужчины болеют в 3−4 раза чаще. Заболеваемость выше в возрасте 15−19 лет.

Преморбид — сглаженность характерологических черт — с ровными аффективными р-циями, отсутствие фантазирования, увлечений, «творческого инстинкта» и оригинальности — они практичны, серьезны «образцовые дети» E.Kraepelin. Иногда выражен дефицит активности и проявления дизонтогенеза «задержанного типа», при этом наблюдается отставание умственного развития, двигательнеых навыков.

Инициальный этап — 3 основных компонента: 1. падение психической продуктивности («энергетического потенциала»); 2. нарастающие эмоциональные изменения (пропадают прежние симпатии, стремление к общению); 3. явления искаженного пубертатного криза (психопатоподобные расстройствава — болезненная рефлексия, эмоциональная неустойчивость, оппозиционное отношение к близким). На этом фоне рудиментарные бредовые и галлюцинаторные расстройства.

Вялые, пассивные вне дома — больные становятся черствыми, грубыми по отношению к близким (иногда избирательно). Снижается психическая продуктивность — плохо усваивают новое, затруднено приобретение новых знаний. Наряду с этим появляются особые интересы, имеющие аутистический характер (философия, нелепое коллекционирование) — «метафизическая интоксикация». (Однако эти явления «псевдопубертатного синдрома» выражены нерезко — их выраженность говорит скорее против злокачественной ш.). Клиника может соответствовать «симплекс-синдрому» по O. Diem (1903).

Манифест — «большой» психоз с полиморфной, синдромально-незавершенной картиной болезни (сочетание аффективных, бредовых, галлюцинаторных, псевдогаллюцинаторных, псих. автоматизма, кататоно-гебефренных и кататонических расстройств).

Варианты: 1. Простая форма (затяжной инициальный этап); 2. «люцидная» кататония; 3. С преобладанием бредовых и галлюцинаторных расстройствв. Конечная стадия — грубый дефект в эмоциональной сфере, разорванность мышления и речи (шизофазия), отдельные кататонические расстройства, отрывочный несистематизированный фантастический бред. В тяжелых случаях бред становится конфабуляторным.

Прогредиентная шизофрения Начало чаще в возрасте старше 25 лет, реже в юношеском возрасте.

Основные признаки — 1. преобладание бредовых расстройств с характерной последовательностью их развития; 2. отсутствие приступообразности, фазности в течение болезни.

Варианты: 1. Бредовый — последовательное формирование этапов: паранойяльный-параноидный-парафреннный.

2. Галлюцинаторный — вербальные иллюзии с бредовой интерпретацией, элементарные галлюцинации-истинные вербальные галлююцинации (монолог, диалог, императивные), переходящие в голоса комментирующие мысли и поступки больного, с формированием синдрома Кандинского.-Клерамбо, с преобладанием псевдогаллюцинаций. «Стержневым» расстройством являются вербальные псевдогаллюцинации и галлюцинаторный бред. На отдаленном этапе — галлюцинаторная парафрения. Редко формирутся вторичная кататония. Это менее тяжелый, по сравнению с бредовым, вариант.