Поведение ребенка на стоматологическом приеме и некоторые виды его коррекции

При работе с детьми на успех лечебно-профилактических мероприятий огромное влияние оказывает поведение ребенка на стоматологическом приеме. Особенно ярко эта проблема выражена у детей младшего школьного возраста, с одной стороны уже имеющих негативный опыт лечения зубов, с другой стороны испытывающих стресс при адаптации к школе.

Дети, имеющие высокую предрасположенность к кариесу, рано познакомившиеся с необходимостью лечения этого заболевания и его осложнений, часто испытывают такие психологические состояния как напряжение, утомление, тревога, стресс и страх перед лечением зубов. Это приводит к формированию негативного или определенно негативного поведения при проведении стоматологических манипуляций [Frankl S.N.et al., 1962; Райт Дж., Старки П. Э., 2008]. По данным В. Ф. Выгорко (2001) коррекция поведенческих реакцией у дошкольников необходима в 90,9% случаев, у младших школьников — 86% случаев.

Страх перед стоматологическим вмешательством в той или иной степени определяется у 20−75% населения, среди детей — в 32−67,6% [Власова Д.С., Маслак Е. Е., 2012].

Страх стоматологического лечения у детей бывает настолько силен, что у части пациентов переходит в дентофобию, которая сохраняется на всю жизнь. Признаки дентофобии определяются у каждого десятого ребенка [Маслак Е.Е. с соавт., 2008; Власова Д. С., Маслак Е. Е., 2012; Бойко В. В., 2011].

Тревожность, страх и фобия — междисциплинарные понятия, часто используемые и взаимозаменяемые, но они не являются синонимами.

Стоматологический страх — естественная эмоциональная реакция на специфический внешний раздражитель, которым является стоматологическое лечение [Porritt J., 2012].

Стоматологическая тревожность — общее состояние, которое испытывает индивид перед лечением зубов, настраивая себя на негатив (боязнь чего-то неизвестного, что должно с ним произойти) [Porritt J., 2012].

Стоматологическая фобия — тяжелый вид стоматологической тревожности, в результате которого пациенты избегают лечения вовсе или переносят стоматологические манипуляции со значительным дискомфортом [Porritt J., 2012].

Д.Л. Рэчмон (1994) предполагает три различных механизма приобретения страха, которые включают: 1) получение «пугающей» информации от врача; 2) косвенную передачу страха от другого человека; 3) непосредственный негативный опыт (прямой путь).

На формирование негативного отношения ребенка (стоматологической тревожности) к стоматологическим манипуляциям влияет лечение зубов, причинившее боль, лечение у нескольких стоматологов (если не было постоянного врача), «насильственное» лечение, нечуткое отношение врача и персонала. И чаще всего негативное отношение (стоматологическая тревожность) формируется уже при первичной консультации [Бойко В.В., 2011].

К 6 годам 90% детей дошкольного возраста имеют опыт стоматологического лечения [Маслак Е.Е. и соавт., 2008]. Посещение стоматолога для маленького пациента неизбежно связано с вынужденным положение в кресле, открытым ртом, звуками, светом, запахами и просто общением с посторонними людьми и является для него стрессовой ситуацией [Кисельникова Л.П. и соавт., 2011]. Вид, ощущение и страх боли от инъекции или препарирования чаще всего является основным пусковым раздражителем для детей со стоматологической тревожностью.

Еще одним важным фактором в формировании стоматологической тревожности у детей является влияние родителей. Их негативное эмоциональное состояние (тревога, беспокойство, страх) перед и во время визита ребенка к врачу провоцирует некооперативное поведение детей [Бойко В.В., 2010].

Поведение, при котором ребенок способен сотрудничать с врачом, называется кооперативным. Некооперативное — поведение, при котором ребенок отказывается выполнять команды врача, идти на контакт, сотрудничать [Леонович О.М., 2012; Dotsenko A., 2014]. Стоматологическая тревожность ребенка имеет сильные и длительные негативные последствия, как для самого пациента, так и для его семьи. Негативное поведение ребенка на приеме затягивает процесс лечения, часто делая его окончание невозможным. У пациента вырабатывается поведение «уклонения», возникает порочный круг — пациент не посещает стоматолога из-за страха, состояние его зубов ухудшается, страх пациента возрастает. К тому же стоматологические заболевания влияют на общее состояние, самочувствие, отдельные функции организма и эмоциональную сферу [Якубова И.И., Крижалко О. В., 2008; Кисельникова Л. П. и соавт., 2012; Vernaire J.H., 2008].

В настоящее время для лечения детей со стоматологической тревожностью применяют общее обезболивание. При лечении ребенка под наркозом можно единовременно вылечить большое количество зубов, провести хирургические манипуляции. Однако многие лекарственные средства, применяемые для общего обезболивания, оказывают выраженное системное действие на организм пациента. Перед вмешательством необходимо пройти обследование, часто после консультации специалистов и сдачи анализов, выявляется, что дети имеют противопоказания для проведения такого вида лечения [Milgrom P., et al., 2010].

Пациентам с острой болью или травмой проведение общего обезболивания в условиях амбулаторного приема невозможно. Не все клиники оснащены оборудованием и имеют специалистов для оказания стоматологической помощи под наркозом. При проведении общего обезболивания, как правило, некооперативное поведение детей сохраняется, что делает качественную стоматологическую помощь для них недоступной. Даже при взрослении ребенка ситуация не меняется [Newton T. et al., 2012].

Поэтому большое внимание врач-стоматолог детский должен уделять менеджменту поведения ребенка и методикам, которые могут уменьшить тревожность пациента на долгое время без использования фармакологической поддержки [Porritt J., 2012].

Фундаментом детской стоматологии является способность врача управлять поведением ребенка во время стоматологического вмешательства. Целью врача, кроме улучшения стоматологического здоровья, должно быть формирование у пациента позитивного отношения к стоматологии [Берлов А.В., 2010].

Для оценки уровня тревожности пациента на стоматологическом приеме предложено большое количество шкал и опросников: шкала тревожности Кораха (1969), шкала явной тревожности для детей (MCDAS), шкала ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина, Children’s Fear Survey Schedule (CFSS) [King K, Humphris G M., 2010; Newton T. et al., 2012]. Однако все они представляют собой списки вопросов и пригодны для использования у взрослых и детей старше 8 лет.

Кроме того, существуют визуально-аналоговые шкалы для оценки тревожности детей младшего возраста: термометр страха, лицевая шкала страха, фото-шкала Венхама, однако публикаций об их применении в практике врачей-стоматологов детских в отечественных литературных источниках не встречается [Newton T. et al., 2012].

Коррекция поведения детей у стоматолога включает убеждение ребенка в необходимости лечения, изменение картины мира пациента, создание атмосферы психологического комфорта, установление доверительных отношений между врачом и пациентом, накопление ребенком положительного опыта лечения [Акаева Э.В. и соавт., 2012].

Предложены различные методики коррекции поведения детей, которые включают приемы речевого воздействия, влияние на ребенка посредством воздействия на родителей, использование вторичного языка, методика «рассказывай, показывай, делай» [Табатадзе В.Г., 2007; Киселева Е. Г. и соавт. 2007, Акаева Э. В. и соавт., 2012].

P.E. Greenbaum (1990) предложил голосовую методику управления поведением ребенка на стоматологическом приеме. Он обнаружил, что дети с некооперативным поведением лучше ведут себя в кресле стоматолога и исполняют его указания, если врач говорит громким голосом. Методика переключения внимания основана на использовании мультфильмов, аудиокниг, музыки в процессе лечения [Filcheck H.A. et al., 2004]. Методика моделирования представляет собой демонстрацию успешного посещения стоматолога пациентом, схожим по возрасту, полу и уровню тревожности ребенку с некооперативным поведением [Forbes M.D. et al., 2012].

Часто некооперативное поведение детей на стоматологическом приеме возникает из-за тревожности, вызванной страхом перед неизвестностью. Информирование пациента и его родителей о состоянии зубов и органов рта, предстоящих манипуляциях и ощущениях от них, обсуждение «стоп-сигналов», дает ребенку чувство контроля над ситуацией и улучшает поведение [Richardson P.H. et al., 2009].

Однако у детей младшего школьного возраста есть некоторые особенности. На 6−8 летний возраст приходится пик поражения временных зубов кариесом и его осложнениями, к тому же в полости рта появляются постоянные зубы, эмаль которых слабо минерализована. Кроме того, мотивация и гигиенические навыки ребенка 6−8 лет не высоки, пораженные временные зубы еще больше ухудшают гигиену полости рта [Леус П. А. 2008, Леус П. А., Леус Л. И. 2006]. У детей данной возрастной группы, как правило, накоплен определенный опыт общения со стоматологами, часто не всегда положительный. К тому же этот возрастной период является кризисным для ребенка [Касвинов С.Г., 2013]. Поэтому дети младшего школьного возраста нуждаются в особом комплексном подходе, а не только в методиках снижения тревожности.

В настоящее время в стоматологических детских поликлиниках работают квалифицированные психологи, в их обязанности входят консультация детей с дентофобией, высоким уровнем стоматологической тревожности, некооперативным поведением на стоматологическом приеме, их родителей, проведение методов психологической коррекции [Armfield J.M., et al., 2013].

Однако для успешного оказания помощи владеть методиками коррекции поведения детей необходимо каждому врачу-стоматологу детскому [Кобиясова И.В., 2011; Veerkamp J.S.J. et al., 2014].

Таким образом, разработка методов менеджмента поведения детей на стоматологическом приеме, помогающих достигать высоких результатов лечебно-профилактических мероприятий, и облегчающих работу практикующему детскому стоматологу, является весьма актуальным направлением современной науки.

Резюмируя обзор литературы, можно сказать, что у детей 6−8 лет чаще всего кариесом поражается эмаль в области фиссур первых постоянных моляров. Герметизация фиссур зубов является составной частью профилактических мероприятий по предупреждению кариеса у детей этого возраста. Но нельзя забывать о комплексном подходе к профилактике данного заболевания, включающем коррекцию питания, развитие гигиенических навыков. Диагностика состояния эмали в области фиссур, выбор безболезненных методик обработки эмали и ее стерилизации перед запечатыванием, выбор оптимального пломбировочного материала, особенно у детей с высокой предрасположенностью к кариесу остаются сложными проблемами для практических врачей-стоматологов.

Применение герметиков является экономически выгодным и оправданным методом профилактики кариеса, существенно снижая необходимость в пломбировании [Брянская М.Н., 2009; Griffin, SO. et al., 2009; Allais G., 2008; Gomiz J. et al., 2013].

Методики управления поведением позволяют проводить стоматологические манипуляции детям с высокой стоматологической тревожностью, не прибегая к фармакологическим средствам [Кобиясова И.В., 2011; Veerkamp J.S.J. et al., 2014].

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в разработке методик оценки и управления поведением детей на стоматологическом приеме, ряд вопросов остается до конца не изученным. Актуален вопрос выбора методики оценки тревожности и страха, способов управления поведения детей 6−8 лет на приеме у стоматолога.